Analisis penghalang

BARRIER ANALYSIS
Hazard, Barrier, Target Analysis

Hazard Barrier Target

High
Dog Fence Child
 BARRIER
• Barrier: penghalang agar adverse event
tidak terjadi

• Instrumen untuk mengidentifikasi barier

keselamatan untuk mencegah kejadian yg
tak diharapkan
 ANALISIS PENGHALANG/

• Penghalang atau kontrol untuk mencegah terjadinya bahaya

• Analisa penghalang didesain untuk mengidentifikasi :
1. Penghalang mana yang seharusnya untuk mencegah insiden
2. Mengapa penghalang gagal ?
3. Penghalang apa yang dapat digunakan untuk mencegah insiden
terulang kembali ?

Ada 4 tipe penghalang:

1. Penghalang Fisik
2. Penghalang Natural
3. Penghalang Tindakan manusia
4. Penghalang Administrasi
 KAPAN DIGUNAKAN
BARRIER ANALYSIS
• STAND ALONE
• SETELAH SEMUA CAUSA / AKAR
MASALAH DITEMUKAN DARI HASIL
INVESTIGASI RCA
– Akar penyebab = HAZARD
• SKALA EFEKTIFITAS (1 – 6)
– Skala 1: paling tidak efektif
– Skala 6: paling efektif
IDENTIFIKASIKAN BARRIER YANG
MUNGKIN DIPASANG

Hazard Barrier Target

1. …
2. …
Dog Child
3. …
 ACCIDENT

TA

D
R
AR
G
Z ET
HA

BARRIER

Makin keatas (mendekati accident), barrier semakin kecil

Hazard Barrier Target

1. …
2. …
Dog 3. … Child

ROOT USULAN UPAYA CRITICAL EVENT

CAUSE PENCEGAHAN PRIMARY EFFECT

LAPORAN RCA PADA DIREKSI

 KASUS

PERUMUSAN MASALAH

Diagram Sebab-Akibat Diagram Kronologi

Hazard Barrier
Target

1. …
2. … Child
Dog
3. …

USULAN UPAYA CRITICAL EVENT

ROOT CAUSE PENCEGAHAN PRIMARY EFFECT

LAPORAN RCA PADA DIREKSI

 APA YANG HARUS DILAKUKAN AGAR
ANAK TIDAK DIGIGIT ANJING
Hazard: Anjing Galak (ROOT CAUSE)
Target: Anak Kecil

No. BARRIER RATING

(penghalang agar risiko tidak terjadi) (1-6)
1 Anjing diikat 2-3
2 Anjing di berangus 1
3 Dibuat pagar setinggi 3 meter 2
4 Anak dididik agar tidak mendekati anjing 3
5 Rumah dikunci agar anak tidak keluar 1

Rating: angka 1 – Paling tidak efektif

angka 6 – Paling efektif
 APA YANG HARUS DILAKUKAN AGAR
ANAK TIDAK DIGIGIT ANJING
Hazard: Anjing Galak (ROOT CAUSE)
Target: Anak Kecil

No. BARRIER RATING

(penghalang agar risiko tidak terjadi) (1-6)
1 Anjing diikat
2 Anjing di berangus
3 Dibuat pagar setinggi 3 meter
4 Anak dididik agar tidak mendekati anjing
5 Rumah dikunci agar anak tidak keluar

Rating: angka 1 – Paling tidak efektif

angka 6 – Paling efektif
 ANALISIS PENGHALANG /
BARRIER ANALYSIS
Hazard Barrier Target

m
har

Sumber potensial Pasien

Melindungi target dari
menyebabkan harm
/ kerugian hazard
APA YANG HARUS DILAKUKAN AGAR
TIDAK SALAH SISI OPERASI
Hazard: Operasi pada sisi yang salah
Target: Pasien

No. BARRIER RATING

(penghalang agar risiko tidak terjadi) (1-6)
1
2
3
4
5

Rating: angka 1 – Paling tidak efektif

angka 6 – Paling efektif

(Wrong Site Surgery Case)
Problem: tourniquet applied to incorrect leg by consultant surgeon and assistant
What
barriers/controls/defences
were in place?
Guideline states that the
surgeon or assistant should
see and check all patients
including the operation site
mark prior to the procedure.
Correct and appropriate
marking of operative site.
Barrier Analysis
Did the Why did the barrier/control/defence fail and what
barrier/co was its impact?
ntrol/
defence
work?
No 1. Guideline did not state when and whom should
do this. Task was partially completed by assistant
and consultant, but communication and
information transfer was incomplete.
2. Consultant prefers to see his patients pre-
operatively the day before procedure and mark
the operative site himself. However, due to late
admission the operative site was marked by an
untrained SHO.
No 1. SHO applied mark via a skin pencil in an
unusual site, which would not be immediately
visible to the surgeon. The SHO had not been
trained in this procedure, nor was their a
guideline giving instruction on how to complete
this task.
2. Compression socks obscured site mark.
 TUGAS ( 15 menit)
KASUS 1: Insiden Angiografi
Berdasarkan:
• Laporan kejadian RS. Sejahtera Medika
• Rekam medis Kasus Tuan Budi.S
• Tiap Kelompok bertugas:
1. Menetapkan Hazard
2. Menetapkan Barier yang mungkin
3. Menentukan skala efektifitas untuk setiap
barier