Manajemen Nutrisi pada

pasien CAPD
 PENDAHULUAN
• Keadaan status nutrisi pasien dialisis rutin (HD dan CAPD) sangat
menentukan kualitas hidup pasien tersebut
• Status nutrisi yang buruk pada populasi ini menyebabkan angka
morbiditas dan mortalitas kardiovaskular menjadi tinggi
• Mengenal secara dini keadaan nutrisi pasien dialisis rutin akan dapat
mencegah atau memperbaiki keadaan gangguan nutrisi pasien
hemodialisis tersebut
 NUTRISI
• Nutrisi adalah zat yang terkandung di dalam makanan yang berguna bagi
tubuh.
• Nutrisi juga disebut “gizi”  substansi organik yang dibutuhkan
organisme untuk fungsi normal dari sistem tubuh, pertumbuhan dan
pemeliharaan kesehatan.
• Fungsi nutrisi adalah sebagai sumber energi untuk membangun tubuh
dan melindungi tubuh.
 Mengapa nutrisi penting untuk pasien dialisis rutin?

• Akibat dari tindakan dialisis dan akibat penyakitnya dapat

timbul keadaan :
– anoreksia (nafsu makan menurun)
– uremia (penumpukan ureum di darah)
– gangguan metabolisme
– kehilangan protein serta vitamin yang larut dalam air

gangguan status gizi  karena proses dialisis ini adalah proses

yang berulang dalam jangka waktu panjang

MALNUTRISI
 Bagaimana keadaan nutrisi pasien
CAPD?

• Gangguan nutrisi/malnutrisi pada pasien

CAPD  Protein Energy Wasting syndrome
(PEW)

• Prevalensi PEW di pasien CAPD cukup tinggi :

18 – 51 % (ESPEN)
 MALNUTRITION

Overnutrition Undernutrition
OBESITY MALNUTRITION

Macronutrient Micronutrient
Malnutrition Malnutrition

Protein Energy
Malnutrition Malnutrition
(kwashiorkor) (marasmus)

Protein - Energy
Malnutrition / Protein Energy Wasting
Penyebab bertambahnya berat badan dan akumulasi lemak
pada pasien DP
• Absorpsi glukosa dari cairan dialisat (100-200 gr glukosa/hari
 400-800 kkal/hr
• Karakteristik membran : high transporter lebih suseptibel
• Pasien diabetes mellitus
• Faktor genetik (UCP 2 insertion/deletion polymorphism)
• Berkurangnya aktifitas fisik
 DEFINISI
Protein Energy Wasting syndrome (PEW) :
adalah keadaan penurunan cadangan energi yang berupa massa protein
dan lemak, hal ini disebabkan oleh banyak faktor, umumnya didahului
dengan stress metabolik atau fisiologis dan ditandai dengan lesu, lemah
(fatique), kehilangan massa otot, massa lemak, berat badan dan serum
protein.
 Penyebab PEW pada penderita CAPD

• Dialisis tidak adekuat

• Kehilangan protein ke dalam cairan dialisat
• Dialisat di dalam rongga abdomen
• Lambatnya pengosongan lambung
• Anoreksia yang diinduksi hiperglikemia
• Absorbsi glukosa yang berkesinambungan dari peritoneum
• Kehilangan protein melalui urine
• Cepat kenyang dan perut terasa • Nyeri perut
penuh • Konstipasi / susah b.a.b
• Waktu pengosongan lambung • diare
lambat karena dialisat • Setelah makan langsung b.a.b
menyebabkan aktivitas elektrik
lambung abnormal
• Distensi abdomen akibat dialisat
• Perubahan sensasi rasa

Pola dan Gejala

Nafsu Makan Saluran Cerna

DEPRESI
 Manifestasi Malnutrisi pada
pasien CAPD
MALNUTRISI PROTEIN MALNUTRISI PROTEIN & ENERGI

