TOTAL PARENTERAL

NUTRITION
apt. Elma Viorentina Sembiring, M.Clin.Pharm
TUJUAN PERKULIAHAN

Mahasiswa mengetahui prinsip dasar penyiapan

Nutrisi Parenteral
BAHAN KAJIAN

 Pengertian Total Nutrition Parenteral

 Tujuan penyiapan Total Nutrition Parenteral
 Kegiatan dalam Total Nutrition Parenteral
 Persyaratan Total Nutrition Parenteral
DEFINISI

 Nutrisi Parenteral : suatu metode pemberian nutrisi tidak melalui saluran gastrointestinal.
Cairan diberikan melalui vena.
 Penggunaan Nutrisi Parenteral biasanya terbatas pada situasi saluran cerna tidak berfungsi
atau tidak dapat dilalui
 The general rule of thumb for deciding whether to use parenteral or enteral feeding, is "if
the gut works, use it". The GI tract should be used if possible because it tends to atrophy
when not used.
 Gut bacteria can translocate to the circulatory system through an atrophied GI tract and
increase the risk of infection.
TUJUAN PEMBERIAN TPN

 Sebagai sumber nutrisi yang harus dikonsumsi, sesuai diet normal namun tidak
memungkinkan secara peroral
 Individually tailored, sesuai kebutuhan pasien sesuai dengan kondisi kesehatan dan
penyakit pasien
INDIKASI UTAMA PEMBERIAN TOTAL
NUTRITION PARENTERAL
 Penderita kurang gizi yang kehilangan berat badan > 10 % dari berat badan terakhir
 Saluran pencernaan tidak berfungsi sama sekali
 Tidak ada asupan makanan oral selama 3-5 hari dengan status gizi buruk
PERBEDAAN

TOTAL NUTRITION PARTIAL NUTRITION

PARENTERAL
Pemberian nutrisi kepada pasien yang
seluruhnya diberikan secara intravena
PARENTERAL
Pemberian nutrisi secara intravena
bersama dengan pemberian nutrisi
secara oral atau enteral
APA SAJA YANG HARUS DIKETAHUI
DAN DISIAPKAN?
 Catat BB pasien, tentukan status nutrisinya
 Menilai akses vena
 Periksa hasil laboratorium
 Hitung kebutuhan kalori
 Hitung kebutuhan elektrolit
 Hitung kebutuhan cairan perhari
 Hitung cairan yang tersedia untuk Nutrisi Parenteral
KOMPLIKASI YANG MUNGKIN TERJADI

 Sepsis karena kateter yang digunakan

 Mechanical : pneumothorax, arterial puncture, ada salah penempatan catheter TPN
 Metabolic : loss of glycaemic control, electrolyte imbalance, acid-base disturbance,
vitamin/mineral/trace element deficiencies.
 Lainnya : thrombosis, air embolism.
METODE PEMBERIAN TPN
Jalur perifer
 Ujung kateter tetap berada dalam vena
prifer
 Digunakan untuk penggunaan jangka
pendek ( maks 2 minggu )
 Larutan kurang dari 900 mOsm/L
 Konsentrasi Dextrosa maks 12,5%
Jalur sentral
 Ujung kateter tetap berada dalam vena
sentral
 Digunakan untuk jangka panjang
 Larutan dengan osmolaritas > 900
mOsm/L
 Konsentrasi Dekstrosa maksimal 30%
Komponen TPN

 Makronutrient
• Protein ( asam amino )
• Karbohidrat ( dekstrosa )
• Lemak
 Mikronutrient
• Elektrolit
• Vitamin
• Mineral
Elektrolit

 Ekstra sel ( 20% dari BB ) 14 L dan intravaskuler 3,5 L

 Kebutuhan Na / hari 80-120 mmol , kecuali ginjal, gangguan hati dan ginjal perlu jumlah
yang berbeda
 Kebutuhan K 80-120 mmol/hari
 Kebutuhan Ca = 5-10 mmol / hari
 Kebutuhan Mg = 5-14 mmol/hari utama ditambahkan pada pasien penyakit GIT yang berat
Vitamin dan Mineral

 Vit B1, B2, niasin, B6, Asam folat, B12, Vit A,C,D,E,dan vit K
 Vitamin K ditambah seminggu sekali
 Pada pasien dengan TPN yang lama maka ekstra vitamin B12 dapat diberikan setiap 3
bulan

 Tujuan pemberian vitamin dalam TPN

- Stress metabolik
- Kerusakan organ spesifik
 Mineral : Kromium, Cu, Mangan, Fe, Se,Zn,F,Iodin
 Hanya Zinc yang ditambahkan setiap pemberian TPN
 Selenium ditambahkan setelah 1 bulan
 Iron bisa ditambah sekali seminggu
 Formula standar TPN dibuat pada masing-masing institusi untuk memenuhi kebutuhan
nutrisi rata-rata pasiennya
KEBUTUHAN CAIRAN

