BAB II

Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

(PMKP)

Oleh :
DESI MAHDALENA, SST.,M.Keb
 GAMBARAN UMUM
INSTRUMEN AKREDITASI KLINIK PRATAMA BAB II
Program Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien (PMKP)
Pemilik, penanggung jawab dan seluruh staf dan
bagian terlibat dalam upaya peningkatan mutu dan
keselamatan pasien

Ada penetapan, pengukuran, evaluasi dan analisis

dari indikator mutu klinik
Ruang Pelaporan insiden keselamatan pasien
Lingkup menggunakan prosedur yang ditetapkan

Pengendalian dan Pencegahan Infeksi (PPI)

Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien

Dijalankan secara komprehensif sesuai kebutuhan dan tingkat kompleksitas pelayanan yang
diberikan
 STANDAR PMKP
1
6 EP
Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien

Penerapan Sasaran Keselamatan 7 EP

Pasien

Pencegahan dan Pengendalian 10 EP

Infeksi
 STANDAR
PMKP 1
PENINGKATAN
MUTU DAN
KESELAMATAN
PASIEN (PMKP)
 1

PMKP 1

STANDAR
Dalam rangka meningkatkan mutu dan keselamatan pasien, maka klinik mempunyai
program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) yang menjangkau seluruh
bagian dan seluruh tenaga yang bekerja di klinik.

MAKSUD & TUJUAN

Klinik memiliki program PMKP sebagai upaya untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien, yang
meliputi:
a. Penentuan indikator mutu prioritas dan pengukuran serta evaluasi dan pelaporan capaian
indikator mutu klinik.
b. Sistem Pelaporan dan Pembelajaran Keselamatan Pasien (SP2KP) klinik.
c. Penerapan manajemen risiko terintegrasi mencakup pelaksanaan proses manajemen risiko yang
dibuktikan dengan membuat daftar risiko dan menganalisis proses kritis atau berisiko tinggi
menggunakan metode failure mode and effect analysis (FMEA).
 1

PMKP 1
ELEMEN PENILAIAN

1. Penanggung Jawab Klinik menetapkan Penanggung Jawab atau Tim Mutu

(R).
2. Ditetapkan program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien meliputi
poin a s.d c pada Maksud dan Tujuan (R).
3. Ada indikator mutu layanan yang diukur, dievaluasi, dianalisis dan
ditindaklanjuti serta dilaporkan kepada Penanggung Jawab Klinik dan
pemilik (R, D, W).
4. Insiden keselamatan pasien dilaporkan dan dilakukan investigasi sesuai
dengan ketentuan (D, W).
5. Ada daftar risiko klinik yang dibuat sekali dalam setahun (D).
6. Ada bukti klinik telah melakukan dan menindaklanjuti failure mode and
effect analysis (FMEA) setahun sekali pada proses berisiko tinggi yang
diprioritaskan (D, W).
 CONTOH

PEMILIK KLINIK

PENANGGUNG JAWAB KLINIK Laporan hasil

kegiatan
menunjuk program
PMKP

TIM
PENANGGUNG JAWAB
MUTU
MUTU
dapat dibantu

Koordinator Koordinator
Koordinator Koordinator Koordinator
Keselamatan Manajemen
Mutu PPI K3
Pasien Risiko
PROGRAM MUTU KLINIK :
Disusun setiap tahun pada awal tahun dengan melibatkan seluruh
koordinator mutu, keselamatan pasien dan PPI
Program peningkatan antara lain :
 Penyusunan Program Mutu dan Keselamatan Pasien Klinik
 Penyusunan dan Penetapan Indikator Mutu Klinik
 Penyusunan dan Penetapan Pedoman/Manual Mutu
 Analisis dan Evaluasi Indikator Mutu Klinik
 Penyusunan dan Penetapan Pedoman Tata Naskah
 Rievuw Dokumen Internal
 Menyusun Register Risiko
 Melakukan FMEA
 Program2 PPI
 Rapat Mutu Rutin
 Audit Klinik
 Menyusun Laporan tahun Program Mutu
CONTOH

Contoh Program Mutu

TAHAPAN PENGUKURAN INDIKATOR MUTU

5
4 PELAPORAN
3
ANALISIS
2 VALIDASI
1 PENGUMPULAN
DATA
PENETAPAN
INDIKATOR
1. INDIKATOR MUTU
KLINIK
 INDIKATOR MUTU KLINIK
PENINGKATAN MUTU KLINIK MELALUI
PENGUKURAN INDIKATOR MUTU

INDIKATOR MUTU PRIORITAS (IMP)

Adalah indikator mutu yang ditetapkan
berdasarkan area prioritas klinik untuk
perbaikan mutu sesuai prioritas masalah
di klinik

INDIKATOR NASIONAL MUTU (INM)

Adalah indikator mutu yang ditetapkan
oleh Kemenkes untuk dilakukan
pengukuran oleh seluruh Klinik di
Indonesia (mandatori)
KLINIK

INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN

KLINIK (IMK)
Adalah Indikator mutu yang ditetapkan
oleh Klinik berdasarkan masalah pada
unit pelayanan di Klinik di luar dari
indikator mutu yang telah ditetapkan
dalam INM
Pengukuran Indikator Mutu
di Klinik

2 INDIKATOR MUTU
PRIORITAS
Berdasarkan masalah
utama di klinik
INDIKATOR MUTU
UNIT PELAYANAN
Berdasarkan masalah atau
potensi pengembangan di
unit pelayanan klinik.
 3
INDIKATOR MUTU NASIONAL KLINIK

1 Kepatuhan Kebersihan Tanggan

2 Kepatuhan Pengunaan APD

3 Kepatuhan Identifikasi Pasien

PMK NO.30 TAHUN 2022 4 Kepuasan Pasien

TENTANG
IMN PELAYANAN KESEHATAN
Tanggal : 18 Oktober 2022
PROFIL INDIKATOR
Judul Judul singkat yang spesifik mengenai indikator apa yang akan diukur tanpa menyebutkan satuan
pengukuran.
Dasar Pemikiran Dasar pemilihan indikator, yang berasal dari ketentuan peraturan, literatur, data, analisis situasi.

