By:

Np Kamaryati
Study Case
Tn. XL, 39 th mengeluh nyeri pada luka
operasi di perut kanan bawah dekat
lipatan paha, nyeri seperti diris-iris, nyeri
bertambah saat bergerak, skala nyeri 4
(sedang) dari 10 skala yang diberikan,
pasien meringis.hasil pemeriksaan fisik
didapatkan: S=36,50C, N=90 x/mnt,
RR=24 x/mnt, BP=120/80 mmHg.terdapat
luka operasi pada perut kanan bawah
dekat lipatan paha, nyeri tekan (+).
 Preambule……….
Alasan apa yg membuat
seseorang datang ke rumah
sakit?????

Nyeri adalah alasan utama

seseorang datang ke RS
 Lanjutan……..

• Nyeri merupakan tanda penting

terhadap adanya gangguan fisiologis
• Nyeri bersifat subyektif
• Nyeri sangat mengganggu dan
menyulitkan banyak orang
• Nyeri bisa terjadi bersama proses
penyakit, pemeriksaan laboratorium
dan pengobatan
 Definisi ???
• Menurut International Association for
Study of Pain (IASP), nyeri adalah sensori
subyektif dan emosional yang tidak
menyenangkan yang didapat terkait
dengan kerusakan jaringan aktual maupun
potensial, atau menggambarkan kondisi
terjadinya kerusakan
 Pengertian :

Arthur C. Curton (1983) :

Nyeri ➽ suatu mekanisme produksi

bagi tubuh, timbul ketika jaringan
rusak & menyebabkan individu
bereaksi menghilangkan
rangsangan nyeri.
 Scrumum :
Nyeri ➽ sbg suatu keadaan tdk
menyenangkan akibat
rangsangan fisik / serabut saraf
dlm tubuh ke otak & diikuti o/
reaksi fisik, fisiologis & emosional.
 Sifat-Sifat Nyeri:

• Nyeri melelahkan dan membutuhkan banyak

energi
• Nyeri bersifat subyektif dan individual
• Nyeri tak dapat dinilai secara objektif seperti
sinar X atau lab darah
• Perawat hanya dapat mengkaji nyeri pasien
dengan melihat perubahan fisiologis tingkah laku
dan dari pernyataan klien
 Sambungan…….

• Hanya klien yang mengetahui kapan nyeri

timbul dan seperti apa rasanya
• Nyeri merupakan mekanisme pertahanan
fisiologis
• Nyeri merupakan tanda peringatan adanya
kerusakan jaringan
• Nyeri mengawali ketidakmampuan
• Persepsi yang salah tentang nyeri
menyebabkan manajemen nyeri jadi tidak
optimal
Beberapa istilah dalam nyeri:
• Nosiseptor
serabut syaraf yang mentransmisikan nyeri
• Ambang nyeri
stimulus yg paling kecil yg akan
menimbulkan nyeri
• Toleransi nyeri
intensitas maksimum/durasi nyeri yg
individu ingin untuk dpt ditahan
 Fisiologi Nyeri
3 komponen fisiologis nyeri:
• Resepsi
proses perjalanan nyeri
• Persepsi
kesadaran seseorang terhadap nyeri
• Reaksi
respon fisiologis & perilaku
setelah mempersepsikan nyeri
 Resepsi……..

Stimulus (mekanik, termal, kimia)

Pengeluaran histamin, bradikinin, kalium

Nosiseptor

Impuls syaraf

Serabut syaraf perifer

 Masih lanjutan……..

Kornu dorsalis medula spinalis

Neurotransmiter (substansi P)

Pusat syaraf di otak

Respon reflek protektif

 Persepsi…….
Stimulus nyeri

Medula spinalis

Talamus

Otak (area limbik)

Reaksi emosi

Pusat otak

Persepsi
 Reaksi…….
Impuls nyeri

medula spinalis

batang otak & talamus

Sistem syaraf otonom

Respon fisiologis & perilaku

 Respons Nyeri
Simpatis Parasimpatis
Pulse rate ↑ Pulse rate ↓
BP ↑ BP ↓, syncope
RR ↑ Variable breathing
Diaphoresis Nausea/vomiting
Muscle tension ↑ Warm, dry skin
Pallor Pupil constriction
Pupil dilatation Slow speech
Rapid speech Withdrawl
Alertness ↑
 Klasifikasi Nyeri
Berdasarkan sumbernya
• Cutaneus/ superfisial, yaitu nyeri yang
mengenai kulit/ jaringan subkutan. Biasanya
bersifat burning (seperti terbakar)
ex: terkena ujung pisau atau gunting
• Deep somatic/ nyeri dalam, yaitu nyeri yang
muncul dari ligament, pemb. Darah, tendon dan
syaraf, nyeri menyebar & lbh lama drpd
cutaneus
ex: sprain sendi
• Visceral (pada organ dalam), stimulasi
reseptor nyeri dlm rongga abdomen, cranium dan
thorak. Biasanya terjadi karena spasme otot,
iskemia, regangan jaringan