 3 – 10 kg = 100 ml/kg/hari

 10 – 20 kg
1000 ml + 50 ml/kg/hari untuk tiap kg > 10 kg

 20 kg dan lebih
1500 ml +20 ml/kg/hari untuk tiap kg > 20 kg

 ATAU 30-35 ml/kg BB / hari

PADA KONDISI KHUSUS

 Gagal ginjal X 0,2 sampai 0,3 + urin output

 Kelembaban tinggi X 0,7
 Pernapasan rendah X 0,7
 Demam + 12 % per derajat C di atas 37
 Hipotermia – 12% per derajat C di bawah 37
 Luka bakar +4% per 1% luka bakar pada hari pertama,selanjutnya + 2% per 1% luka bakar
 Hiperventilasi X 1,2
 Temperatur kamar diatas 31 derajat + 30% per derajat C
PROTEIN

 Ada 20 macam AA untuk sintesa protein 8 diantaranya adalah asam amino esensial
 1 g nitrogen = 6,25 g protein
 1 g protein = 4 Kcal
 Konsentrasi akhir asam amino dalam TPN berkisar 2.5 – 7.5 %
KEBUTUHAN PROTEIN KONDISI
KHUSUS
 GLUKOSA

 Main source of fuel

 Min. need/ day : 100g Glukosa
 Max. rate: 5 mg/kg/min (7.2 g/kg/day)
 Max. we can use : 500 g/day
 1 g glukosa anhidrat = 3,8 kkal
 1 g glukosa monohidrat = 3,4 kkal
 Glukosa tidak seharusnya digunakan sebagai energy Tunggal karena :
 - risiko hiperglikemia dan glikosuria
 - infiltrasi lemak pada hati
 - nyeri dan trombosis
LEMAK

 Sumber energi yang paling tinggi

 Lemak memberikan 9 kcal/g
 Sumber asam lemak essensial
 Struktur komponen sel dan jaringan
 Mengurangi osmolaritas larutan parenteral nutrisi
 Meminimalkan volume TPN
 Dosis untuk bayi : Tdk lebih 4 g / kg/hari
 Dewasa : tdk lebih 2,5 g / kg /hari
 Rata-rata 30% energy berasal dari lemak
KEBUTUHAN ENERGI ORANG DEWASA

 Kebutuhan energi orang dewasa dapat diperhitungkan dengan memperhatikan faktor:

a. Laju metabolik basal adalah energi yang diperlukan untuk memelihara fungsi tubuh dasar
pada saat istirahat
b. Stress
c. Aktifitas
d. Sasaran nutrisi parenteral
TOTAL KEBUTUHAN ENERGI

 Merupakan penjumlahan berbagai faktor :

Laju Metabolik Dasar + faktor stress + faktor aktivitas = kkal / hari
 Penyesuaian penambahan atau pengurangan untuk mencapai sasaran perubahan berat
badan ( +/- ) hingga 1000 kkal
 Kurang akurat : 30 – 35 kkal/ kg /hari
LAJU METABOLIK DASAR

Harris Benedict (Basal Energy Expenditure)

 BEE men = 66,47+13,75 W + 5 H – 6,76 A
 BEE women = 655,1 + 9,56 W + 1,85 H – 4,68 A
 Ketr : W = berat badan ( kg ), H = tinggi ( cm), A = usia ( tahun)
Faktor Stress
Aktivitas

 Terbaring ditempat tidur dan tidak bergerak +10%

 Terbaring di tempat tidur dan bergerak atau dapat duduk +15 sampai 20%
 Bergerak di ruangan +25%
 STABILITAS SEDIAAN TPN (1)
27

 Stabil sampai 90 hari jika tidak mengandung vitamin.

 Jika ditambahkan vitamin, harus digunakan dalam waktu 24 jam.
 Mudah terkontaminasi bakteri dan jamur, sehingga TPN harus dibuat dengan steril
aseptic technique, dan sediaan TPN final tidak dapat disterilkan by end-sterilization
method.
 STABILITAS SEDIAAN TPN (2)
28
 Biasanya dikemas dalam wadah terlindung dari
cahaya ( wadah dilapisi plastik tebal warna biru, atau
aluminium foil).
 Sediaan TPN disimpan pada suhu 2-8°C sebelum
digunakan.
 Kontaminan : Staphylococcus sp, E. coli &
Pseudomonas aeruginosa, dapat dicegah dengan suhu
rendah, namun kemungkinan kontaminasi meningkat
jika larutan TPN dihangatkan sesuai suhu kamar
sebelum digunakan/diinfuskan.
29 STABILITAS SEDIAAN TPN (3)