Dimensi Mutu 1. Prinsip atau tujuan prioritas dalam memberikan pelayanan, meliputi efektif (effective), keselamatan
pasien (safe), berorientasi kepada pasien (people-centred), tepat-waktu (timely), efisien (efficient), adil
(Equitable) dan terintegrasi (Integrated).
2. Setiap indicator mewakili 1 atau 3 dimensi mutu.
Tujuan Hasil yang ingin dicapai dengan melakukan indikator mutu

DO Batasan pengertian yang dijadikan pedoman dalam melakukan pengukuran indikator untuk menghindari
kerancuan
Tipe Indikator Input: untuk menilai apakah faskes memiliki kemampuan sumber daya yang cukup untuk memberikan
pelayanan.
Proses: untuk menilai apa yang dikerjakan staf fasilitas pelayanan kesehatan dan bagaimana pelaksanaan
pekerjaanya.
Output: untuk menilai hasil dari proses yang dilaksanakan.
Outcome: untuk menilai dampak pelayanan yang diberikan terhadap pengguna layanan
Satuan Pengukuran Standar atau dasar ukuran yang digunakan, antara lain: jumlah, prsentase, dan satuan waktu.

Numerator Jumlah subjek atau kondisi yang ingin diukur dalam populasi atau sampel yang memiliki karakteristik tertentu

Denumerator Semua peluang yang ingin diukur dalam populasi atau sampel
Target Pencapaian Sasaran yang telah ditetapkan untuk dicapai
PROFIL INDIKATOR
Kriteria Inklusi: karakteristik subjek yang memenuhi kriteria yang ditentukan.
Eksklusi: Batasan yang mengakibatkan subjek tidak dapat diikutkan dalam
pengukuran.
Formula Rumus untuk menghasilkan nilai indikator

Desain Pengumpulan Data Retrospektif , Observasi

Sumber Data Asal data yang diukur, contoh rekam medis dan formular observasi
Jenis sumber data ; Data Primer dan Data Sekunder
Besar Sampel Jumlah data yang harus dikumpulkan agar pengukuran menjadi refresentatif.
Menyesuaikan kaidah statistik.
Cara Pengambilan Sampel Cara memilih sampel dari populasi untuk mengumpulkan informasi /data yang
menggambarkan sifat atau ciri yang dimiliki populasi.
Secara umum: Probability Sampling dan Non Probability Sampling
Periode Pengumpulan data Kurun waktu yang ditetapkan untuk melakukan pengumpulan data, contohnya tiap
bulan.
Penyajian Data Cara menampilkan data, Contoh; tabel, runchart, grafik.
Periode analisis dan Kurun waktu yang ditetapkan untuk melakukan analisis dan pelaporan data ,
pelaporan data contoh: setiap bulan dan setiap triwulan.
Penanggung Jawab Petugas yang bertanggung jawab untuk mengkoordinir upaya pencapaian target
yang ditetapkan.
 3.
INDIKATOR
NASIONAL MUTU
(INM)
DI KLINIK
 INDIKATOR NASIONAL MUTU (INM)

DEFINIS
I ukur yang
Tolak 1. Untuk menilai apakah upaya yag dilakukan
digunakan untuk dapat meningkatkan mutu layanan secara
menilai tingkat berkesinambungan.
keberhasilan mutu 2. Untuk memberikan umpan balik
pelayanan kesehatan 3. Sebagai transparansi publik
di fasilitas pelayanan 4. Sebagai pembanding (benchmark) dalam
kesehatan mengidentifikasi best practice sebagai
pembelajaran

TUJUA
N
 PELAYANAN KESEHATAN PUSKESMAS

MENGUKUR
TATA KELOLA KLINIK KEBERHASILAN
(TKK) PERLU UKURAN & MEMPERBAIKI
PELAYANAN
KEBERHASILAN KESEHATAN
PENINGKATAN MUTU
KESELAMATAN PASIEN
(PMKP) INDIKATOR MUTU

PELAYANAN KESEHATAN
PERSEORANGAN
TINGKAT PUSKESMAS
(PKP)
TINGKAT KABUPATEN/KOTA

TINGKAT PROVINSI
TINGKAT NASIONAL
INDIKATOR NASIONAL
MUTU KLINIK
 INDIKATOR NASIONAL MUTU
PELAYANAN KESEHATAN DI KLINIK

4
1
KEPUASAN
KEPATUHAN
PASIEN
KEBERSIHAN
TANGAN

3 2
KEPATUHAN KEPATUHAN
IDENTIFIKASI PENGGUNAAN
PASIEN ALAT
PELINDUNG
DIRI
 KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN

