Tinjauan Pustaka

Pneumonia
• Peradangan pada parenkim paru-paru karena infeksi
kuman pathogen.
• Community-acquired maupun hospital-acquired 
dapat menyebabkan gagal nafas dan mempengaruhi
banyak organ  menurunkan kualitas hidup.
• Mortalitas pneumonia berat: 20-50%
• Faktor risiko:
bayi dan lansia, imunitas rendah (DM, penyakit ginjal,
kanker), penyakit paru-paru seperti asma & PPOK,
penyakit jantung, merokok, penyakit yang menyebabkan
kesusahan menelan (stroke, demensia).
Tanda dan Gejala
• Demam dan menggigil
• Lemas
• Batuk berdahak, terkadang berdarah
• Sesak nafas/ nafas cepat
• Nyeri pleuritic
• Tanda dan gejala tidak spesifik: myalgia, pusing, malaise, anoreksia

Gejala tidak selalu terjadi semua di waktu yang bersamaan.

Klasifikasi

Klinis dan Epidemiologis Predileksi Infeksi

• Community-Acquired Pneumonia • Focal non-segmenta/ pneumonia
(CAP) lobaris
• Semua pneumonia yang didapat di luar • Keterlibatan satu lobus saja
rumah sakit
• Hospital-Acquired Pneumonia (HAP) • Bronkopneumoni
• Pneumonia yang didapat 48 jam • Pneumonia interstisial
setelah dirawat di rumah sakit
• Ventilator-Acquired Pneumonia (VAP)
• Pneumonia yang didapat 48 jam
setelah intubasi endotrakeal
Etiologi
• Infeksi bakteri (tersering): Pneumococci, Haemophilus influenzae,
Mycoplasma pneumoniae.
HAP  infeksi bakteri yang lebih susah diobati.
• Virus: influenza, respiratory syncytial virus, parainfluenza virus
• Fungal: Histoplasma, Blastomyces, Coccidiodes
Banyak ditemukan pada pasien imunokompromise

Penyebaran
- inhalasi droplets, air atau saliva terinfeksi
- tersedak dari mikroba di saluran pencernaan (pneumonia aspirasi)
- infeksi sistemik, inhalasi substansi beracun, reaksi alergi (jarang)
Kelompok Risiko Komplikasi
• Usia <2 tahun atau >65 tahun
• Komorbid penyakit jantung atau ginjal
• Imunodefisiensi
• Butuh bantuan nafas
• Hospital Acquired Pneumonia
• Pernah mendapat pengobatan dengan antibiotik sebelum menderita
pneumonia
Diagnosis
• Munculnya gejala tipikal
• Pemeriksaan fisik tanda-tanda vital & paru-paru:
• Takikardi, takipneu, demam, pada kasus berat SpO2 menurun
• Suara napas bronkial/bronkovesikuler, rhonki (+), egofoni dan fremitus vocalis (+), perkusi
redup
• Chest X-Ray: gambaran infiltrate (+) pada lobus/interstisial, adanya konsolidasi,
air bronchogram
• CT Scan (jika dibutuhkan)
• Pemeriksaan darah
• Leukositosis, CRP
• Kultur sputum  baik diambil sebelum memulai tx antibiotik
Penatalaksanaan CAP – Hospital Setting
Penatalaksanaan CAP – Community Setting
Faktor Modifikasi

• Resiko tinggi resisten obat S. pneumoniae

• Usia >65 th; alkoholik; penggunaan antibiotik 3 bulan terakhir; komorbid
multipel; imunodefisiensi
• Resiko tinggi infeksi Gram negative
• Penggunaan antibiotik dalam 3 bulan terakhir; adanya penyakit
kardiopulmoner (PPOK, gagal jantung); komorbid multipel
• Resiko tinggi infeksi Pseudomonas aeruginosa
• Penggunaan antibiotik spektrum luas >7 hari dalam 1 bulan terakhir;
penggunaan kortikosteroid; malnutrisi; bronkiektasis
Penatalaksanaan

1. Tindakan umum  tangani demam, nyeri, dehidrasi, syok,

electrolyte imbalance
2. Koreksi kelainan tubuh yang ada  tangani komorbid: DM, gagal
ginjal, penyakit kardiovaskuler, dll
3. Pemilihan antibiotik
Rekomendasi Antibiotik CAP
Rekomendasi Antibiotik CAP
Rekomendasi Antibiotik HAP/VAP

Tanpa resiko organisme MDR/ risiko resisten <10%: terapi empiris

• Piperacillin-tazobactam
• Cefepime
• Levofloxacin
• Imipenem
• Meropenem
Dengan resiko organisme MDR/ risiko resisten >10-20%
• Vancomycin
• Linezolid
Komplikasi