↓protein ↓ kalori
+stress  Penampilan kurus
Penampilan -↓ berat badan
tidak malnutrisi -↓ lipat kulit tricep
- Edema -↓ lingkar lengan
- Rambut rontok atas
↓ albumin  Albumin rendah
 Bagaimana mengetahuinya ?
Menilai status nutrisi secara berkala

 ESPEN dan NKF K/DOQI :

• Konseling diet tiap 6 bulan
• BMI tiap bulan
• SGA/MIS tiap 3 bulan (sistem skoring nutrisi)
• Serum albumin tiap 1 – 3 bulan
PENILAIAN STATUS NUTRISI PADA
PASIEN CAPD SANGAT PENTING
 Penilaian Status Nutrisi

• Merupakan proses diagnosis yang dapat menentukan derajat

beratnya malnutrisi dan risiko komplikasi yang dapat terjadi
akibat malnutrisi

• Meliputi :
– Anamnesis
– Pemeriksaan fisik
– Test fungsional
– Parameter laboratorium
 Penilaian Status Nutrisi

• Penilaian asupan makanan

• Kehilangan massa otot
• Kebutuhan tercukupi
(lingkar lengan atas)
– Kualitas
– Kuantitas
• Hilangnya lemak subkutan
(lipatan kulit triceps)
• Makanan dan minuman yang
dikonsumsi
• Berat badan
• Tinggi badan
• Indeks Massa Tubuh (IMT)

IMT : < 23kg/m2  risiko malnutrisi

Ideal : 22 – 26 kg/m2
 Penilaian Status Nutrisi:
Parameter biokimia

• Albumin
• Jumlah limfosit
• Serum transferrin
• Serum pre-albumin
• Total iron-binding capacity
• Serum cholesterol
 MALNUTRITION INFLAMMATION SCORE
(MIS)
• Merupakan suatu penilaian komprehensif dari status nutrisi
• Merupakan pengembangan dari alat sebelumnya : SGA konvensional , Dialysis
Malnutrition Score (DMS)
• 10 komponen penilaian :
– 7 komponen SGA
– 3 komponen baru : IMT, albumin serum dan TIBC
• MIS terdiri dari 4 bagian :
– Riwayat gizi
– Pemeriksaan fisik
– IMT
– Parameter laboratorium
Tujuan pengaturan diet pada penderita PGK yang menjalani
dialisis
• mencukupi kebutuhan protein
• memberikan cukup energi
• mengatur asupan garam (natrium/Na) untuk mengantisipasi
tekanan darah tinggi dan kelebihan cairan
• mengatur asupan cairan untuk mencegah kelebihan cairan
• membatasi asupan phosphor (Ph)
• mencukupi kebutuhan zat gizi lainnya, terutama vitamin
NUTRISI YANG DIPERLUKAN TUBUH
•PROTEIN
•KARBOHIDRAT DAN LEMAK
•GARAM (NATRIUM)
•KALIUM
•KALSIUM DAN FOSFOR
•VITAMIN
•AIR
 Diet / Asupan Nutrisi pasien CAPD
• Protein (harus lebih banyak dari HD)
• Potassium (kadang-kadang tidak direstriksi)
• Phosphorus (sama denganHD)
• Sodium (biasanya sama dengan HD)
• Cairan (tergantung jumlah urine dan cairan CAPD yang keluar )
• Kalori (sama dengan HD)
 KARBOHIDRAT DAN LEMAK
•Mempertahankan berat badan normal/sehat penting
untuk setiap orang

•Karbohidrat dan lemak adalah sumber energi untuk

tubuh, diperlukan untuk :
• melakukan aktifitas
• Mempertahankan berat badan sehat
• Membantu tubuh untuk menggunakan protein untuk
membentuk otot dan jaringan