LATAR TUJUAN
BELAKANG
Mengukur kepatuhan
Puskesmas harus
pemberi layanan
memperhatikan
kesehatan sebagai
kepatuhan
dasar untuk
seluruh pemberi
memperbaiki dan
pelayanan dalam
meningkatkan
melakukan
kepatuhan agar
kebersihan
dapat menjamin
tangan sesuai
keselamatan pasien
dengan
dengan cara
ketentuan WHO.
mengurangi risiko
infeksi yang terkait
pelayanan kesehatan
 KEPATUHAN KEBERSIHAN
TANGAN
TARGET ≥ 85% INDIKASI
 Sebelum kontak dengan pasien
 Sesudah Kontak dengan pasien
 Sebelum melakukan Prosedur aseptik
 Setelah bersentuhan dengan cairan tubuh pasien
 Setelah bersentuhan dengan lingkungan pasien

Kebersihan tangan dilakukan dengan 5 indikasi (Five

moments) menurut WHO dan & 6 Langkah menurut WHO

Kebersihan tangan dilakukan dengan mencuci tangan menggunakan sabun dan

air mengalir bila tangan jelas kotor atau terkena cairan tubuh, atau menggunakan
alkohol (alcohol-based handrubs) bila tangan tidak tampak kotor

1. Pengamatan dilakukan selama maksimal 15 menit dalam satu periode pengamatan

2. Peluang adalah indikasi kebersihan tangan dalam 15 menit periode pengamatan
 KEPATUHAN KEBERSIHAN
TANGAN
DESAIN SUMBER INSTRUMEN
PENGUMPULA DATA PENGUMPULAN
N DATA DATA
CONCURRENT FORMULIR KEPATUHAN
(SURVEI HASIL
KEBERSIHAN TANGAN
HARIAN) OBSERVASI

FREKUENSI PERIODE
PENGUMPULAN PELAPORAN
DATA DATA

HARIAN BULANAN, TRIWULAN ,

TAHUNAN

KRITERIA INKLUSI :
Seluruh tenaga medis dan tenaga kesehatan yang bertugas di ruang pelayanan/ perawatan pasien serta tenaga
penunjang yang bekerja sebagai cleaning service, pemulasaran jenazah, sopir ambulan, dan tenaga penunjang
yang kontak erat dengan pasien/spesimen yang akan di observasi
KRITERIA EKSLUSI : TIDAK ADA
Formulir Observasi

Detailed
instructions
are
available on
the back of
the form, to
be
consulted
during
observation
KEPATUHAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI (APD)

LATAR BELAKANG
TUJUAN
Mengukur kepatuhan petugas
Puskesmas harus mem- Puskesmas dalam menggunakan
perhatikan kepatuhan APD.
pemberi pelayanan dalam Menjamin keselamatan petugas
menggunakan APD dan pengguna layanan
sesuai prosedur. dengan cara mengurangi risiko
infeksi
 KEPATUHAN PENGGUNAAN ALAT
PELINDUNG DIRI (APD)
TARGET 100%
Penilaian kepatuhan penggunaan APD adalah
penilaian yang dilakukan terhadap petugas dalam
menggunakan APD saat melakukan prosedur
pelayanan kesehatan

Kepatuhan penggunaan APD adalah kepatuhan petugas

kesehatan dalam menggunakan APD sesuai standar dan
indikasi

Alat pelindung diri (APD) adalah perangkat alat yang

dirancang sebagai penghalang terhadap penetrasi zat,
partikel padat, cair, atau udara untuk melindungi
pemakainya dari cedera atau penyebaran infeksi atau
penyakit .
 KEPATUHAN PENGGUNAAN ALAT
PELINDUNG DIRI

DESAIN SUMBER INSTRUMEN

PENGUMPULA DATA PENGUMPULA
N DATA N
DATA
DATA PRIMER
SURVEI MLL
FORMULIR
OBSERVASI
HARIAN OBSERVASI

FREKUENSI PERIODE
PENGUMPULA PELAPORAN
N DATA
DATA
HARIAN BULANAN, TRIWULANAN,
TAHUNAN

KRITERIA INKLUSI : SEMUA PETUGAS YANG TERINDIKASI HARUS

MENGGUNAKAN APD
KRITERIA EKSLUSI : TIDAK ADA
 KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

LATAR BELAKANG TUJUAN

Ketepatan
Meningkatkan
identifikasi
kepatuhan pemberi
menjadi sangat
layanan dalam
penting untuk
melaksanakan
menjamin
identifikasi pasien
keselamatan
pada proses
Pasien selama
pelayanan
proses pelayanan
dan mencegah
insiden
keselamatan
pengguna
layanan
 KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

TARGET 100% PELUANG

 PENDAFTARAN
 SEBELUM TINDAKAN
 PENYERAHAN HASIL LAB
 PENYERAHAN OBAT

Identifikasi pasien secara benar adalah proses mencocokan

identitas pasien dengan menggunakan minimal dua dari
tiga identitas yang tidak pernah berubah. Misalnya nama,
tanggal lahir, nomor rekam medik, NIK sesuai dengan yang
ditetapkan di Puskesmas
 KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

DESAIN SUMBER INSTRUMEN

PENGUMPUL DATA PENGUMPULAN
AN DATA DATA
CONCURREN DATA FORMULIR
T (SURVEI
PRIMER OBSERVASI
HARIAN)

PERIODE
FREKUENSI PELAPORAN
PENGUMPULAN DATA
DATA BULANAN , TRIBULANAN,
HARIAN TAHUNAN

KRITERIA INKLUSI : SEMUA PAIEN YANG MENDAPATKAN PELAYANAN DI PUSKESMAS

KRITERIA EKSLUSI : TIDAK ADA
 KEPUASAN PASIEN
LATAR BELAKANG TUJUAN

Untuk mengukur
Puskesmas harus tingkat kepuasan
memperhatikan pengguna layanan
kepuasan Puskesmas sebagai
pengguna dasar peningkatan
layanan sesuai mutu
Permen PAN 14 penyelenggaraan
tahun 2017 pelayanan
Puskesmas

