Ns. Didik Susetiyanto A M.

Kep
Akper Dharma Husada Kediri
Riwayat kesehatan yang dikaji meliputi data saat ini
dan masalah yang lalu.
Perawat mengkaji klien atau keluarga dan berfokus
kepada manifestasi klinik dari keluhan utama,
kejadian yang membuat kondisi sekarang ini, riwayat
perawatan dahulu, riwayat keluarga dan riwayat
psikososial.
 Riwayat kesehatan dimulai dari biografi klien,
dimana aspek biografi yang sangat erat hubungannya
dengan gangguan oksigenasi mencakup usia, jenis
kelamin, pekerjaan (terutama yang berhubungan
dengan kondisi tempat kerja) dan tempat tinggal.
 Keadaan tempat tinggal mencakup kondisi tempat
tinggal serta apakah klien tinggal sendiri atau dengan
orang lain yang nantinya berguna bagi perencanaan
pulang (“Discharge Planning”).
 Keluhan utama akan menentukan prioritas
intervensi dan mengkaji pengetahuan klien
tentang kondisinya saat ini.
 Keluhan utama yang biasa muncul pada klien
gangguan kebutuhan oksigen dan karbondioksida
antara lain : batuk, peningkatan produksi sputum,
dyspnea, hemoptysis, wheezing, Stridor dan chest
pain.
1) Batuk

 Batuk merupakan gejala utama pada klien dengan

penyakit sistem pernafasan. Tanyakan berapa lama
klien batuk (misal 1 minggu, 3 bulan).
 Tanyakan juga bagaimana hal tersebut timbul
dengan waktu yang spesifik (misal : pada malam
hari, ketika bangun tidur) atau hubungannya dengan
aktifitas fisik.
 Tentukan batuk tersebut apakah produktif atau non
produktif, kongesti, kering.
 2) Peningkatan Produksi Sputum.

 Sputum merupakan suatu substansi yang keluar bersama dengan

batuk atau bersihan tenggorok. Trakeobronkial tree secara normal
memproduksi sekitar 3 ons mucus sehari sebagai bagian dari
mekanisme pembersihan normal (“Normal Cleansing
Mechanism”).
 Tetapi produksi sputum akibat batuk adalah tidak normal.
Tanyakan dan catat warna, konsistensi, bau dan jumlah dari
sputum karena hal-hal tersebut dapat menunjukkan keadaan dari
proses patologik.
 Jika infeksi timbul sputum dapat berwarna kuning atau hijau,
sputum mungkin jernih, putih atau kelabu.
 Pada keadaan edema paru sputum akan berwarna merah muda,
mengandung darah dan dengan jumlah yang banyak
3) Dyspnea

 Dyspnea merupakan suatu persepsi kesulitan untuk

bernafas/nafas pendek dan merupakan perasaan
subjektif klien.
 Perawat mengkaji tentang kemampuan klien untuk
melakukan aktifitas. Contoh ketika klien berjalan
apakah dia mengalami dyspnea ?.
 kaji juga kemungkinan timbulnya paroxysmal
nocturnal dyspnea dan orthopnea, yang berhubungan
dengan penyakit paru kronik dan gagal jantung kiri.
 4) Hemoptysis

 Hemoptysis adalah darah yang keluar dari mulut dengan

dibatukkan.
 Perawat mengkaji apakah darah tersebut berasal dari
paru-paru, perdarahan hidung atau perut.
 Darah yang berasal dari paru biasanya berwarna merah
terang karena darah dalam paru distimulasi segera oleh
refleks batuk.
 Penyakit yang menyebabkan hemoptysis antara lain :
Bronchitis Kronik, Bronchiectasis, TB Paru, Cystic
fibrosis, Upper airway necrotizing granuloma, emboli
paru, pneumonia, kanker paru dan abses paru.
5) Chest Pain
 Chest pain (nyeri dada) dapat berhubungan dengan
masalah jantung dan paru.
 Gambaran yang lengkap dari nyeri dada dapat
menolong perawat untuk membedakan nyeri pada
pleura, muskuloskeletal, cardiac dan gastrointestinal.
Paru-paru tidak mempunyai saraf yang sensitif terhadap
nyeri, tetapi iga, otot, pleura parietal dan trakeobronkial
tree mempunyai hal tersebut. Dikarenakan perasaan
nyeri murni adalah subjektif, perawat harus
menganalisis nyeri yang berhubungan dengan masalah
yang menimbulkan nyeri timbul.
 Secara umum perawat menanyakan tentang :
1.Riwayat merokok : merokok sigaret merupakan
penyebab penting kanker paru-paru, emfisema dan
bronchitis kronik. Semua keadaan itu sangat jarang
menimpa non perokok.
a) Usia mulainya merokok secara rutin.
b) Rata-rata jumlah rokok yang dihisap perhari
c) Usia melepas kebiasaan merokok.
2) Pengobatan saat ini dan masa lalu
3) Alergi
4) Tempat tinggal
Tujuan menanyakan riwayat keluarga dan sosial pasien penyakit paru-
paru sekurang-kurangnya ada tiga, yaitu :