Bila makanan yang kita makan tidak memenuhi energi yang

dibutuhkan , maka akan kehilangan berat badan
MALNUTRISI
 Kebutuhan energi

•Dibutuhkan 30-35 kalori/kg berat badan

•Anjuran asupan lemak ±30% dan karbohidrat ± 60% dari
total energi

SUMBER ENERGI :
• nasi, lontong
• mie, bihun
• roti
• jagung, kentang, ubi
• makaroni
• gula, sirop, madu
 Absorpsi glukosa
(membran peritoneum)
• Cairan dialisat mengandung glukosa
• Agen osmotik
• Absorpsi sekitar 100 – 200 g glukosa per hari (20% asupan
energi total)
• Absorpsi glukosa dapat diestimasikan sebagai kalori yang
diabsorbsi

• Absorpsi energi :
• Larutan 1.5% / 2L = 86,08 Kcal
• Larutan 2.5% / 2L = 144,68 Kcal
• Larutan 4.25% / 2L = 243,91 Kcal
 PROTEIN
Protein penting untuk tubuh untuk :
• membangun otot
• mereparasi
• mempertahankan jaringan tubuh
• melawan infeksi
• menyembuhkan luka di tubuh kita
• Menjalani dialisis, kebutuhan protein akan meningkat
karena beberapa protein seperti albumin akan hilang
dari tubuh kita selama proses dialisis

• Kehilangan PD >> HD, rata-rata sampai 10 gr/hari dimana kehilangan

asam amino 3-4 gr/hari termasuk 30% asam amino esensial

• Peritonitis >> 15-100 g/hari

 Kebutuhan protein

•Diberikan antara 1,2 – 1,5 gr/kg berat badan

•Minimal 50% dari protein tersebut bernilai biologi tinggi
(protein hewan)
•Bahan yang mengandung protein juga mengandung fosfat

PROTEIN HEWANI :
• Daging segar PROTEIN NABATI :
• Ayam , bebek • Tempe
• ikan dan sea food • Tahu
• Telur (putih telur) • Kacang hijau
• Produk susu ( keju, mentega, • Kacang kedelai
• Kacang tolo
yoghurt
 CONTOH MAKANAN MENGANDUNG PROTEIN

HARUS BANYAK DIMAKAN - CLASS I

PROTEINS
Putih telur
Ikan & Ayam
Susu rendah lemak/ Susu kedelai
SEDIKIT DIMAKAN / DIHINDARI
Kacang kedelai
Daging merah
Kuning telur
BOLEH DIMAKAN - CLASS II PROTEINS Jerohan
Mixed Cereals Susu berlemak tinggi
 GARAM (NATRIUM)
•Garam yang dimakan akan mempengaruhi jumlah cairan
yang tertahan yang ada di dalam tubuh
•Garam akan membuat rasa haus, sehingga akan minum lebih
banyak  cairan akan tertahan di dalam tubuh karena air seni
produksinya sudah sedikit

•Kelebihan cairan akan menyebabkan :

• Overhidrasi
• Sesak
• Peningkatan tekanan darah
• Bengkak di kelopak mata, betis, pergelangan kaki, tangan
 Kebutuhan garam

•Asupan garam : 900 – 1700 mg/hari  ¼ - ½ sendok teh

MAKANAN YANG BANYAK MENGANDUNG GARAM :

• makanan yang sudah diproses : sosis, daging asap,
telor asin, ikan asin
• fast food : pizza, hamburger, fried chicken
• makanan snack : kripik kentang , ma icih, kripik
singkong
• makanan kaleng : sarden, kornet
CONTOH MAKANAN BANYAK MENGANDUNG GARAM

PICKLES, PAPAD, CHUTNEY ,ADDED SALT

PROCESSED & FAST FOODS

SALTED SNACKS SEASONINGS & SAUCES

 KALIUM

•KALIUM merupakan mineral yang penting diperlukan tubuh

•Guna kalium : untuk kerja syaraf dan kerja otot

•Jika kadar kalium terlalu tinggi atau terlalu rendah dalam darah
menyebabkan :
• Irama jantung tidak teratur  jantung berhenti mendadak
• Sesak nafas
• Lemah otot
 Kebutuhan kalium
•Kadar kalium normal : 3,5 – 5,5 mEq/L