SESUAI PERMENPAN 14 TAHUN 2017

 KEPUASAN PENGGUNA LAYANAN
TARGET > 76%
Pelaksanaan survei kepuasan masyarakat
dilaksanakan secara periodik oleh pemberi
layanan minimal 1 tahun sekali

Kepuasan pengguna layanan adalah hasil pendapat

dan penilaian masyarakat terhadap kinerja
pelayanan yang diberikan kepada aparatur
penyelenggara pelayanan publik di bandingkan
dengan harapan terhadap pelayanan.

Survei Kepuasan Masyarakat (SKM) adalah kegiatan

pengukuran secara komprehensif tentang tingkat kepuasan
masyarakat terhadap kualitas layanan yang diberikan oleh
penyelenggara pelayanan publik.
 KEPUASAN PENGGUNA LAYANAN

DESAIN SUMBER INSTRUMEN

PENGUMPU DATA PENGUMPULAN
LAN DATA DATA

DATA KUESIONER SURVEI

SURVEI PRIMER KEPUASAN
HARIAN PENGGUNA
LAYANAN

FREKUENSI PERIODE
PENGUMPULAN PELAPORAN
DATA DATA

MINIMAL 1 THN MINIMAL 1 THN

KRITERIA INKLUSI : SEMUA PENERIMA PELAYANAN PUSKESMAS .

KRITERIA EKSLUSI : TIDAK ADA
KEPUASAN PENGGUNA LAYANAN

JENIS INDIKATOR SATUAN

PENGUKURAN
OUTCOME INDEKS

NUMERATOR/PEMBILANG
DENOMINATOR/PENYEBUT
SESUAI
PERMENPAN SESUAI
14/2017 PERMENPAN
14/2017
KEPUASAN PENGGUNA LAYANAN
TABEL SAMPEL MORGAN DAN KREJCIE (PERMENPAN RB NO
14/2017)
KEPUASAN PENGGUNA LAYANAN
KEPUASAN PENGGUNA LAYANAN
KEPUASAN PASIEN

 Kepuasan pasien adalah pernyataan tentang

persepsi pasien terhadap jasa pelayanan kesehatan
yang diberikan oleh puskesmas Survei
 Kepuasan Masyarakat (SKM) adalah kegiatan
pengukuran secara komprehensif tentang tingkat
kepuasan masyarakat terhadap kualitas layanan
yang diberikan oleh penyelenggara pelayanan
publik.

Pelaksanaan survei kepuasan masyarakat

dilaksanakan secara periodik oleh pemberi layanan
setiap 6 bulan sekali (semesteran)

Target: ≥ 76,61%
2. PENGUMPULAN
DATA INDIKATOR
MUTU
PENGUMPULAN DATA INDIKATOR

Dilakukan berdasarkan indicator mutu dan kamus

indicator mutu yang telah di tetapkan oleh klinik
Dilakukan secara periodik dan terjadwal
Mengacu pada Pedoman/Manual/Panduan
pengumpulan data indicator Mutu yang ditetapkan
oleh klinik
Pengumpulan data Indikator Mutu dapat dilakukan
secara manuar atau elektronik
3. VALIDASI DATA
INDIKATOR
 Dilakukan validasi terhadap hasil pengukuran
indikator mutu untuk menjamin data yang
dikumpulkan valid untuk peningkatan mutu dan
penyampaian informasi kepada masyarakat.
 Tujuan Validasi untuk menjamin data indikator
akurat/sahih, agar dapat digunakan untuk dasar
pengambilan keputusan, perubahan kebijakan,
perbaikan dan memberikan informasi pada
masyarakat

Kapan Validasi dilakukan, jika:

• terdapat indikator baru yang diterapkan untuk
menilai mutu pelayanan
• terdapat indikator mutu yang akan ditampilkan
kepada masyarakat melalui media informasi
yang ditetapkan
Validasi data • terdapat perubahan pada metode pengukuran
yang ada, antara lain: perubahan numerator
indikator atau denominator, perubahan metode
pengumpulan, perubahan sumber data,
perubahan subjek pengumpulan data,
perubahan definisi operasional dari indikator.
Validasi data dapat dilakukan terhadap:
 sumber data,
 definisi operasional numerator dan denominator,
 membandingkan hasil pengukuran ulang dengan sumber
data yang sama, atau
 membandingkan hasil pengukuran dengan
menggunakan sumber data yang lain untuk
mencocokkan hasil pengukuran yang telah dilakukan.
4.ANALISIS DATA
 ANALISIS DATA
Dilakukan sebagai :
 Perbandingan dengan Puskesmas tersebut sendiri
dari waktu ke waktu, misalnya dari bulan ke Penggunaan
bulan atau dari tahun ke tahun; Metoda/Tehnik
 Perbandingan dengan Puskesmas sejenis seperti Statistik untuk
melalui database referensi (kajibanding); analisis data
 Perbandingan dengan standar-standar seperti
yang ditentukan oleh organisasi profesional
ataupun standar-standar yang ditentukan oleh
undang - undang atau peraturan;
 Jika memungkinkan, dengan praktik-praktik yang
diinginkan yang dalam literatur digolongkan
sebagai best practice (praktik terbaik) atau
better practice (praktik yang lebih baik) atau
practice guidelines (panduan praktik klinik)
 UJI COBA PERBAIKAN