• Batuk darah
• Efusi pleura
• Empiema
• Abses paru
• Gagal nafas
• Sepsis
• Middle Lobe Syndrome
Middle Lobe Syndrome
• Infeksi rekuren atau kronik pada lobus
medial paru kanan atau dapat juga
mencakup lingula.
• Gejala:
Batuk kronik, produksi sputum purulent,
BB menurun, demam, letargi, hemoptoe,
nyeri dada, keringat malam
• Etiologi:
• Obstruktif
• Non Obstruktif
• Penyebab infeksi tersering: S. pneumonia, H.
influenzae, M. tuberculosis, Histoplasma
Blastomyces, Aspergilus
Middle Lobe Syndrome
Ciri lobus medial dan lingula:
• Diameter sempit
• Memiliki bronkus dependent pada sudut
sempit  sekresi mucus lebih sulit 
predisposisi infeksi
• Parenkim minimal  jika mengalami
atelectasis akan lebih susah reinflasi
Diagnosis
X-Ray atau CT Scan
• Gambaran infeksi pada lobus medialis paru kanan atau lingula pada
lobus kiri paru
Tatalaksana

Non-Surgical
• Tangani penyebab dasar
• Bronkodilator dan kortikosteroid
(terutama jika underlying disease
adalah asma)
• Agen mukolitik
• Antimikroba
• Pemasangan balloon/stent
• Chest physical therapy & postural
drainage
Surgical
• Reseksi lobus medial yang
terdampak.
• Terutama untuk MLS Obstruktif
yang tidak berespon pada terapi
lainnya.
• Indikasi: telah terbentuk fibrosis,
skar, formasi abses.
Tatalaksana
Antibiotik
• 60-80% berespon terhadap pemberian antibiotic, 20-
40% mengalami rekurensi.
• Pemberian antibiotik bergantung pada hasil kultur
atau pemeriksaan sensitivitas.
• Penggunaan antibiotic yang tepat dan agresif dari awal
 meningkatkan penyembuhan, menurunkan
kemungkinan eksaserbasi.
• P. aeruginosa  dihubungkan dengan kualitas hidup
yang lebih buruk, eksaserbasi lebih sering, penurunan
fungsi paru lebih besar
Acute Respiratory Distress Syndrome
(ARDS)
• Gejala klinis sistem pernapasan yang menyebabkan tingginya
morbiditas dan mortalitas
• Peradangan paru-paru akut yang mengancam jiwa  meningkatkan
permeabilitas vaskuler di paru-paru  hipoksia dan rigiditas paru 
butuhnya alat bantu ventilasi mekanik
Patofisiologi
3 tahapan
• Tahap akut (tahap eksudatif)
• Hipoksemia dan menurunnya kompliens paru
• Eksudat inflamasi  menghambat surfaktan  paru kolaps dan konsolidasi saluran napas
distal  penurunan luas permukaan untuk pertukaran gas
• Tampak gambaran infiltrate di paru-paru
• Tahap proliferative (sub akut)
• Terjadi 10-14 hari
• Kompliens paru menurun  hipoksemia menjadi lebih parah karena terbentuk thrombus
mikrovaskuler
• Tahap fibrotic (kronik)
• Terjadi fibrosis dan remodelling paru  ireversibel
• Dikompensasi dengan vasokonstriksi pulmoner dan inflamasi berkelanjutan  hipoksemia
perburukan
Tatalaksana
• Manajemen hipoksemia
• Oksigen diberikan melalui ventilasi mekanik karena ada area paru yang rigid
dan susah ekspansi dan membantu menjaga paru tidak kolaps
• Manajemen posisi untuk pasien  membantu mucous clearance
• Mengurangi konsumsi oksigen berlebih dengan antipiretik, sedative, analgesic
dan mengefisienkan delivery oksigen
• Manajemen inflamasi
• Mengatasi infeksi penyebab dengan antibiotik
• Manejemen cairan
• Menjaga tekanan vena sentral untuk mencegah/mengurangi edema pulmonal
• Terapi suportif
• Sedasi, analgesic, nutrisi, pencegahan terjadinya VAP, DVT, dan penyakit GIT
Komplikasi Jantung Kanan dan ARDS
• Risiko tinggi terjadinya acute cor pulmonary disease  gagal jantung
kanan akibat disfungsi vaskuler paru-paru
• Penggunaan ventilator mekanik (yang mana adalah kunci menangani
ARDS)  mengurangi preload ventrikel kanan  meningkatkan
afterload ventrikel kanan  gangguan fungsi jantung kanan
• Hipoksia karena kerusakan paru ec Pneumonia  agregasi mediator
inflamasi  vasokonstriksi pulmoner  afterload ventrikel kanan 
gangguan fungsi jantung kanan
• Pada pasien dengan penyakit jantung koroner  perburukan lebih
cepat
Manajemen Komplikasi
• Pemantauan EKG serial  memantau fungsi ventrikel kanan
• Echocardiography
• Monitor hemodinamik
• Manajemen posisi  prone position
Rehabilitasi Pernapasan
Rehabilitasi Pernapasan
• Intervensi komprehensif mencakup latihan fisik, edukasi, manajemen
diri dan kebiasaan pasien untuk meningkatkan kondisi fisik dan psikis
pasien dengan penyakit paru karonis.
• Tujuan:
Meningkatkan ventilasi
Meningkatkan efektivitas batuk
Meningkatkan kebersihan saluran nafas
Meningkatkan kekuatan, endurasi dan koordinasi dari otot-otot pernafasan
Menjaga mobilitas dada dan tulang-tulang torakal
Mengoreksi pernafasan yang tidak efisien atau abnormal