Berdasarkan penyebab:
– Fisik
– Psycogenic
Biasanya nyeri terjadi karena perpaduan 2
sebab tersebut
 Perbedaan karakteristik nyeri akut dan
kronik

• Lamanya dalam hitungan • Lamanyna sampai

menit hitungan bulan, >
• Ditandai peningkatan BP, 6bln
nadi, dan respirasi • Fungsi fisiologi
• Respon pasien:Fokus bersifat normal
pada nyeri, menyatakan • Tidak ada keluhan
nyeri menangis dan nyeri
mengerang • Tidak ada aktifitas
• Tingkah laku menggosok fisik sebagai respon
bagian yang nyeri terhadap nyeri
 Berdasarkan lokasi/letak
• Radiating pain
Nyeri menyebar dr sumber nyeri ke jaringan di
dekatnya (ex: cardiac pain)
• Referred pain
Nyeri dirasakan pd bagian tubuh ttt yg
diperkirakan berasal dr jaringan penyebab
• Intractable pain
Nyeri yg sangat susah dihilangkan (ex: nyeri
kanker maligna)
• Phantom pain
Sensasi nyeri dirasakan pd bag. tubuh yg hilang
Contoh referred pain……
Faktor yang mempengaruhi respon nyeri

Keluarga &
Dukungan
Gaya sosial usia
koping

Pengalaman Jenis
terdahulu Pengalaman nyeri kelamin

culture
Ansietas

Makna
Perhatian nyeri
 DASAR FISIOLOGI NYERI
a. Reseptor nyeri :
“Nociceptor” ➫ ujung saraf bebas
sedikit/tdk b’myelin pd kulit & mukosa
(visera, sendi, dinding arteri, hati,
kandung empedu)

b. Stimulasi :
⌭ Zat kimiawi (PG,histamin,bradikinin,
asam laktat) dilepas b/ jaringan rusak
⌭ Termal, listrik atau mekanis
 The Gate Control Theory
(Melzack & Wall, 1965)

• Pain signals arrive from the pain fibers (A-delta

and C) at the spinal cord, along with signals from
other peripheral fibers (A-beta) and the brain.
The solid arrows depict stimulation conditions
that tend to open the gate and send pain signals
through. The dotted arrows indicate inhibition
conditions. Pain signals enter the spinal cord
and pass through a gating mechanism before
activating transmission cells, which send
impulses to the brain
(Sarafino, 1998.)
 Teori Pengendalian Gerbang
(Gate Control Theory )
Impuls

Saraf Ǿ besar saraf Ǿ kecil

↓ ↓
↑aktivitas SG hambat SG
↓ ↓
T’tutup pintu mekanisme T’buka pintu
↓ ↓
Sel “T” dihambat Sel “T” dirangsang
↓ ↓
Tdk nyeri Nyeri
 Endogenous Opiate Theory
• Pada saat nyeri dirasakan terdapat reseptor
opiate pada otak dan tulang belakang yang
menentukan SSP untuk melepaskan zat seperti
morfin (endorphin&enkephalins).
• Endogenous opiates menjepit reseptor dan
mengganggu persepsi nyeri
• Teori ini sangat berhubungan dengan
pengurangan nyeri dengan menggunakan
accupressure dan accupuncture yang
merangsang pengeluaran endogenous opiates
1. Pengkajian
a. Cara PQRST :
⍣ Provoking (f. presipitasi/pencetus)
⍣ Quality (karakteristik/kualitas)
⍣ Region (lokasi)
⍣ Severity (intensitas/derajat beratnya)
⍣ Timing (durasi)

b. Intensitas nyeri ↠ dgn bertanya pd

pasien
 A Pain Intensity Scale (for Adult)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

no mild moderate severe

extremely
pain severe
 Lanjutan….