Pengukuran/ TINDAK LANJUT

Pengumpulan data PERBAIKAN:
Indikator: KEBIJAKAN
• Periodik PROSEDUR
• Didokumentasikan REPLIKASI
• Analisis
• Tindak lanjut

• Kamus Indikator:
• Judul
• Pengertian
• Numerator-Denominator
• Target
• Metoda Pengumpulan data
• Periode pengumpulan
• Periode analisis dokumentasi
• Penanggung jawab indikator Sosialisasi
• Sumber data Komunikasi
Laporan
KESELAMATAN PASIEN
&
INSIDEN KESELAMATAN
KESELAMATAN PASIEN

 Peraturan Menteri Kesehatan nomor 11 tahun 2017 tentang Keselamatan

Pasien, pasal 1:

Suatu sistem yang membuat asuhan pasien lebih aman

Asesmen Risiko

Identifikasi dan Pengelolaan Risiko Pasien

Pelaporan dan Analisis Insiden

Kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya

Implementasi solusi

untuk meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cedera yang

disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya diambil.
 INSIDEN KESELAMATAN PASIEN(IKP)
•Insiden keselamatan pasien adalah
setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan
atau berpotensi mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada pasien.

•Jenis Insiden keselamatan pasien :

1) Kejadian tidak diharapkan (KTD),
2) Kejadian nyaris cedera (KNC),
3) Kejadian tidak cedera (KTC),
4) kondisi potensial cedera (KPC), dan
5) Kejadian sentinel (KS)
• Pelaporan IKP(PIKP)/Pelaporan Insiden adalah
suatu sistem untuk mendokumentasikan laporan insiden keselamatan pasien.

• PELAPORAN IKP terdiri dari :

Laporan Insiden Internal dan Laporan Insiden Eksternal.

• ANALISIS IKP :
Menggunakan matriks grading risiko yang akan menentukan jenis investigasi
insiden yang dilakukan setelah Laporan insiden Internal.

• INVESTIGASI IKP terdiri dari

Investigasi sederhana dan Root Cause Analysis (RCA).

• Pelaporan insiden keselamatan pasien dilaporkan sesuai dengan ketentuan

peraturan perundang-undangan
 PELAPORAN IKP (1)

7 Langkah Menuju
Keselamatan Pasien,
di antaranya:

Mengembangkan
sistem pelaporan
Memastikan staf fasilitas
pelayanan kesehatan mudah
untuk melaporkan insiden ► Setiap fasilitas pelayanan
kesehatan harus melakukan
secara internal (lokal) pelaporan insiden kepada KNKP
maupun eksternal (Permenkes nomor 11 tahun 2017
pasal 19 ayat 1).
(nasional)
 PELAPORAN IKP

Tugas Tim Keselamatan

Pasien, di antaranya:
• Melakukan pencatatan, pelaporan
insiden, analisis insiden termasuk
melakukan RCA, dan mengembangkan
solusi untuk meningkatkan
Keselamatan Pasien

• Mengirim laporan insiden secara

kontinyu melalui e-reporting sesuai
dengan pedoman pelaporan insiden
PERHATIAN DALAM PELAPORAN IKP

Harus dijamin Anonim

keamanannya (tanpa identitas)

Tidak mudah
diakses oleh
Bersifat rahasia orang yang
tidak berhak

Peraturan Menteri Kesehatan nomor 11 tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien, pasal 19 ayat (4)
MEKANISME PELAPORAN IKP

Kepala Puskesmas e-reporting KNKP

KTD, KS
Rekomendasi

Tim Keselamatan Pasien

• Verifikasi Laporan

• Investigasi (wawancara, pemeriksaan dokumen)

Dilaporkan
maksimal • Menentukan derajat insiden (grading)
2x24 jam
• Melakukan investigasi sederhana atau Root Cause
Analysis (RCA)
KTD, KTC, KNC, KPC, KS
 4
3 PEMILIK KLINIK Dinas Kesehatan Daerah
Diberitahukan Kabupaten/Kota
kurang 1 jam

PENANGGUNG
4 5
JAWAB KLINIK
Komite Nasional
3 Sentinel Keselamatan Pasien
2
Selain dilaporkan, sentinel
juga diberitahukan secara KTD (KNKP)
lisan dalam waktu <1 jam.
*) Laporan eksternal adalah laporan
Penanggung Jawab yang sudah selesai diinvestigasi di
Klinik. Investigasi komprehensif RCA
atau Tim Mutu dilakukan maksimal 45 hari. Laporan
1 eksternal dilakukan dalam
Aplikasi kesempatan pertama sesudah
2 Laporan IKP di selesai investigasi.
Klinik
Diberitahukan
kurang 1 jam

Koordinator Pelayanan
Laporan internal
1
Dilaporkan paling ALUR PELAPORAN
lambat 2x24 jam
Laporan eksternal INSIDEN KESELAMATAN
PASIEN DI KLINIK
KTD KTC
Sentinel
KNC KPC
Alur pelaporan
Alur pemberitahuan sentinel
 3
Penanggung
PJ atau Tim Mutu
Investigasi Jawab Klinik re-
perlu melakukan
Komprehensif grading
*) Tim (adhoc) RCA pada setiap
dapat dibentuk
RCA *) IKP yang
sesuai kebutuhan telah
dan ditetapkan
PENANGGUNG JAWAB oleh Penanggungdiinvestigasi
Jawab Klinik
untuk melaksanakan Investigasi
sederhana
atau TIM MUTU Grading Ulang **) Komprehensif RCA

