Emergency orthopAedi

dr. Meiky Fredianto Sp.OT (K)

Berdasar sifatnya, emergency orthopaedics dibedakan menjadi
dua:
• Mengancam jiwa (life threatening)
• Mengancam kelangsungan ekstremitas (limb threatening)
Life Threatening
• Major Arterial Hemorrhage
• Crush Syndrome (Traumatic Rhabdomyolisis)
Injury Vessel
1st rib fracture Subclavian artery/vein
Shoulder dislocation Axillary artery
Humeral supracondylar fracture Brachial artery
Elbow Dislocation Brachial artery
Pelvic fracture Presacral and internal iliac
Femoral supracondylar fracture Femoral artery
Knee dislocation Popliteal artery/vein
Proximal tibial Popliteal artery/vein
Limb Threatening
• Emergency Orthopaedic
Kasus emergency orthopAEdi
Open fracture

Compartment syndrome

Dislokasi dan fraktur dislokasi

Septic arthritis

Acut osteomyelitis

Unstable # pelvis

Fat emboli

Unstable # cervical spine

Traumatic amputasi
Open fraktur
• Fraktur terbuka terjadi ketika kulit di atasnya robek sehingga
memungkinkan adanya hubungan antara fraktur dengan
lingkungan luar
Klasifikasi
(Gustillo/Anderson)
• Grade I
• Patah tulang terbuka dengan luka < 1 cm, relatif bersih, kerusakan
jaringan minimal, bentuk patahan simple/transversal/oblik
• Grade II
• Patah tulang terbuka dengan luka > 1 cm , kerusakan jaringan lunak tidak
luas, bentuk patahan simple
• Grade III
• Patahan tulang terbuka dengan luka > 10 cm, kerusakan jaringan lunak yang luas,
kotor dan disertai kerusakan pembuluh darah dan saraf
• III A : patahan tulang terbuka dengan kerukan jaringan lunak yang luas, tapi masih
bisa menutup patahan tulang waktu dilakukan perbaikan.
• III B : patahan tulang terbuka dengan kerusakan jaringan lunak hebat dan atau hilang
(soft tissue loss) sehingga tulang tampak (bone expose).
• III C : patahan tulang terbuka dengan kerusakan pembuluh darah dan saraf yang
hebat.
PenAnganan Open Fraktur di
IGD
ABCDE

Antibiotics, Tetanus prophylaxis (48-72 hours)

Debridement & Irigasi dalam golden period (6-8 jam)

Imobilisasi, luka ditutup kain bersih, fragmen jangan dimasukkan

Stabilisasi Fraktur

Tutup Luka
KOMPLIKASI Open Fraktur

• Infeksi – 2% in Type I , >10% in Type III

• Osteomyelitis – staph aureus, pseudomonas sp.
• Gas gangren
• Tetanus
• Non-union/malunion
Compartment syndrome
• Peningkatan tekanan jaringan dalam kompartemen otot
tertutup melebihi tekanan perfusi dan menyebabkan otot dan
saraf iskemia. Ini biasanya terjadi setelah peristiwa traumatis,
paling sering patah tulang
• Pilihan penanganan untuk sindrom kompartemen akut adalah
dekompresi dini
Etiology
• Crush injury
• Circumferential burns
• Snake bites
• Fractures – 75%
• Tourniquets, constrictive dressings/plasters
5P Compartment Syndrome
• Pain (out of proportion to injury)
• Pallor
• Pulselessness
• Paresthesias
• Paralysis
 120 mm Hg
Difference between
diastolic pressure and
compartment
pressure (delta
Pulse Pressure
pressure)< 30mmHg
is indication for
immediate
decompression
60 mm Hg

Ischemia

30 mm Hg
Elevated Pressure
10 mm Hg
Normal
0 mm Hg
 Gambaran klinis
• Nyeri yang melebihi kapasitas cedera
• Pemeriksaan fisik: bukti ketegangan kompartemen, menurunnya
perfusi (pengisian kembali kapiler, nyeri) dan kehilangan fungsi
jaringan (mati rasa dan lemah; nervus dan otot terlibat pada
kompartemen yang terinfeksi)
• Diagnosa pasti dengan mengukur tekanan kompartemen (Paula R.
2007)
• Iskemia dan nekrosis dapat muncul bahkan jika masih terdapat
pulsasi
• Kematian otot dan saraf secara ekstensif > 4 jam
• Nervus sensorik yang lebih dulu terkena, diikuti oleh motorik
• Saraf dapat beregenerasi tetapi otot yang mengalami infark digantikan oleh
jaringan fibrosa (Volkmann’s ischaemic contracture)
• Gejala dapat muncul dalam beberapa jam sampai beberapa hari
setelah cedera
Penatalaksanaan compartment
syndrome
NON OPERATIF
• Singkirkan penyebab kompresi
• O2
• Pertahankan ekstremitas setinggi jantung
• Mengoreksi hipoperfusi dengan cairan kristaloid dan produk darah
• Diuretik dan pemakainan manitol dapat mengurangi tekanan intra-
kompartemen
• Konsultasi orthopedi atau bedah emergency
OPERATIF
• Fasciotomi
• Indikasi: sindroma kompartemen akut dengan tekanan kompartemen >
30 mmHg
• Tujuan dilakukan tindakan ini adalah menurunkan tekanan untuk
memperbaiki perfusi otot
• Pendekatan dua-insisi fasciotomi pada tungkai bawah
ACS- Complications