Meningkatkan kemampuan ADL, bekerja dan berekreasi

 Skala Borg
• Skala Borg merupakan alat untuk mengukur
tingkat sesak nafas selama
berkegiatan/bekerja.
• Pemantauan sesak nafas akan membantu
penyesuaian aktivitas dengan
mempercepat/ memperlambat gerakan.
Pernafasan Diafragma
• Memposisikan pasien
• Meletakkan tangan di rectus abdominal di bawah
costa  minta pasien menghirup nafas pelan dan
dalam melalui hidung dengan relaks  eskpirasi
melalui mulut
• Rasakan gerakan abdomen
• Ulangi 3-4 kali kemudian istirahat
• Hindari hiperventilasi
Pursed-Lip Breathing (PLB)
• Membuat obstruksi aliran nafas di mulut  meningkatkan exhalasi udara dan
meningkatkan tekanan udara
• Baik untuk menurunkan tekanan transmural dan menjaga patensi jalan nafas yang
kolaps saat ekspirasi
• Menurunkan laju respirasi dan konsumsi oksigen, meningkatkan volume tidal dan
meningkatkan toleransi beraktivitas
Pursed-Lip Breathing (PLB)
Mencegah dan Mengatasi Sesak
• Stop aktivitas
• Pasien relaks dg posisi menunduk ke depan
 diafragma posisi istirahat  menstimulasi
pernapasan diafragma
• Melakukan PLB saat ekspirasi
• Melakukan pernafasan diafragma
• Lanjutkan bernafas dengan pelan
Latihan Mobilisasi Dada
• Mengombinasikan gerakan aktif trunkus/ekstremitas (Stretching) dengan
pernafasan dalam
• Melatih postur

Mobilisasi dada atas & peregangan Mobilisasi dada atas dan bahu
Mobilisasi dada bagian tepi
pektoralis
Batuk Efektif
• Pasien relaks dalam posisi nyaman, bisa dengan duduk ke arah depan & leher fleksi
• Lakukan pernafasan diafragma, inspirasi dalam
• Contohkan cara batuk cepat & dalam sebanyak 2 kali
• Contohkan otot yang bekerja (kontraksi abdomen)
- Letakkan tangan di abdomen
- lakukan 3 eskspirasi untuk merasakan kontraksi abdomen
- buat suara “k” untuk merasakan kontraksi abdomen
• Instruksikan pasien untuk melakukan batuk efektif
• Tidak untuk pasien riwayat CVA dan aneurisma
Batuk Efektif
• Dapat dibantu dengan membantu
menekan secara manual, memberi
nebulisasi untuk mengencerkan
dahak yang sangat kental, membantu
stimulasi trakea, dan melakukan
suction.
 Active Cycle of Breathing Techniques
•
(ACBT)
Kombinasi kontrol pernafasan dengan Breathing Control
pernafasan diafragma, ekspansi toraks, dan Breathing Controls
• Relaxed Normal
pernapasan ekspirasi paksa. • Breathing
Relaxed normal breathing

Deep Breaths
High Huffs • 4 in a row, with 4-s
breath holds

Breathing Controls
Low Huffs • Relaxed normal
breathing

Breathing control Deep breath

• Relaxed normal • 4 in a row, with 4-s
breathing breath-holds
Drainase Postural dan Teknik Manual
• Mobilisasi secret dengan menempatkan pasien di berbagai posisi dengan bantuan gravitasi
 sekret mengalir ke jalan nafas sentral
• Untuk pasien dengan bed rest prolong, pengguna ventilator, pasien GA dengan keterbatasan
nafas dalam.
• Jangan dilakukan setelah makan
• Frekuensi: mucus kental --> 2-4x/hari, maintenance  1x/hari
• Teknik manual: menstimulasi pergerakan secret ke saluran nafas lebih besar
• Kontra indikasi:
• Hemoptoe berat
• Kondisi akut belum tertangani: edema pulmo berat, CHF, efusi pleura massif, emboli pulmo, pneumotoraks
• Instabilitas kardiovaskuler: aritmia, hipotensi/hipertensi berat, miokardial infark akut, UAP
• Pasca operasi bedah saraf
PERCUSSIO
VIBRASI SHAKING
N

TEKNIK
MANUAL
Lobus Atas Kanan dan Kiri

Postural Drainage
Lobus Atas Kanan dan Kiri

Postural Drainage
Lobus Medial kiri dan Kanan

Postural Drainage
Lobus Bawah kiri dan Kanan

Postural Drainage
Lobus Bawah kiri dan Kanan

Postural Drainage
Kriteria Menghentikan Drainase Postural
• Foto radiologi dada bersih
• Demam 24-48 jam
• Terdengar suara nafas normal atau hampir normal pada auskultasi
• Pasien dapat dipulangkan