**) Hasil investigasi sederhana

insiden dengan bands biru dan hijau
Setiap Koordinator di-grading ulang oleh PJ / Tim Mutu
Pelayanan harus dan dapat menghasilkan bands
mampu melakukan merah atau kuning ketika insiden
grading risiko dan tersebut telah sering terjadi dan/atau
akan dijadikan pembelajaran.
investigasi sederhana
ALUR
INVESTIGASI Alur pelaporan
Koordinator Pelayanan 2 Grading
INSIDEN
Alur Investigasi
Investigasi KESELAMATA
1 Sederhana Sederhana
N PASIEN DI
Alur Investigasi
Sentinel KLINIK
KTD KTC Komprehensif RCA
KNC KPC
Bands Hasil Grading atau Grading Ulang
PELAPORAN IKP (2)

Tugas Tim Keselamatan

Pasien, di antaranya:
• Melakukan pencatatan, pelaporan
insiden, analisis insiden termasuk
melakukan RCA, dan mengembangkan
solusi untuk meningkatkan
Keselamatan Pasien

• Mengirim laporan insiden secara

kontinyu melalui e-reporting sesuai
dengan pedoman pelaporan insiden
 PROBABILITAS

TINGKAT DESKRIPSI DAMPAK

PROBABILITAS
1 Rare Sangat jarang terjadi (1 kali dalam > 5 tahun)

2 Unlikely Jarang terjadi (1 kali dalam >2 - < 5 tahun)

3 Possible Mungkin terjadi (1 kali dalam < 2 tahun)

4 Probable Sering terjadi (beberapa kali dalam 1 tahun)

5 Frequent Sangat sering terjadi (tiap minggu / bulan)

 MATRIKS GRADING RISIKO
DAMPAK Minimal Minor Moderate Major Extreme
1 2 3 4 5

PROBABILITAS
Sangat sering terjadi Sedang Sedang Tinggi Sangat Sangat
5 Tinggi Tinggi

Sering terjadi Sedang Sedang Tinggi Sangat Sangat

4 Tinggi Tinggi

Mungkin terjadi Rendah Sedang Tinggi Sangat Sangat

3 Tinggi Tinggi

Jarang terjadi Rendah Rendah Sedang Tinggi Sangat

2 Tinggi

Sangat jarang terjadi Rendah Rendah Sedang Tinggi Sangat

1 Tinggi
 MATRIKS GRADING RISIKO
DAMPAK Minimal Minor Moderate Major Extreme
1 2 3 4 5

PROBABILITAS
Sangat sering terjadi Sedang Sedang Tinggi Sangat Sangat
5 Tinggi Tinggi

Sering terjadi Sedang Sedang Tinggi Sangat Sangat

4 Tinggi Tinggi

Mungkin terjadi Rendah Sedang Tinggi Sangat Sangat

3 Tinggi Tinggi

Jarang terjadi Rendah Rendah Sedang Tinggi Sangat

2 Tinggi

Sangat jarang terjadi Rendah Rendah Sedang Tinggi Sangat

1 Tinggi
KOMPREHENSIF

RCA
SEDERHANA
 TINDAKAN SESUAI GRADING RISIKO

LEVEL TINDAKAN
EXTREME Risiko “Sangat Tinggi”, dilakukan RCA paling lama
(SANGAT TINGGI) 45 hari, membutuhkan tindakan segera, perhatian
sampai ke Pimpinan Tertinggi
HIGH Risiko “Tinggi”, dilakukan RCA paling lama 45 hari,
(TINGGI) kaji dengan detail dan perlu tindakan segera, serta
membutuhkan tindakan Top Manajemen

MODERATE Risiko “Sedang”, dilakukan investigasi sederhana

(SEDANG) paling lama 2 minggu, Manajer/ Pimpinan Klinis
sebaiknnya menilai dampak terhadap bahaya & kelola
risiko
LOW Risiko “Rendah” dilakukan investigasi sederhana
(RENDAH) paling lama 1 minggu ,diselesaikan dengan prosedur
rutin
FORM LAPORAN INTERNAL IKP
REGISTER RISIKO KLINIK
Disusun dan di tetapkan setiap tahun pada awal tahun
Menjadi salah satu program mutu klinik
Proses penyusunan Register Risiko dilakukan
Bersama-sama melalui proses rapat/pertemuan Mutu
dengan melibatkan semua unit di klinik
Register risiko meliputi risiko yang sudah terjadi atau
risiko yang belum terjadi.
CONTOH
 Jika tidak ada kejadian, tetapi kita
akan memperbaiki suatu sistem agar
minimal risiko, maka lakukan FMEA
Failure Mode and Effect
analysis
(FMEA)
Apakah FMEA
Suatu alat mutu untuk :
1. mengkaji suatu prosedur secara rinci, dan mengenali model-
model adanya kegagalan/kesalahan pada suatu prosedur,
2. melakukan penilaian terhadap tiap model
kesalahan/kegagalan,
3. mencari penyebab terjadinya,
4. mengenali akibat dari kegagalan/kesalahan,
5. mencari solusi dengan melakukan perubahan
disain/prosedur
Langkah-langkah
Bentuk tim FMEA: orang-orang yang terlibat
dalam suatu proses
Tetapkan tujuan, keterbatasan, dan jadual tim
Tetapkan peran dari tiap anggota tim
Gambarkan alur proses yang ada sekarang
Kenalilah Failure modes pada proses
tersebut
Kenalilah penyebab terjadinya failure untuk
tiap model kesalahan/kegagalan
Kenalilah apa akibat dari adanya failure
untuk tiap model kesalahan/kegagalan
CONTOH
STANDAR PMKP 2
SASARAN
KESELAMATAN
PASIEN (SKP)
 201

PMKP 2

STANDAR
Klinik menerapkan Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) dalam
pelayanan dan asuhan pasien.