1) Penyakit infeksi tertentu : khususnya tuberkulosa, ditularkan melalui

satu orang ke orang lainnya; jadi dengan menanyakan riwayat kontak
dengan orang terinfeksi dapat diketahui sumber penularannya.

2) Kelainan alergis, seperti asthma bronchial, menunjukkan suatu

predisposisi keturunan tertentu; selain itu serangan asthma mungkin
dicetuskan oleh konflik keluarga atau kenalan dekat.

3) Pasien bronchitis kronik mungkin bermukim di daerah yang polusi

udaranya tinggi. Tapi polusi udara tidak menimbulkan bronchitis
kronik, hanya memperburuk penyakit tersebut.
a. Inspeksi
1) Pemeriksaan dada dimulai dari thorax posterior, klien
pada posisi duduk.
2) Dada diobservasi dengan membandingkan satu sisi
dengan yang lainnya.
3) Tindakan dilakukan dari atas (apex) sampai ke bawah.
4) Inspeksi thorax posterior terhadap warna kulit dan
kondisinya, skar, lesi, massa, gangguan tulang
belakang seperti : kyphosis, scoliosis dan lordosis.
5) Catat jumlah, irama, kedalaman pernafasan, dan
kesimetrisan pergerakan dada.
6) Observasi type pernafasan, seperti : pernafasan
hidung atau pernafasan diafragma, dan penggunaan
otot bantu pernafasan.
7) Saat mengobservasi respirasi, catat durasi dari fase
inspirasi (I) dan fase ekspirasi (E). ratio pada fase ini
normalnya 1 : 2.
Fase ekspirasi yang memanjang menunjukkan adanya
obstruksi pada jalan nafas dan sering ditemukan
pada klien COPD/PPOK
 Kaji konfigurasi dada dan bandingkan diameter
anteroposterior (AP) dengan diameter
lateral/tranversal (T). ratio ini normalnya berkisar
1 : 2 sampai 5 : 7, tergantung dari cairan tubuh
klien.
9) Kelainan pada bentuk dada :
a) Barrel Chest
Timbul akibat terjadinya overinflation paru.
Terjadi peningkatan diameter AP : T (1:1), sering
terjadi pada klien emfisema.
b) Funnel Chest (Pectus Excavatum)
Timbul jika terjadi depresi dari bagian bawah
dari sternum. Hal ini akan menekan jantung dan
pembuluh darah besar, yang mengakibatkan
murmur. Kondisi ini dapat timbul pada ricketsia,
marfan’s syndrome atau akibat kecelakaan kerja.
c) Pigeon Chest (Pectus Carinatum)
Timbul sebagai akibat dari ketidaktepatan
sternum, dimana terjadi peningkatan diameter
AP. Timbul pada klien dengan kyphoscoliosis
berat.
d) Kyphoscoliosis
Terlihat dengan adanya elevasi scapula.
Deformitas ini akan mengganggu pergerakan
paru-paru, dapat timbul pada klien dengan
osteoporosis dan kelainan muskuloskeletal lain
yang mempengaruhi thorax.
Kiposis :
meningkatnya kelengkungan normal kolumna vertebrae torakalis
menyebabkan klien tampak bongkok.

Skoliosis :
melengkungnya vertebrae torakalis ke lateral, disertai rotasi
vertebral
10) Observasi kesimetrisan pergerakan dada.
Gangguan pergerakan atau tidak adekuatnya
ekspansi dada mengindikasikan penyakit pada
paru atau pleura.