 Wadah plastik yang digunakan untuk sediaan TPN (TPN

bags), sebaiknya jangan terbuat dari polyvinyl chloride
(PVC), karena jika emulsi lemak dimasukkan ke dalam
plastik PVC maka phthallate salts akan dilepas dari
plastik dan masuk ke dalam larutan TPN tsb.
 TPN bag yang terbuat dari ethyl vinyl acetat (EVA)
biasanya digunakan untuk TPN yang mengandung emulsi
lemak.
30 FORMULASI TPN (1)

 STABILITAS : stabil beberapa tahun dalam bentuk sediaan

tunggal (TPN komersial); problem stabilitas terjadi bila
komponen larutan TPN dicampur jadi satu dalam single
container.
 ASAM AMINO : pada umumnya sangat stabil meski
dicampur dengan komponen lain. Namun pada
penyimpanan dalam wadah plastik akan menjadi gelap
karena pengaruh oksigen dan cahaya. Glutamine karena
tidak stabil biasanya dipisah dari larutan TPN.
31 FORMULASI TPN (2)

 EMULSI LEMAK : stabilitasnya dipengaruhi oleh pH (pH meningkat, lebih stabil), nature
of amino acid solution, kandungan elektrolit dan total komposisi campuran TPN.
32 FORMULA STANDAR TPN

 80 % pasien biasanya menggunakan standard regimens.

 Formula dibuat berdasarkan : average-sized patient
(normal sized), moderately elevated or a highly
elevated nutritional requirement.
 RS biasanya mempunyai 8-10 formula standar TPN.
 Biasanya ada formula yang mengandung lemak untuk
memberikan 40-60 % sumber kalori, dan ada juga formula
yang hanya mengandung dextrose sebagai sumber kalori.
33 Peresepan TPN

 Peresepan dan pemberian TPN biasanya dibuat sederhana dengan menggunakan standard
prescription sheet (Fig. 5.2).
 Spesifikasi form : jumlah kebutuhan nutrisi selama 24 jam, infusion details, dan komponen
yang harus disuplai.
34
35 APA YANG DILAKUKAN FARMASIS
JIKA PASIEN SUDAH MENDAPAT TPN ?

1. Assessment : clinical & biochemical

2. Monitoring terapi : elektrolit, protein dan liver enzymes, haematological monitoring,
assessment of trace elements and vitamins.
36 MONITORING FARMASIS
PADA PEMBERIAN TPN

Tujuan :
1. untuk menjamin tidak terjadi potensial problem sejak awal, baik clinical, metabolic or
mechanical.
2. Mengikuti patient’s progress.
3. Menjamin tujuan pemberian TPN tercapai.
37 MONITORING TERAPI (1)

I. Elektrolit
1. Hiperkalsemia diasosiasikan dengan renal impairment or malignancy.
2. Magnesium depletion : GI losses tinggi e.g. via stomas, fistulae atau diare.
 MONITORING TERAPI (2)
38
II. Protein
Albumin : waktu paruh : up to 21 days, dipengaruhi oleh keseimbangan cairan,
sepsis dan malnutrisi; jadi bukan indikator yang sensitif untuk malnutrisi.
39 MONITORING TERAPI (3)

III. LFT
LFT biasanya meningkat selama TPN, oleh karena
jumlah glucose yang berlebihan; dapat diturunkan
dengan menurunkan kalori; faktor lain yang
mempengaruhi adalah : bacterial overgrowth, defisiensi
conditionally essential amino acids choline, taurine,
glutamine, carnitine dan methionine, dan TPN yang
terkontaminan.
40 MONITORING TERAPI (4)

IV. Haematological Monitoring

1. Full Blood Count (FBC) termasuk Hb, lekosit, dan MCV
(mean cell volume) untuk melihat apakah ada anemia
dan tanda-tanda infeksi atau immunosupresi.
2. MCV untuk mengetahui jenis anemia yang ada, juga
dapat dengan melihat kadar Fe, B12 dan asam folat.
3. Evaluasi Hb dan hematokrit untuk mengetahui fluid
balance.
41 MONITORING TERAPI (5)

V. Trace elements dan vitamins

1. Jika TPN > 3 bulan.
2. Zn : kadar Zn menurun jika terjadi high GI losses, poor wound healing (luka
tidak/lambat sembuh) dan infeksi.
Jika Hendak Menghentikan TPN

 TPN tidak boleh dihentikan secara tiba-tiba karena akan terjadi hipoglikemia secara cepat
 Kecepatan infus harus diperlambat menjadi setengahnya paling sedikit 12 jam
sebelumdihentikan
 Jika TPN terpaksa harus dihentikan tiba-tiba karena komplikasi maka infus Dekstrosa 10%
harus segera diberikan
 Cek kadar glukosa darah 4 kali sehari setelah TPN dihentikan
THANK YOU!
Any Question?