•Asupan kalium: 40-120 mEq/L (1560 – 2730 mg/ hari)

•Sayur dan buah disebut

• Kalium tinggi : setiap makan mengandung 201 s/d 300 mg
• Kalium sedang : mengandung 101 s/d 200 mg
• Kalium rendah : mengandung 1 s/d 100 mg

Kalium terdapat pada semua bahan makanan

Bahan makanan tinggi kalium :

• kentang, pisang, alpukat, mangga, rebung, daun
singkong, kacang tanah
CONTOH MAKANAN YANG MENGANDUNG KALIUM
Contoh daftar kandungan kalium pada
buah-buahan
NO BAHAN MAKANAN / KALI MAKAN (50 KANDUNGAN
GR) KALIUM
1 ALPUKAT 278
2 ANGGUR 111
3 APEL HIJAU 130
4 APEL MERAH 203
5 BELIMBING 130
6 DUKUH 232
7 JERUK 162
8 NENAS 125
9 PEPAYA 221
10 PISANG 435
11 SAWO 181
Contoh daftar kandungan kalium
pada sayuran
NO BAHAN MAKANAN / KALI MAKAN (50 KANDUNGAN
GR) KALIUM
1 BAYAM 208
2 DAUN PEPAYA 326
3 KACANG BUNCIS 147
4 KAPRI 185
5 KEMBANG KOL 175
6 KETIMUN 61
7 KOL 175
8 SELADA 102
9 TOMAT 117
10 WORTEL 123
 FOSFOR DAN KALSIUM
Fosfor adalah salah satu kandungan mineral yang ada
didalam tubuh

bersama-sama dengan kalsium diperlukan untuk

pertumbuhan tulang
kadarnya dalam darah harus seimbang dengan calsium

Bila ginjal tidak berfungsi dengan baik, kadar fosfor akan

tinggi dalam darah karena tidak dapat dikeluarkan oleh
ginjal

Kadar fosfor yang tinggi akan menimbulkan gejala gatal-

gatal, mata menjadi sakit, nyeri sendi, tulang menjadi lemah
dan rapuh.
 Kebutuhan fosfor
dan kalsium

•Asupan phosphor dibatasi sampai 400 -900 mg/hari

•Asupan kalsium tinggi 1000 – 1400 mg /hari
(biasanya diberikan sebagian dalam bentuk suplemen
kalsium)

MAKANAN YANG MENGANDUNG FOSFOR TINGGI :

• keju, susu dan produk lainnya dari susu
• coca cola, pepsi cola
• kacang, biji-bijian, mentega kacang
• sereal
• ikan yang dikaleng : sarden
 AIR

•Bila fungsi ginjal mengalami penurunan, maka ginjal

tidak dapat mengeluarkan urin dengan optimal,
sehingga cairan akan tertahan di dalam tubuh.

•Asupan cairan yang direkomendasikan tergantung

dari seberapa berat fungsi ginjal terganggu dan
jumlah urin

•Jumlah cairan yang diberikan = cairan yang hilang

yaitu jumlah air seni + 500 cc (keringat) + efluen
 Bagaimana mengontrol supaya
tidak kelebihan cairan
• Hindari minum berlebih
• Kontrol asupan garam
• Monitor setiap hari BB dan
tekanan darah
• Kontrol gula darah
 VITAMIN
•Pasien dialisis sebaiknya mendapat suplemen vitamin,
karena :
 vitamin yang larut dalam air ikut keluar dari tubuh saat
dilakukan proses dialisis
 asupan makanan pasien dialisis terbatas (sayuran dan
buah-buahan)
•Pemberian vitamin ini harus direkomendasikan oleh dokter.
karena tidak semua vitamin berguna, malahan dapat
menimbulkan penyakit  vitamin yang larut dalam lemak

