PRINSIP DAN ETIKA

PERAWATAN PALIATIF
PASIEN KANKER
Dr. Siti Annisa Nuhonni, SpKFR(K)
Dr. Hamzah Shatri, SpPD, KPsi

Pelatihan Paliatif Kanker bagi Tenaga Kesehatan Kemenkes, Angkatan I-V

Jakarta, Januari – Maret 2023
 PERAWATAN PALIATIF
“Palliative Care”
• DEFINISI
Perawatan Paliatif adalah semua tindakan
aktif guna meringankan beban penderita,
terutama yang tidak bisa disembuhkan.
Tindakan aktif yang di maksud ialah antara
lain menghilangkan rasa nyeri dan keluhan
lain, serta perbaikan dalam bidang psikologis, • Palliative care
sosial dan spiritual • Focuses on quality of life and
death, and views death as a
• TUJUAN natural part of life

Keberhasilan membebaskan pasien dari • Curative care

penderitaan sehingga ruas akhir • Focuses on quantity of life and
kehidupannya tetap berkualitas dan berakhir prolonging of life
dengan tenang serta dalam iman

(WHO, 2000)
 PERAWATAN PALIATIF
“Palliative Care”
Sistem perawatan terpadu yang
bertujuan meningkatkan kualitas
hidup, dengan cara meringankan
nyeri dan penderitaan lain,
memberikan dukungan spiritual dan
psikososial mulai saat diagnosa
ditegakkan sampai akhir hayat dan
dukungan terhadap keluarga yang
kehilangan/berduka

(WHO, 2005)
POLA DASAR PELAYANAN PALIATIF
Menurut WHO
• Meningkatkan kualitas hidup dan
menganggap kematian sebagai proses yang
normal
• Tidak mempercepat atau menunda kematian
• Menghilangkan nyeri dan keluhan lain yang
mengganggu
• Menjaga keseimbangan psikologis dan
spiritual
• Berusaha agar penderita tetap aktif sampai
akhir hayat
• Berusaha membantu mengatasi suasana
duka cita pada keluarga
Bereavement
Care
QoL
Hubungan Pasien
Kanker dengan
Berbagai Lapisan
Masyarakat di
Lingkungannya
 LANDASAN HUKUM
PERAWATAN PALIATIF DI INDONESIA

Keputusan Menteri Kesehatan

Nomor : 812/Menkes/SK/VII/2007
tentang Kebijakan Paliatif
1. Organisasi Perawatan Paliatif di Rumah Sakit,
diatur dalam bentuk Tim Pelayanan Paliatif Terpadu

2. Alur Perawatan Paliatif

Perawatan Rumah Sakit

Perawatan Rumah Rumah Paliatif (Hospis)

Dalam alur perawatan paliatif di rumah dan hospis,

masyarakat dan organisasi masyarakat memiliki
peluang untuk berperan serta
Samsuridjal Djauzi dkk, Perawatan Paliatif dan Bebas Nyeri pada Penyakit Kanker,
Panduan untuk Petugas Kesehatan, RSKD Jakarta 2003
 PASIEN PALIATIF
DI INDONESIA

• Usia harapan hidup meningkat

• Jumlah pasien kanker meningkat
• Jumlah penyakit motor neuron, penyakit paru,
penyakit jantung, penyakit ginjal dan penyakit
degeneratif syaraf meningkat
• Pasien HIV – AIDS meningkat
• Pasien long covid
• Pasien akibat bencana alam
 PERAWATAN PALIATIF
Prioritas Pelayanan : PERAWATAN

 Terjadi perubahan prinsip

 from cure to care
 dari intervensi ke prevensi dan rehabilitasi
 dari memenuhi keinginan ke prinsip efektif
& efisien
 Dasarkan pada pertimbangan rasional dari
aspek medis, psikis dan sosial
 KELUHAN & PENDERITAAN
PASIEN
• 68,9%
• Nyeri
• 60,0%
• Gangguan saluran cerna
• 55,6%
• Gangguan kulit (luka, stoma, dekubitus)
• 53,3%
• Kelemahan umum
• 51,1%
• Gangguan respirasi, (sesak, batuk)
• 51,5%
• Kelemahan anggota gerak
• 42,2%
• Gangguan saluran kemih
• 35,6%
• Bingung
Shatri, H., et al
 MASALAH KELUARGA

• PERAWATAN 75,5%
• NYERI 68,9%
• NUTRISI 64,4%
• REHABILITASI MEDIK 57,8%
 QUALITY OF LIFE

‘Quality of life is what a person say it is.’