11) Observasi retraksi abnormal ruang interkostal

selama inspirasi, yang dapat mengindikasikan
obstruksi jalan nafas.
 Dilakukan untuk mengkaji kesimetrisan pergerakan
dada dan mengobservasi abnormalitas,
mengidentifikasi keadaan kulit dan mengetahui
vocal/tactile premitus (vibrasi).
 Palpasi thoraks untuk mengetahui abnormalitas yang
terkaji saat inspeksi seperti : massa, lesi, bengkak.
 Kaji juga kelembutan kulit, terutama jika klien
mengeluh nyeri.
 Vocal premitus : getaran dinding dada yang dihasilkan
ketika berbicara.
 Perawat melakukan perkusi untuk mengkaji resonansi pulmoner,
organ yang ada disekitarnya dan pengembangan (ekskursi)
diafragma.
 Jenis suara perkusi :
Suara perkusi normal :
- Resonan (Sonor)
- Dullness
- Tympany :
* bergaung, nada rendah  dihasilkan pada jaringan
paru normal.
* dihasilkan di atas bagian jantung atau paru.
* musikal, dihasilkan di atas perut yang berisi udara.
Suara Perkusi Abnormal :
 Hiperresonan
 Flatness : bergaung lebih rendah dibandingkan
dengan resonan dan timbul pada bagian paru yang
abnormal berisi udara.
 sangat dullness dan oleh karena itu nadanya lebih
tinggi. Dapat didengar pada perkusi daerah paha,
dimana areanya seluruhnya berisi jaringan.
 Merupakan pengkajian yang sangat bermakna,
mencakup mendengarkan suara nafas normal,
suara tambahan (abnormal), dan suara.
 Suara nafas normal dihasilkan dari getaran udara
ketika melalui jalan nafas dari laring ke alveoli,
dengan sifat bersih
a) Bronchial :
sering juga disebut dengan “Tubular sound” karena
suara ini dihasilkan oleh udara yang melalui suatu
tube (pipa), suaranya terdengar keras, nyaring,
dengan hembusan yang lembut. Fase ekspirasinya
lebih panjang daripada inspirasi, dan tidak ada henti
diantara kedua fase tersebut.
Normal terdengar di atas trachea atau daerah
suprasternal notch.
b) Bronchovesikular :
merupakan gabungan dari suara nafas bronchial dan
vesikular. Suaranya terdengar nyaring dan dengan
intensitas yang sedang. Inspirasi sama panjang
dengan ekspirasi.
Suara ini terdengar di daerah thoraks dimana bronchi
tertutup oleh dinding dada.
c) Vesikular :
terdengar lembut, halus, seperti angin sepoi-sepoi.
Inspirasi lebih panjang dari ekspirasi, ekspirasi
terdengar seperti tiupan.
a) Wheezing : terdengar selama inspirasi dan ekspirasi,
dengan karakter suara nyaring, musikal, suara terus
menerus yang berhubungan dengan aliran udara melalui
jalan nafas yang menyempit.
b) Ronchi : terdengar selama fase inspirasi dan ekspirasi,
karakter suara terdengar perlahan, nyaring, suara
mengorok terus-menerus. Berhubungan dengan sekresi
kental dan peningkatan produksi sputum
c) Pleural friction rub : terdengar saat inspirasi dan
ekspirasi. Karakter suara : kasar, berciut, suara seperti
gesekan akibat dari inflamasi pada daerah pleura. Sering
kali klien juga mengalami nyeri saat bernafas dalam.
d) Crackles
Fine crackles : setiap fase lebih sering terdengar saat
inspirasi. Karakter suara meletup, terpatah-patah akibat
udara melewati daerah yang lembab di alveoli atau
bronchiolus. Suara seperti rambut yang digesekkan.
Coarse crackles : lebih menonjol saat ekspirasi. Karakter
suara lemah, kasar, suara gesekan terpotong akibat
terdapatnya cairan atau sekresi pada jalan nafas yang
besar. Mungkin akan berubah ketika klien batuk.
 SUARA NAFAS
 SUARA NAFAS 2
1. Bersihan Jalan nafas tidak efektif (Kerusakan pada fisiologi Ventilasi)
Adalah suatu kondisi dimana individu tidak mampu untuk batuk secara
efektif.
2. Kerusakan pertukaran gas (Kerusakan pada fisiologi Difusi)
Kondisi dimana terjadinya penurunan intake gas antara alveoli dan
sistem vaskuler
3. Pola nafas tidak efektif (Kerusakan pada fisiologi Transportasi)
Adalah Suatu kondisi tidak adekuatnya ventilasi berhubungan dengan
perubahan pola nafas. Hiperpnea atau hiperventilasi akan menyebabkan
penurunan PCO2
 
 Askep oksigenasi