•Pemberian rutin vitamin D pada pasien CAPD akan meningkatkan

penyerapan kalsium di usus, memperbaiki metabolisme
tulang dan mencegah atau mengobati hiperparatiroidisme
 Kebutuhan Nutrisi Pasien Dialisis

Nutrien NKF ESPEN

Natrium (gr/hari) 2-3 1,8-2,5

Kalium (mg/gr) 2000-3000 2000-2500

Fosfor (mg/hari) 800-1200 800-1000

Kalsium (mg/hari) 1000

Zat besi (mg/hari) 600

Rekomendasi asupan micronutrient pada pasien CAPD

ESPEN 2000 Pyridoxin, mg 10-15

Vitamin C, mg 30-60
Folic Acid, mg 1 Vitamin D
according to plasma Ca++ & PTH
Zinc, mg 15
Selenium,µg 50-70
EBPG 2007 Thiamine, Riboflavin, cobalamine, Niacin,
Biotine, pentothenic A & tocopherol
should be supplemented (expert opinion)

Toigo G et al. Clin Nutr, 2000, Cano et al. Clin Nutr 2006
Fouque D et al. EBPG. Nephrol Dial Transplant 2007
 MONITORING DAN EVALUASI TERAPI

• Buatlah jadwal untuk evaluasi

• Evaluasi dengan formulir

NUTRISIONIST/DIETICIAN HARUS MASUK DALAM TEAM

NUTRISI
Target penatalaksanaan nutrisi pada pasien CAPD

• Asupan makanan >80% dari yang

direkomendasi
• IMT 23 – 25 kg/m2
• Cadangan massa otot/lemak adekuat
• Albumin ≥4,0 g/dL
• kolesterol 150-250 mg/dL
• Saturasi transferin 20% - 50%
TERIMA KASIH
 Intradialytic parenteral nutrition (IDPN)
Clinical effects of IDPN and intradialytic AA supplementation

Net amino acid balance with and without AA supplementation

Author AA Calorie Net AA balance

infusion carrier(s)
Without AA infusion With AA infusion

Wolfson et al. 1982 1 39.5 g Glucose (200 g) - 8.2 g + 26.9 g

(Cellulose-based membranes)

Berneis et al. 1999 2 48 g Glucose (150 g) - 7.6 g + 29.5 g

(Polysulfone membranes) Lipids (50 g)

Navarro et al. 2000 3 25.7 g None - 12.5 g - 2.6 g

(Polyacrylonitrile membranes) [only 1 g/L glucose in dialysate
to prevent losses]

AA: amino acid

 Infusion of amino acids during haemodialysis can prevent dialysis-induced

losses or even achieve a positive net AA balance
(depending on administered AA dose, membrane type and simultaneous administration of calorie
carriers)
Intradialytic parenteral nutrition (IDPN)
Clinical effects of intradialytic AA supplementation
Intradialytic amino acid supplementation resulted in:

 Increase in visceral proteins 1-3

 Improved protein catabolic rate 1
 Reduction of net amino acid losses 1
 Increase in subjective global assessment
(SGA) score 2
 Increase in anthropometrics 2
 Improved cellular immunity 3

1. Navarro et al. Am J Clin Nutr 2000;71:765-773

2. Czekalski S et al., J Ren Nutr 2004: 14, 82-88
3. Smolle et al. Nephrol Dial Transplant 1995; 10: 1411-1416
 Memenuhi kebutuhan nutrisi parenteral pasien
Nephrosteril® penyakit ginjal akut & kronik
larutan asam amino 7%

Content per 1000 ml Gram  Asam amino seimbang dengan rasio EAA : NEAA = 60 : 40
 mengoptimalkan sintesa protein dan meminimalkan
L- isoleucine 5,10 produk buangan (waste products)
L- leucine 10,30
L- lysine monoacetate 10,01
L- methionine 2,80
Acetylcysteine 0,50  Kadar BCAA tinggi (30%) : membantu sintesa protein
L- phenylalanine 3,80
L- threonine 4,80
L- tryptophan 1,90  Formula disesuaikan dengan gangguan metabolisme
L- valine 6,20 asam amino
L- arginine 4,90
L- histidine 4,30
Glycine 3,20
L- alanine 6,30  Bebas elektrolit : fleksibel menambahkan elektrolit sesuai
L- proline 4,30 kebutuhan
L- serine 4,50
L- malic acid 1,50
Glacial acetic acid 1,38  Osmolaritas rendah (645 mosm/l) : mengurangi resiko
phlebitis
Total amino acids 70
Total energy 280 kcal