• Volkman ischaemic contractures

• Permanent nerve damage
• Limb ischaemia and amputation
• Rhabdomyolysis and renal failure
dislokasi
• Dislokasi adalah keadaan terpisahnya dua permukaan sendi
secara keseluruhan
• Apabila permukaan sendi hanya terpisah sebagian, maka
kondisi tersebut disebut sebagai subluksasi
• Selain itu terdapat pula kondisi terpisahnya permukaan sendi
yang hanya terjadi apabila sendi tersebut mendapat tekanan.
Kondisi ini disebut sebagai occult joint instability
• Stabilitas sendi merupakan hasil kerja sama tiga aspek :
1.Bentuk dan jenis sendi
2.Integritas kapsula fibrosa dan ligamen
3.Perlindungan dari otot yang menggerakkan sendi tersebut
Dislocation- Shoulder

• Dislokasi sendi besar yang paling umum

• Anterior (95%) - Biasanya disebabkan oleh jatuh menumpu tangan
• Posterior (2-4%) - Sengatan listrik / kejang
• Mungkin terkait dengan:
• Fraktur Dislokasi
• Robekan otot rotator cuff
 Dislocation- Knee

• Cedera pada arteri dan vena poplitea sering terjadi

• Cedera saraf peroneal pada 20-40%
• Terkait dengan cedera pada ligamen
• Anterior (31%)
• Posterior (25%)
• Lateral (13%)
• Medial (3%)
Penatalaksanaan dislokasi
• Reduksi sesegera mungkin  cegah arthritis
• Dalam stadium anestesi umum dan pelemas otot bila diperlukan
• Sendi diistirahatkan  edema jaringan berkurang dan
memberikan kesempatan untuk penyembuhan
• ROM exercise  dengan functional brace (fisioterapi)
• Instability sendi  surgery
• Farmakologis  obat anti inflamasi non steroid (OAINS)
• Penggunaan kortikosteroid sistemik dan intraartikuler tidak
diindikasikan
Komplikasi dislokasi

Akut Kronis

• Nyeri • Kekakuan sendi persisten

• Neurogenik syok • Instabilitas sendi persisten
• NVD • Dislokasi berulang
• Cedera jaringan • Artritis pasca trauma
• Redislokasi • Osteoporosis pasca trauma
• Distrofi simpatik reflek
• Myositis ossificans pasca
trauma
• AVN
 Septic Joint/Septic Arthritis

• Peradangan pada membran sinovial dengan efusi purulen ke

dalam kapsul sendi
• Diikuti oleh erosi tulang rawan sendi oleh bakteri dan enzim
seluler
• Biasanya monoartikular
• Biasanya penyebabnya adalah bakteri
• Staph aureus
• Streptococcus
• Neisseria gonorrhoeae
Septic Joint- Etiology

• Invasi langsung melalui luka tembus,

injeksi intra-artikular, artroskopi
• Penyebaran langsung dari abses tulang
yang berdekatan
• Penyebaran secara hematogen
Septic Joint- Location

• Knee- 40-50%
• Hip- 20-25%*
• Pinggul paling sering terjadi pada bayi dan anak kecil
• Wrist- 10%
• Shoulder, ankle, elbow- 10-15%
Septic Joint- Risk Factors

• Prosthetic joint
• Joint surgery
• Rheumatoid arthritis
• Elderly
• Diabetes Mellitus
• IV drug use
• Immunosupression
• AIDS
Septic Joint- Signs and Symptoms

• Rapid onset
• Joint pain
• Joint swelling
• Joint warmth
• Joint erythema
• Decreased range of motion
• Pain with active and passive ROM
• Fever, raised WCC/CRP, positive
blood cultures
Septic Joint- Treatment

