STATUS BERHENTI MEROKOK (CATATAN KLIEN)

IDENTITAS

Nama : Adul L/P :L

Tanggal : 25 Juli 2023 No. RM : 04044

Umur/ Tanggal
: 18 Tahun
lahir
Alamat : Banjarbaru

Pekerjaan : Pelajar

Jumlah anak
Pendidikan : SMA :-

Status
: Belum Menikah
Pernikahan
No. Telp. / HP. : 0853xxxxxxxxx
 Topik Uraian
I. Identitas TANYAKAN
🡪 status merokok, profil perokok
a. Usia mulai merokok 18 Tahun
b. Alasan mulai merokok Penasaran 3 batang/hari/selama ½ tahun
c. Lama merokok (tahun)
d. Jumlah rokok/hari/tahun BB: 54 kg TB: 165 cm
e. Adakah anggota keluarga yang merokok IMT:19,8 TD:100/70 mmHg
Ayah
f. Tingkat adiksi (Fagerstroom) Skor Fagerstorm: 0
g. Kadar CO udara ekspirasi Kadar CO udara pernapasan:1 ppm
h. Mengukur arus puncak ekspirasi dengan Nilai APE: ……. ml
Peak Flowmeter.

Tes Nikotin Urin: +/-

II. Riwayat berhenti merokok
sebelumnya
a. Jumlah usaha berhenti
(kali)
b. Kapan usaha terakhir
c. Jumlah hari bebas rokok
d. Cara berhenti yang
digunakan
e. Masalah yang dihadapi
f. Alasan mulai merokok
kembali
TANYAKAN
Apabila pernah mencoba berhenti
merokok:
□ Seketika/ Berhenti langsung
(cold turkey)
□ Bertahap mengurangi jumlah
rokok (pengurangan)
□ Penundaan jam merokok
III. Tingkat Perilaku TELAAH
a. Tingkat kesiapan □ Sedang memutuskan
(lingkari jawaban) □ Kebulatan niat
□ Persiapan
□ Aksi
□ Pemeliharaan

b. Tingkat motivasi Tingkat Motivasi:

(0=tidak termotivasi; |0|1|2|3|4|5|6|7|8|9|
10=sangat termotivasi) 10 |

c. Alasan ingin Berhenti

IV. Intervensi TOLONG DAN NASEHATI
Tanggal berhenti merokok
□ Seketika/ Berhenti langsung
(cold turkey)
Metode berhenti
□ Bertahap mengurangi jumlah
rokok
Pilihan terapi :
□ Penundaan jam merokok
□ Konseling
□ Farmakologi/obat
□ Lain – lain Sampaikan :
1. Dampak buruk merokok
2. Manfaat berhenti merokok
3. Tantangan yang akan dihadapi
I. Pertemuan berikutnya TINDAK LANJUT
□ Berhasil Berhenti Merokok
Nilai keberhasilan □ Kembali Merokok
□ Dikirim Ke Puskesmas

Klien : ..................... Tanda tangan : ................

Konselor : ...................... Tanda tangan : ................