Essential amino acids 60%  Bebas sulfit : tidak menimbulkan reaksi alergi
Non essential amino acids 40%
Ratio E/N 1,5
BCAA 30%  Premium quality : shelf life 3 tahun
Total Nitrogen 10,80
Osmolarity 645 mosm/l
Prevalence (%[95% confidence interval]) of different nutritional
states in maintenance dialysis patient at Roskilde Hospital,
Denmark (n=68)
MODEL KONSEPTUAL ETIOLOGI DAN KONSEKUENSI PASIEN PENYAKIT
GINJAL KRONIK DENGAN PEW

Ikizler et al, Kideny Int 2013; May: 1-12

 Kriteria Diagnostik PEW
Suggested by the PEW Consensus Conferences

PRIMARY CRITERIA SUPORTIVE CRITERIA

1. Biochemical markers 1.Appetite,food intake, and energy expenditure
Albumin < 3.8g/dl (BCG) Appetite assessment
Prealbumin (transthyretin) < 30mg/dl (dyalisis pts) Food frequency questionnaires
Total cholesterol < 100mg/dl 2. Body Mass and composition
2. Body composition indices Total body nitrogen or potassium
Body Mass Index <22 kg/m2 (<65 years) or <23 kg/m2 Energy-beam based methods
(>65 years) Dual-emmision X-ray absorptiometry
Unintentional weight loss > 5% over 3 mo or 10% over 6 Bioelectric Impedance Analysis
mo Near Infrared Reactance
Total body fat percentage < 10% 3.Other laboratory biomarkers
3. Muscle mass Serum biochemistry : transferin, urea, triglyceride, bicarbonate
Muscle wasting 5% over 3 mo or 10% over 6 mo Hormones : leptin, ghrelin, growth hormones
Reduced mid-arm muscle circumference area Inflammatory markers : CRP,IL-6, TNF-α, IL-1β,SAA
Creatinin appearence Peripheral blood cell count lymphocyte count or percentage
4. Dietary intake 4.Nutritional scoring systems
Unintentional dietary protein intake (DPI) < 0,80 Subjective Global Assessment
g/kg/day Malnutrition-Inflation Sore (MIS )
(Evidence indicates that ≤ 1.0 g protein/kg/day may 5.Other novel markers
engender protein wasting in some patients) 14kD Actin fragment [82,97]
Unintentional dietary energy intake (DEI) < 25 Gelsoiln [98]
Kcal/kg/day
(Data indicate that some patient may need ≥ 30 kg/day)

Nutritional Management of Renal Disease

http://dx.doi.org/10.1016/B978-0-12-391934-2.00011-4
 INTERPRETASI MIS
• Tidak ada batas tegas

• Penelitian (Yamada 2008):

– 0-5 (tanpa malnutrisi)
– 6-10 (malnutrisi ringan),
– ≥ 11 (malnutrisi sedang sampai berat)

•Tiap kenaikan 10 skor MIS meningkatkan 10 kali risiko kematian

Malnutrition-Inflammation Score (MIS)
and all-cause mortality in ESRD

Quartile 1: well-
nourished

Quartile 4:
severely
malnourished

Fig 5. Kaplan-Meier proportion surviving after 5 years of observation according to

quartiles of baseline Malnutrition-Inflammation Score in 809 hemodialysis
patients (October 2001 to January 2007).