MAKSUD & TUJUAN

Penerapan SKP dalam pelayanan dan asuhan pasien di klinik bertujuan agar klinik
memperhatikan aspek-aspek strategis dalam pelayanan yang bisa memberikan
pengaruh kepada keselamatan pasien. Penerapan SKP di klinik sesuai dengan cakupan
pelayanan yang dilakukan, sehingga Penanggung Jawab Klinik harus menetapkan
pedoman pelaksanaan SKP.
1. Identifikasi Pasien 2. Pelaksanaan 3. Meningkatnya
Komunikasi Efektif Keamanan Obat Yang
Perlu Diwaspadai

4. Terlaksananya 5. Pengurangan Risiko 6. Mengurangi Risiko

Proses Tepat Lokasi, Infeksi Terkait Cedera Karena Pasien
Tepat Prosedur dan Pelayanan Kesehatan Jatuh
Tepat Pasien
 201

PMKP 2
ELEMEN PENILAIAN
1. Ada prosedur yang ditetapkan klinik dalam penerapan Sasaran Keselamatan
Pasien meliputi poin 1 s.d 6 yang ada di Maksud dan Tujuan (R).
2. Tersedia bukti identifikasi pasien sebelum intervensi kepada pasien sesuai
dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan (O, W).
3. Tersedia bukti pelaksanaan komunikasi efektif yang didokumentasikan di
rekam medis pasien (D).
4. Tersedia bukti pengelolaan keamanan obat yang perlu diwaspadai (O).
5. Tersedia bukti penandaan sisi operasi/tindakan invasif dan pelaksanaan
Surgical Safety Checklist yang didokumentasikan di rekam medis pasien (D,
W).
6. Staf klinik mampu menjelaskan lima momen dan mempraktikkan langkah
kebersihan tangan sesuai ketentuan WHO (O, W, S).
7. Ada bukti penerapan pencegahan pasien jatuh (D, O, W).
 5.3.
1

BUKTI IDENTIFIKASI TERMASUK PENGUKURAN INM

KE
PATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

Bukti dilakukan identifikasi sesuai prosedur

Bukti dilakukan prosedur tepat identifikasi pada

kondisi k husus
 H
N TO ASI
CO NIK
MU TIF
KO FEK
E
 5.3.3

BUKTI DILAKUKAN SESUAI DENGAN KEBIJAKAN

 5.3.4

BUKTI PROSES VERIFIKASI SEBELUM TINDAKAN DILAKUKAN

SESUAI KEBIJAKAN
 5.3.5

BUKTI PROSES MENGURANGI PASIEN JATUH

STANDAR PMKP
3
PENCEGAHAN DAN
PENGENDALIAN
INFEKSI
 STANDAR

Klinik melakukan
Penerapan Pencegahan
dan Pengendalian
Infeksi (PPI) untuk
meminimalkan infeksi
pada pelayanan
kesehatan
MAKSUD DAN TUJUAN
⮚ PPI Faktor Penting Dalam Mendukung Upaya
Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien Klinik
⮚ Penanggung jawab mutu bersama koordinator PPI
menetapkan pedoman PPI dan Koordinator PPI
bersama TIM mutu melaksanakan program PPI
meliputi Kewaspadan Isolasi (Kewaspadaan Standar
Dan Transmisi), Bundles, Surveilans, Pemakaian
Penggunaan Antibiotik Yang Bijaksana, Pendidikan
dan Pelatihan.
⮚ Koordinator PPI minimal telah mendapatkan pelatihan
PPI dasar
⮚ Dalam pelaksanaan program PPI Koordinator PPI
mengusulkan indikator PPI yang akan dilakukan
pengukuran dan ditetapkan oleh penanggung jawab
klini serta dilakukan evaluasi dan dilaporkan secara
berkala
ELEMEN PENILAIAN
1. Klinik menetapkan Kebijakan dan prosedur PPI (R)
2. Ditetapkan Program PPI(R)
3. Ada petugas yang kompeten yang bertanggung jawab PPI di
klinik (D,W)
4. Ada sarana Pelaksanaan kepatuhan cuci tangan dan media
informasi ttg Kebersihan tanggan (D,O,W)
5. Ada Bukti Pelaksanaan kewaspadaan standar (D,O, W)
6. Ada Bukti Pelaksanaan kewaspadaan trasmisi (D,O,W)
7. Ada Bukti Pelaksanaan bundle HAIs (D,O,W)
8. Ada Bukti Pelaksanaan surveilens (D,O,W)
9. Ada Bukti Pelaksanaan pengunaan anti mikroba yg Bijak
(D,O,W)
10. Ada Bukti Pelaksanaan Pendidikan dan pelatihan terkait PPI
(D,O,W)
1. Klinik menetapkan kebijakan dan
prosedur PPI (R, D)

TERSEDIA
PANDUAN,KEB
IJAKAN PPI

TERSEDIA
SOP PPI
4. Tersedia bukti sarana
kebersihan tangan dan media
informasi tentang kebersihan
tangan (D,O,W)