• Diagnosis by aspiration
• Gram stain, microscopy, culture
• Leucocytes >50 000/ml highly
suggestive of sepsis
• Joint washout in theatre
• IV Abx 4-7 days then orally for another 3 weeks
• Analgesia
• Splintage
Penanganan awal

Immobilisas
Drainase Antibiotik
i
Septic Joint- Complications

• Kerusakan sendi yang cepat akibat pengobatan yang tertunda (> 24

jam)
• Retardasi pertumbuhan, kelainan bentuk sendi (anak-anak)
• Penyakit sendi degeneratif
• Osteomyelitis
• Joint fibrosis and ankylosing
• Sepsis
• Death
OsteomYelitis akut
• Osteomyelitis adalah proses inflamasi akut atau kronik pada
tulang dan struktur sekundernya karena infeksi oleh bakteri
piogenik
• Infeksi yang tidak segera ditangani dan tekanan
intrakompartemen tidak diturunkan maka dapat terjadi
nekrosis struktur tulang
Pemeriksaan penunjang
osteomielitis
Pemeriksaan laboratorium

Rontgen

Bone scan atau scintigrafi

MRI

Pemeriksaan histologis
penatalaksanaan
• Mengistirahatkan bagian yang terinfeksi

• Pemberian antibiotik spektrum luas

• Mengurangi nyeri

• Mengidentifikasi organisme yang menginfeksi

• Mengeluarkan pus secepat dan sebersih mungkin serta mengurangi tekanan intraosseus

• Stabilisasi tulang apabila terjadi fraktur

• Mengeradikasi jaringan avaskular dan nekrotik serta mengembalikan kontinuitas apabila terjadi gap
pada tulang

• Mempertahankan jaringan lunak dan kulit

Fat emboli syndrome
• Fat embolism syndrome (FES) adalah suatu keadaan klinis
diamana emboli lemak atau fat macrobules dalam sirkulasi
menyebabkan disfungsi multisistem
• Fat embolism sebenarnya terjadi pada semua pasien dengan
fraktur tulang panjang setelah dilakukan nailing
• Biasanya bersifat asimptomatik, namun pada beberapa pasien
akan menunjukkan gejala disfungsi multi organ, utamanya
triad paru-paru, otak, dan kulit
DIAGNOSIS FES
Kriteria mayor (1)
• Petekhie rash (axiler atau subkonjungtiva)
• CNS depression
• Hipoksemia (PaO2 < 60 mmHg)
• Edema pulmo

Kriteria minor (4)

• Takikardi > 110 bpm
• Demam > 38,5ºC
• Emboli tampak pada retina (funduskopi)
• Lemak terdeteksi pada urin atau sputum
• ↓ Hmt dan ↓ jumlah platelet yang mendadak, sebab tidak diketahui
• ↑ LED atau viskositas plasma
• Gumpalan lemak tampak pada sputum
Penatalaksanaan fes

Spontaneus ventilation

CPAP dan ventilasi noninvasif

Mechanical ventilation (PEEP)

Resusitasi cairan
Unstable cervical spine
• Ambulasi, seperti 4 orang mengangkat balok (Log Roll)
• 1 orang memegang kepala dengan ekstensi dan traksi
leher
• 1 orang mengangkat punggung
• 1 orang mengangkat pinggang dan paha
• 1 orang mengangkat tungkai bawah
• Di atas bed dengan alas datar dan keras
• Pasien diposisikan telentang
• Pasang collar brace
• Letakkan kantong pasir bila perlu, untuk memfiksasi posisi
pasien di bed
• Ekstensi leher
• Infus RL, beri analgetik, dan puasakan pasien
• Lakukan prosedur diagnostik, misal rontgen
• Crutchfild, Glisson Traction 3-5 kg
Cauda Equina Syndrome
• Kompresi pada akar saraf lumbosakral di bawah konus medullaris,
• Sekunder akibat herniasi discus sentral yang besar / massa / infeksi / trauma
Clinical Features

• MOTORIK (LMN)

• Kelemahan / paraparesis pada distribusi akar yang multipel

• Berkurangnya refleks tendon dalam (lutut dan ankle)
• Gangguan spincter (retensi urin dan inkontinensia fekal
akibat hilangnya tonus sfingter anal)
• SENSORIK
• Saddle anesthesia (paling sering terjadi)
• Pain in back radiating to legs
• Crossed straight leg test
• Sensory loss pada kedua sisi
• Melibatkan banyak dermatom
Management
• Pembedahan emergency
• Membutuhkan investigasi dan dekompresi segera (<48 jam) untuk
mempertahankan fungsi
TERIMA KASIH