Rambod M et al., Am J Kid Dis 2009; 53: 298-309

 Indication for nutrition support

Nutritional support is indicated in maintenance dialysis patients

with

severe malnutrition:
 BMI less than 20 kg/m2
 body weight loss >10% over 6 months
 serum albumin <35 g/l
 serum transthyretin <300 mg/l

Moderate malnutrition will be managed with dietary counselling

as a fist step.
1. Cano NJM et al. Clin Nutr 2009; 28:401-414
 Periodic Nutritional Assessment & Dietary Counseling
• Dry weight, lab values (serum albumin) & scores (SGA)
•Dietary counseling and high protein meals during hemodialysis

Indications for an Nutritional Start Oral Nutritional Supplementation :

Interventions:
• Poor appetite and/or poor oral intake
•DPI<1.2 (CKD 5D) or <0.6 (CKD 3–4); DEI
< 30 kcal/kg/day
• Unintentional weight loss – > 5% of IBW
Serum albumin level <4.0 g/dL
• MIS ≥5 or SGA in malnourished range
• CKD 3–5: diet supplementation with HB
value protein , EAA or KA to achieve DPI
0.6-0.8/kg/day
• CKD 5D: DPI target > 1.2 g/kg/day (ONS at
home or during dialysis treatment; in-center
meals)

Monthly Assessment
• Monitor nutritional status for
changes in appetite, food
intake, weight status, serum
albumin level and MIS/SGA No Improvement or
Improvement Deterioration

Intensified Therapy or
Adjunct Pharmacologic
Additional Interventions
Therapies
• Increase quantity of
• Appetite stimulators therapy
Maintenance Therapy
• Anti-depressant • Tube feeding
• If improving:
continue oral supplements
• Anti-inflammatory &/or • Parenteral interventions eg
anti-oxidative
IDPN (esp. if albumin<3.0
• Anabolic &/or muscle g/dL)
enhancing
Kalantar-Zadeh et al Nature Review , 2011
NO KOMPONEN MIS SCORE
0 1 2 3
A. Riwayat Medis
1 Perubahan berat badan kering < 0,5 kg 0,5-1,0 kg ≥ 1 kg tapi <5 % ≥5%
di akhir dialysis (perubahan
secara keseluruhan pada 3-6
bulan terakhir)
2 Asupan diit Nafsu makan baik, Berkurangnya asupan Starvasi karena diit cair pun
asupan tidak Asupan diit padat sub makan padat dan cair tidak masuk
menurun optimal
3 Gejala Gastrointestinal Tidak ada gejala, Gejala ringan, nafsu Sering diare atau muntah,
nafsu makan baik makan buruk atau Kadang muntah atau anoreksia berat
kadang mual gejala GI sedang

4 Kapasitas Fungsional Kapasitas Kadang sulit Bed/ chair-ridden atau aktivitas

(hubungan nutrisi dengan fungsional normal, melakukan aktivitas Sulit melakukan aktivitas fisik minimal sampai tidak ada
gangguan fungsional) merasa sehat dasar atau sering mandiri (misal pergi ke
merasa lelah kamar mandi)

5 Komorbiditas, termasuk lama Tanpa Komorbiditas ringan Komorbiditas sedang Setiap komorbiditas berat,
(tahun) dialysis komorbiditas (tanpa MCC), dalam (Termasuk 1 MCC), dalam multipel (2 atau lebih MCC)
dalam dialysis < 1 dialysis 1-4 tahun dialysis > 4 tahun
tahun

