KRITERIA

PEMILIHAN
DAN
PENILAIAN
CALON
KONTRAKOR
1. Kontraktor menulis program K3
Ya _______ Tidak __________
2. Apakah Anda memiliki pernyataan kebijakan
manajemen K3 tertulis?
Ya _______ Tidak __________ Jika ya, harap berikan
salinan.
3. Apakah ada Komite K3 Perusahaan?
Ya ________ Tidak __________ Jika ya, harap
lampirkan Organisasi Komite.
4. Sebutkan tingkat frekuensi dan tingkat keparahan
cedera perusahaan anda menurut kriteria departemen
tenaga kerja pemerintah republik indonesia untuk tiga
tahun terakhir.
TINGKAT TAHUN TAHUN TAHUN
2018 2019 2020
FREQUENCY
RATE
SEVERITY
RATE
5. Harap berikan data untuk item-item berikut selama
periode tahun terakhir:
a) Jumlah fatalitas : _____
b) Jumlah jam kerja yang hilang akibat cedera : ______
c) Jumlah jam kerja karyawan : ____
6. Harap beritahukan jenis pekerjaan yang telah dilakukan
oleh perusahaan anda untuk Perusahaan:
No No. Periode Klien –Nama, Keterangan Ringkas
Kontrak Kontrak Alamat Proyek yang
dan Nomor Kontak Dilaksanakan
7. Apakah jumlah jam kerja yang hilang akibat cedera
dilaporkan dan rangkuman laporan dikirimkan ke
tempat berikut? Seberapa sering?

Ya Tidak Bulanan Kwartalan Tahunan

Manajer Lokasi
Kantor Depnaker Ri
Setempat

Harap lampirkan salinan laporan-laporan terkini.

8. Apakah Anda mengadakan pertemuan K3 lokasi untuk
supervisor lapangan?
Ya ………. Tidak …………
Seberapa sering ? ……………………..
Apakah Anda melaksanakan inspeksi K3 proyek?
Ya ……. Tidak ………..
Jika Ya, siapa yang melaksanakan inspeksi ini (jabatan)?
……………………………….. dan seberapa sering?
10. Apakah Anda memiliki program orientasi K3 untuk
karyawan baru?
Ya …………… Tidak …………………
Jika ya, apakah program tersebut mencakup instruksi
untuk hal -hal berikut?
NO YA TIDAK KET.
a Perlindungan kepala
b Perlindungan kaki
c Perlindungan mata
d Perlindungan tangan
e Perlindungan pendengaran
f Perlindungan pernapasan
g-h Sabuk pengaman dan lifeline
i Perancah
j Pengamanan batas (Perimeter guarding)
k Kebersihan dan kerapian
l Perlindungan dari kebakaran
m Prosedur keadaan darurat
n Bahan-bahan beracun
p Asbes
NO YA TIDAK KET.
q Tanda, barikade, flagging
r Keselamatan kelistrikan
s Keselamatan rigging dan crane
t Asbes
12. Apakah anda memiliki program pemeriksaan
kesehatan kerja untuk semua personel yang berada
dalam pengawasan anda ?
Ya ……………….. Tidak ……………….
jika ya harap berikan salinan laporan pemeriksaan.
13. Apakah Anda menginspeksi perkakas (tool) dan
peralatan sebelum membawanya ke lokasi proyek?
Ya ……………….. Tidak ……………….
Jika ya, harap berikan salinan laporan inspeksi.
14. Apakah Anda memiliki jadwal untuk inspeksi teratur
terhadap Plant, perkakas dan peralatan?
Ya ………………… Tidak ……………….
Jika ya, harap berikan jadwal tersebut.
15. Apakah Anda/karyawan Anda memiliki sertifikat
kompetensi K3 ?
Ya ……………….. Tidak ……………….
Jika ya, harap berikan salinan dokumen
Pernyataan
Kami dengan ini menyatakan bahwa semua informasi
yang kami sebutkan di atas benar adanya. Jika terdapat
informasi apa pun yang ternyata tidak benar berdasarkan
verifikasi atau evaluasi, maka hal ini akan mengakibatkan
pemutusan kontrak.