CONTO
H
 5. Terdapat bukti pelaksanaan
KEWASPADAAN STANDAR
kewaspadaaan standar (D,O,W)
Pengendalian
Kebersihan tangan Lingkungan

Alat Pelindung Diri Pengendalian Limbah

Penyuntikan yang Manajemen Linen

aman

Kebersihan
pernafasan/etika batuk
Penempatan pasien

Pengelolaan alkes
Kesehatan petugas
IMPLEMENTASI

Praktek lumbal fungsi

Saat melakukan praktek kebersihan tangan
Kejadian dua indikasi

Aktifitas Aktifitas Aktifitas Aktifitas

perawatan perawatan perawatan perawatan
ALUR
DEKONTAMINASI
6.Terdapat bukti pelaksanaan kewaspadaaan transmisi

KONTAK
D
DROPLET
O
UDARA
 7. Terdapat bukti pelaksanaan
Bundle HAIs(D,O,W)

IMPLEMENTASI

TINDAKAN PELAYANAN KEJADIAN INFEKSI HAIs

TANGGAL NAMA PASIEN Pemasanga pemasanga tindakan operasi ANTIBIOTIK KET
n infus n unine minor Plebitis ISK IDO
cateter
 PENGERTIAN HAIs
“ Adalah infeksi yang terjadi pada pasien selama proses
perawatan di rumah sakit atau fasilitas pelayanan
kesehatan lainnya, dimana tidak infeksi atau dalam
masa inkubasi saat masuk rawat serta dapat muncul
setelah pulang rawat dan juga infeksi yang dapat
terjadi pada PETUGAS di fasilitas pelayanan
kesehatan karena pekerjaanya
.

95
 PROGRAM PPI
(PMK NO.27 TAHUN 2017 TENTANG PPI & PEDOMAN TEKHNIS PPI DI FKTP TAHUN 2021)

1. KEWASPADAAN ISOLASI
2. PENCEGAHAN PPI DENGAN BUNDLES
HAIs
3. SURVEILANS HAIs
4. PENDIDIKAN &PELATIHAN PPI
5. PENGGUNAAN AB YANG BIJAK

MONITORING DAN EVALUASI :

AUDIT MEMASTIKAN MASALAH
ICRA UPAYA PENYELESAIAN
MASALAH
 STRATEGI PENCEGAHAN DAN MANAJEMEN HAIs

BUNDLES HAIs
VENTILATOR INFEKSI INFEKSI INFEKSI INFEKSI
ASSOCIATED ALIRAN SALURAN DAERAH LAINNYA
INFECTION DARAH KEMIH OPERASI
(IAD) (ISK)

PREVENTION IS BETTER THAN CURE !

 Alat, HH, tehnik disinfeksi alat,
FAKTOR RESIKO INFEKSI DI lingkungan
PELAYANAN KESEHATAN

Kontak PNEUMONIA Droplet

Alat , HH, APD
SDM handal Kontak
Tekhnik aseptic

Alat , HH,
Kontak PLEBITIS/IAD KIPI tekhnik aseptik

Kontak Droplet Kontak Droplet

Airborne IDO/ABSES IDO Airborne

Peralatan, HH, APD, Peralatan HH, APD

sterilitas alat, lingkungan, Sterilitas alat
lingkungan Kontak immunitas pasien
ISK

Peralatan, SDM handar,

sterilitas alat, lingkungan
 8. Terdapat bukti pelaksanaan
Surveilans(D,O,W)

IMPLEMENTASI
 IMPLEMENTASI

9. Terdapat bukti pelaksanaan

Pengunaan anti mikroba yang
bijak(D,O,W)
 PENDAHULUAN

Pengaturan Pedoman Umum Penggunaan

Antibiotik bertujuan untuk memberikan acuan
bagi tenaga kesehatan menggunakan antibiotik
dalam pemberian pelayanan kesehatan, fasilitas
pelayanan kesehatan dalam penggunaan
antibiotik, serta pemerintah dalam kebijakan
penggunaan antibiotik
TUJUAN PEMAKAIAN AM:

1. ERADIKASI PATOGEN SECEPATNYA

2. AMAN UNTUK PASIEN
3. “COST EFECTIVENESS”
4. CEGAH RESISTENSI
manullangsh@yahoo.com
 PENGGUNAAN AM HARUS
BIJAK, ARTINYA :

KONSISTEN DAN ATAS DASAR

ALASAN YANG KUAT
GUNAKAN NALAR
BERSUMBER dan DIPANDU
INTELEKTUALITAS, BUKAN SEKEDAR
PENGALAMAN
manullangsh@yahoo.com
 HARUS JELAS :
 INDIKASI

 TARGET

 JENIS OBAT

 INISIASI DAN DURASI

 RUTE DAN CARA PEMBERIAN

 RISIKO DAN MANFAAT

 BIAYA
manullangsh@yahoo.com
 Pembatasan penggunaan
AM di FKTP
Gunakan sistem formularium
Libatkan Unit Farmasi
Kebijakan penghentian otomatis
Keharusan konsultasi atau persetujuan
oleh Tim PPI
Pembatasan interaksi dengan “med-rep”

manullangsh@yahoo.com
REKOMENDASI PEMAKAIAN AM

Penggunaan AM hanya untuk

keuntungan pasien
Gunakan AM yang ditujukan
kepada patogen “tersangka utama”
Gunakan AM dengan dosis dan
durasi yang tepat
manullangsh@yahoo.com
 IMPLEMENTASI

10. Terdapat bukti Pendidikan

dan pelatihan PPI(D,O,W)
TERIMA
KASIH