FMEA

(Failure Mode & Effect Analysis)

 FMEA

• FMEA adalah metode perbaikan kinerja dengan cara

mengidentifikasi dan mencegah potensi kegagalan sebelum terjadi
• FMEA memperbaiki (mengantisipasi) proses kegagalan sebelum
terjadi (proses proaktif)
PERBEDAAN FMEA DAN RCA
FMEA
1. Proaktif
2. Diagram alur proses
3. Apa yang bisa terjadi
4. Fokus pada potensi kegagaan
suatu system
5. Mencegah kegagalan
sebelum terjadi
RCA
1. Reaktif
2. Diagram alur kronologis
3. Apa yang telah terjadi
4. Fokus pada kegagalan suatu
system
5. Mencegah kegagalan
timbul/berulang kembali
MODUS KEGAGALAN EFEK DAN PENYEBAB

MODE KEGAGALAN EFEK POTENSIAL DARI PENYEBAB POTENSIAL DARI

KEGAGALAN KEGAGALAN
Salah pemberian obat Tidak melakukan identifikasi Petugas tidak paham
pasien identifikasi
Petugas baru (orientasi)
Petugas lelah
Tulisan tidak jelas Resep tidak terbaca
Tidak dikonfirmasi
Tidak ditulis di RM
Obat LASA (Look Alike Sound Label obat terlalu kecil
Alike) Obat LASA tidak disendirikan
Tidak dilakukan pengecekan
ulang
TATALAKSANA FMEA

1. Pilih topik dan 6. Desai ulang 7. Analisis dan

bentuk tim proses uji coba

5. Identifikasi 8. Implementasi
2. Gambarkan
akar masalah dan monitor
alur proses
Modus Kegagalan proses baru

3. Indentifikasi 4. Identifikasi
Modus Kegagalan prioritas Modus
dan dampaknya Kegagalan
LANGKAH DAN OUTPUT DAN FMEA
NO LANGKAH OUTPUT
1. Pilih topik dan bentuk tim Topik dan tim
2. Gambarkan alur proses Gambar alur proses
3. Identifikasi MK dan dampaknya Daftar modus kegagalan dan dampaknya
4. Identifikasi priorotas MK Daftar prioritas modus kegagalan
5. Identifikasi akar masalah MK Daftar akar penyebab masalah MK
6. Desain ulang proses Proses baru
7. Analisis dan ujicoba Uji coba
8. Implementasi dan monitor proses Penerapan desain baru
baru
1. PILIH TOPIK DAN BENTUK TIM

PILIH TOPIK STRATEGI MEMILIH TOPIK

1. Proses pelayanan transfuse 1. High risk
darah 2. High volume
2. Proses pemberian obat 3. High cost
kepada pasien
3. Resiko pasien jatuh
1. PILIH TOPIK DAN BENTUK TIM

• BENTUK TIM • TIM FMEA

1. Terdiri 5-9 orang KETUA
2. Tunjuk ketua yang paham
tentang FMEA
SEKRETARI
3. Libatkan program terkait S
4. Out of the box

ANGGOTA ANGGOTA ANGGOTA

2. GAMBARKAN ALUR PROSES
ALUS PROSES
1. Buat flowchart untuk diagram
alur proses, bila perlu dibuat
subproses
2. Bila proses baru : bagaimana
seharusnya
3. Bila proses lama : bagaimana
saat ini
MODUS KEGAGALAN
1. Perilaku yang dapat
mengakibatkan kegagalan
2. Tanyakan, bagaimana bisa
terjadi kegagalan
3. Identifikasi semua proses
kegagalan
a. Beberapa Langkah dapat tidak
memiliki modus kegagalan
b. Beberapa Langkah dapat memiliki
modus kegagalan
2. GAMBARKAN ALUR PROSES

1. Pasien diberi resep oleh dokter

2. Pasien mengambil obat di apotik

3. Apoteker menyiapkan obat

4. Apoteker memberikan obat ke pasien

3. IDENTIFIKASI MODUS KEGAGALAN DAN
DAMPAKNYA
NO PROSES MODUS OBYEK DAMPAK POTENSIAL PENYEBAB
KEGAGALAN
1 Proses pemberian Antrian Pasien Pasien, gelisah, Tenaga apotik kurang
obat kepada pasien Panjang emosi
Salah obat Pasien Pasien cidera Tidak lakukan
identifikadi pasien
Resep hilag Pasien Pasien rebut, Resep dibawa pasien
gelisah
4. IDENTIFIKASI PRIORITAS MODUS
KEGAGALAN
NO PROSES MODUS KEGAGALAN SEV OCC DET RP RANK
N
1 Proses pemberian Antrian Panjang 3 3 3 27 2
obat kepada Salah pemberian 5 4 4 80 1
pasien obat
Resep hilang 2 2 2 8 3
4. PRIORITAS MODUS KEGAGALAN

1. Pareto Chart
2. Numerik : cut off point
5. IDENTIFIKASI AKAR MASALAH KEGAGALAN

• Mencari kemungkinan penyebab modus kegagalan

• Prinsipnya adalah kegagalan dimas mendatang bisa dicegah
• Kalaupun tidak bisa dicegah, pasien harus diproteksi terhadap
dampak kegagalan tsb atau dampak dimitigasi
• Mencari penyebab menggunakan fishbone diagram
5. IDENTIFIKASI AKAR MASALAH MODUS
KEGAGALAN

MODUS KEGAGALAN AKAR MASLAH

• Salah pemberian obat kepada 1. Tenaga apotik kurang
pasien 2. Tidak dilakukan identifikasi
pasien saat penyerahan obat
3. Obat LASA tidak disendirikan
6. DESAIN ULANG PROSE

1. Pasien menunggu di apotik untuk pengambilan obat,

resep diantar petugas ke apotik

2. Apoteker menyiapkn obat, serta dilakukan pengkajian

resep

3. Apoteker memberikan obat ke pasien, dengan

dilakukan identifikasi pasien
ANALISIS DAN UJICOBA

• Lakukan uji coba prosesd baru (PDSA)

• Lakukan Analisa, uji dan
implementasi dan monitor proses
yang berhubungan
• Tim mengimplemtasikan redesain
dalam skala kecil, monitor hasilnya
dan redesain sesuai kebutuhan
sebelum diimplementasikan kedalam
skala besar
• Bandingkan proses sebelum dan
sesudah redesain
7. ANALISIS DAN UJI COBA

NO PROSES MODUS RP UJI COBA SEV OCC DET RPN

KEGAGALAN N
1 Proses Salah pemberian 80 1. Obat LASA 5 2 3 40
pemberian obat kepada pasien disendirikan
obat kepada 2. Dilakukan
pasien pengkajian
resep
3. 3. Dilakukan
identifikasi
pasien saat
menyerahkan
obat
8. IMPLEMENTASI DAN MONITOR PROSES BARU

IMPLEMENTASI
1. Obat LASA disendirikan
2. Dilakukan pengkajian resep
3. Dilakukan identifikasi pasien
saat menyerahkan obat
MONITORING
1. Monitoring penyimpanan
obat LASA
2. Monitoring pengkajian resep
3. Monitoring identifikasi
pasien saat penyerahan obat
8. IMPLEMENTASI DAN MONITOR PROSES BARU

• Implementasi proses redesain adalah mengenalkan perubahan

kedalam proses pelayanan kesehatan saat in
• Pertahankan proses redesain (lakukan monitoring)
• FMEA dikatakan berhasil jika RPN sebelum redesain dibanding RPN
sesudah redesain turun antara 30-50%
SEMOGA SUKSES
TERIMA KASIH
DANKE