 MCC (Major Comorbid Condition) meliputi gagal jantung kongestif klas III atau IV, AIDS stadium
akhir, Penyakit jantung koroner berat, penyakit paru obstruksi kronik sedang-berat, sekuele neurologi
berat, metastasis keganasan, atau baru mendapatkan kemoterapi.
 Disarankan kenaikan setara untuk serum transferin adalah: > 200 (0), 170-199 (1), 140-169 (2), and
< 140 mg/dl (3)
 A. Pemeriksaan Fisik
6 Berkurangnya cadangan lemak atau Tiadak ada Ringan Sedang Berat
kehilangan lemak subkutan perubahan
(dibawah mata, trisep, bisep, dada)
7 Tanda kehilangan masa otot Tidak ada Ringan Sedang Berat
(kening, klavikula, scapula, costae, perubahan
kuadrisep, lutut, interoseous)
 Ukuran Tubuh
8 Indeks Masa Tubuh kg/m² ≥ 20 18-19,9 16-17,99 <16
Parameter Laboratorium
9 Albumin serum (g/dl) ≥4 3,5-3,9 3,0-3,4 < 3,0
10 TIBC (Total Iron-Binding ≥ 250 200-249 150-199 < 150
Capacit Serum) mg/dl ♣

BB
IMT =
(TB)2  dalam meter

CONTOH :
BERAT BADAN KERING PASIEN 70 KG,TB: 175 CM
MAKA IMT = 70/ (1,75 x1,75) = 22,86
ALGORITMA DUKUNGAN NUTRISI PADA PASIEN HD PEW

Dietary intakes and nutritional status evaluation

Moderate undernutrition Severe undernutrition

Spontaneous intakes BMI < 20 kg/m2
≤ 30 kcal/kg/day Body weight loss > 10% within 6 months
< 1 g protein/kg/ day Albumin < 35 g/l
Transthyrein (Prealbumin) < 300 mg/l

Clinical experience
Spontaneous Lack of Spontaneous intakes
intakes compliance < 20 kcal/kg/day shows:
> 20 kcal/kg/day or stress conditions
Poor compliance
is a limiting factor
for oral nutritional
Enteral Nutrition
Dietary Oral
IDPN if EN is not possible: supplements
counselling supplements
Central venous PN (ONS)2
1. Adapted from Cano NJM et al.

No improvement No improvement Clin Nutr 2009;28:401-414

2. Bossola et al. Am J Kidney Dis

2005; 46: 371-386

Randomized Prospective Controlled Trials Evaluating Nutritional Support
for CKD Patients With PEW

Kalantar Zadeh. N Engl J Med 2017;377:1765-76

PLOS ONE | https://doi.org/10.1371/journal.pone.0203706 September 13, 2018
Intradialytic parenteral nutrition (IDPN)
Rules for administration
1. IDPN should be infused at a constant rate during a typical 4 h dialysis session,
3 times per week.*
2. Slow and continuous infusion from start to end of dialysis.
As to clinical experience, a lower infusion rate during the first 30 min
improves individual tolerability in rare cases.
3. IDPN should be performed during controlled ultrafiltration to prevent over-
hydration; here the infused volume should be added to the total ultrafiltration
(UF) calculation.
Based on clinical experience, UF might be limited to only 50% of the volume
infused with IDPN to avoid hypotension. Careful monitoring is mandatory.
4. 75 mmol Na (~4 g sodium chloride) should be added per liter of IDPN solution
(consisting of amino acids, glucose and lipids) in order to compensate Na losses
due to ultrafiltration.#

5. IDPN should not be started at a blood flow rate less than 200 ml/ minute.
* If only amino acids will be infused, the infusion rate will be lower and limited by the maximum infusion rate
as indicated in the SmPC
# Needs to be reduced appropriately if only amino acids are administered. Cano NJM et al. : Clin Nutr 2009,28:401-414
 RINGKASAN
• Prevalensi PEW pada pasien CAPD cukup tinggi dengan konsekuensi
peningkatan morbiditas dan mortalitas

• Penilaian nutrisi penting dilakukan untuk perencanaan terapi nutrisi.

• MIS dianjurkan untuk menilai status nutrisi pasien dialisis karena

sudah meliputi anamnesis, pemeriksaan fisik , IMT dan
pemeriksaaan laboratorium.

• Tujuan dari penatalaksanaan nutrisi pada pasien dialisis untuk

meningkatkan dan memelihara status nutrisi yang baik dengan tetap
memelihara keseimbangan cairan dan elektrolit