Tdk nyeri sedikit nyeri sedang parah/berat

Tdk nyeri ringan sedang parah separah2nya

 Derajat nyeri ………

0 : Tidak nyeri 0 : Tidak nyeri 0 : Tidak nyeri

1 : Nyeri ringan 1 : Nyeri ringan 1 : Sedikit nyeri
2 : Tidak nyaman 2 : Nyeri sedang 2 : Nyeri sedang
3 : Mengganggu 3 : Nyeri parah 3 : Nyeri parah
4 : Sangat 4 : Nyeri sangat
mengganggu parah
Contoh skala pengukur nyeri…..
Indikator perubahan tingkah laku

interaksi sosial
Vokalisasi gerakan tubuh

ekspresi wajah
Vokalisasi:
• Mengaduh
• Menangis
• Sesak Napas
• Mendengkur

Ekspresi Wajah:
• Meringis
• Menggeletukkan gigi
• Menggigit bibir
Gerakan tubuh:
• Gelisah
• Imobilisasi
• Ketegangan otot, peningkatan gerakan jari
& tangan

Interaksi sosial:
• Menghindari percakapan
• Menghindari kontak sosial
• Penurunan rentang perhatian
• Fokus pd aktivitas menghilangkan nyeri
 c. Fisical Assessment :
❧ Physiologic respons :
takikardi, heart rate ↑, takipnea,
BP ↑, diaporesis, gelisah
❧ Motor or Body movements :
ps memegang/menahan bagian
sakit saat bergerak, memper -
tahankan posisi
❧ Affective behavior :
menangis, menggeliat kesakitan
❧ Psikosocial assessment :
takut, hostility, menarik diri, depresi,
putus asa
Diagnosa Keperawatan
• Nyeri akut akibat fraktur panggul
• Nyeri kronis akibat arthritis
• Kerusakan mobilitas fisik b.d nyeri
muskuloskeletal
• Kurangnya perawatan diri akibat
ketidakmampuan menggerakkan tangan
disebabkan nyeri sendi
• Cemas akibat ancaman peningkatan nyeri
• Koping individu tidak efektif b.d nyeri kronik
• Resiko injuri b.d kekurangan persepsi terhadap
nyeri
• Perubahan pola tidur b.d low back pain
Perencanaan Keperawatan

1. Mengurangi & membatasi faktor-faktor

penambah nyeri
2. Menggunakan berbagai tehnik non-invasif ➵
memodifikasi nyeri yg dialami
3. Menggunakan cara2 ➵ mengurangi nyeri yg
optimal (analgesik)
Pelaksanaan (Tindakan) Keperawatan

1. Mengurangi faktor yg dpt menambah nyeri :

(Ketidakpercayaan, kesalahpahaman, ketakutan, kelelahan,
kebosanan)

2. Memodifikasi stimulus nyeri dgn tehnik :

✺ Tehnik latihan pengalihan :
menonton, berbincang2, mendengar musik
✺ Tehnik relaksasi :
menarik napas dalam ⇢ nyaman, rileks &
tenang
 ✺ Stimulasikulit :
menggosok area nyeri, menggosok
punggung, cold/warm water, memijat dgn
air mengalir

3. Pemberian obat analgesik

Fungsi : mengganggu/memblok transmisi
stimulus ↠ perubahan persepsi
Contoh : aspirin, NSAID (ibuprofen,
mefenamic acid, dll)
4. Pemberian stimulator listrik :
Fungsi : memblok/mengubah stimulus nyeri
dgn stimulus yg kurang dirasakan
Meliputi :
a. TENS ➵ pengendali stimulus pd area nyeri
dgn menempatkan beberapa elektrode di luar
b. Percutaneus implanted spinal cord epidural
stimulator ↠ diimplant di bawah kulit pd
daerah epidural & collumna vertebrae
c. Stimulator collumna vertebrae ➫
pembedahan dorsum sumsum tulang
belakang
Peran perawat dlm penatalaksanaan nyeri……

• Mengidentifikasi penyebab nyeri

• Kolaborasi dengan tim kes lain u/ pengobatan nyeri
• Memberikan intervensi pereda nyeri
• Mengevaluasi efektivitas pereda nyeri
• Bertindak sbg advokat jika pereda nyeri tidak efektif
• Sebagai pendidik keluarga & pasien ttg manajemen nyeri
TENS
PCA - Pump
EVALUASI KEPERAWATAN

• Dilakukan dgn menilai kemampuan dlm

merespons rangsangan nyeri ;
〜 hilangnya perasaan nyeri, intensitas nyeri
↓, respon fisiologis yg baik, ps mampu
beraktivitas sehari-hari tanpa keluhan nyeri.
Case Study:
Seorang laki-laki berusia 50 tahun datang
ke poli bedah dengan keluhan nyeri pada
perut bagian bawah, nyeri dirasakan
melilit dan perih, nyeri bertambah saat
berjalan, skala nyeri 6 dari 10 skala yang
diberikan, pasien meringis sambil
memegangi perutnya. Pasien mengatakan
tadi malam makan rujak pedas. Dari hasil
pemeriksaan ditemukan: S=37,50C, N=105
x/mnt, RR=24 x/mnt, BP=120/80 mmHg.
Pertanyaannya

Tentukan yang mana bagian dari:

P ;
Q ;
R ;
S ;
T ;