Quality of life refers to subjective satisfaction experienced

and/or expressed by an individual;it relates to and is
influenced by all the dimensions of personhood – physical,
psychological, social and spiritual
 DIMENSIONS OF QUALITY OF LIFE
• Physical concerns (symptoms,pain)
• Functional ability (activity)
• Family well being
• Emotional well being
• Spirituality
• Social functioning
• Treatment satisfaction
• Future orientation
• Sexuality/intimacy (including body image)
• Occupational functioning
Doyle, Hanks, Mac Donald; Pall, Med – 1995 – pg 64
 PERAWATAN DI
RUMAH
FENOMENA BARU ?
 PERAWATAN PALIATIF DI RUMAH

• Konsep : Tidak berbeda

Kooperasi dan peran serta keluarga

secara total, karena kendali utama
perawatan di tangan keluarga
PERAWATAN PALIATIF DI RUMAH (2)

PERIODE SULIT
Proses estafet “menyerahkan” perawatan subyek
kepada keluarga
• Persiapan detail dan matang
• Mental dan fisik siap
• Pengetahuan dan ketrampilan merawat
• Fasilitas dirumah
PERAWATAN PALIATIF DI RUMAH (3)

• Jaminan kemudahan komunikasi dengan

perawat dan dokter
• Kemudahan pelayanan kedaruratan
medik
• Dan lain-lain
 PERAWATAN PALIATIF DI RUMAH (4)

4 ASPEK PENTING
1. Kepastian kesiapan akses keluarga ke tim paliatif 24 jam
2. Adanya seorang koordinator
3. Kesiapan fasilitas kedaruratan di rumah
4. Kemudahan akses rujukkan ke RS, tanpa birokrasi administratif

(Goldman, 1996)
 HOME CARE
ADVANTAGES OF HOME DISADVANTAGES OF
HOSPITAL
• Comfort • Rigid timetable
• Privacy • Impersonal care
• Familiarity • Loss of control
• Security • Unnecessary monitoring
• Reduced Focus on of vital signs
Illness • Investigations of
• Autonomy questionable value
• Close to Family Friends • Financial cost
• Allows Family • Traveling distance for
Involvement In Care family, friends
 TIM PERAWATAN PALIATIF

1. Profesi setiap anggota tim telah dikenal

cakupan dan lingkup kerjanya
2. Para profesional ini bergabung dalam satu
kelompok kerja
3. Secara bersama mereka menyusun dan
merancang tujuan akhir perawatan melalui
beberapa langkah tujuan jangka panjang
 TIM PERAWATAN PALIATIF (2)

• Bila perlu, kepemimpinan dapat terbagi diantara

anggota tim, tergantung pada kondisi yang paling
diperlukan
• Tim adalah motor penggerak dari semua kegiatan
pasien
• Proses interaksi adalah kunci keberhasilan
 MEMAHAMI ARTI KEMATIAN

Proses kematian

Berbicara tentang kematian

Dimana akan meninggal

 SUATU TANTANGAN :
Melalui Perawatan Paliatif,

• Kita mengubah peran seseorang dari seorang

pasien, menjadi seorang insan manusia seutuhnya
• Kita mentransformasikan dari masa-masa menuju
kematian, menjadi masa-masa mengisi sisa
kehidupan
PENILAIAN PERAWATAN PALIATIF TERHADAP
PASIEN SECARA HOLISTIK
 PENILAIAN PERAWATAN PALIATIF TERHADAP
PASIEN SECARA HOLISTIK

1. Aspek Medis
2. Aspek asuhan keperawatan
3. Aspek aktifitas fungsional
4. Aspek psikososial
5. Aspek lingkungan
 ETIKA
 Etika berasal dari kata yunani kuno, yaitu
ethikos yang berarti timbul dari kebiasaan.
 Etika dapat diartikan sebagai prinsip nilai-nilai
luhur yang dipegang sebagai komitmen
bersama.
 Etika diperlukan untuk menghormati martabat
setiap pasien dalam situasi apapun
termasuk kondisi akhir kehidupan serta
dapat membantu pasien dan keluarga dalam
mengambil keputusan dalam
menghadapi penyakit yang dideritanya.
 Prinsip etika pada anak tidak berbeda
dengan yang diterapkan pada orang
dewasa.
Ethics is defined as “the discipline
dealing with what is good and bad
and with moral duty and obligation”.
Medical ethics
The concepts, assumptions, beliefs,
attitudes, emotions, reasons and
arguments underlying medico-moral
decision making are examined
critically”.
 Prinsip-prinsip umum yang berlaku
untuk semua situasi medis
1. Autonomy (freedom of self determination)
• ak individu dalam membuat keputusan terhadap tindakan yang
akan dilakukan atau tidak dilakukan setelah mendapatkan
informasi dari dokter serta memahami informasi tersebut secara
jelas.

• Autonomy juga berlaku bagi pasien anak. yaitu menentukan

pilihan yang dapat mempengaruhi hidupnya.

• Jika usia anak belum cukup maka keputusan tersebut

diberikan kepada orang tua atau walinya.
 2. Beneficence (doing good)
Tindakan yang dilakukan harus
memberikan manfaat bagi pasien dengan
memperhatikan kenyamanan, kemandirian,
kesejahteraan pasien dan keluarga, serta
sesuai keyakinan dan kepercayaannya.
 3. Non-maleficence (doing no harm)
Tindakan yang dilakukan harus bertujuan
untuk tidak mencederai atau
memperburuk keadaan/kondisi yang ada.

4. Justice (fairness)
Memperlakukan semua pasien sama tanpa
diskriminasi (tidak membedakan ras, suku, agama,
gender, dan status ekonomi).
 Principles of
Biomedical Ethics

Keempat prinsip tersebut harus diterapkan

pada saat melakukan “inform consent”
sebelum melanjutkan terapi.Demikian pula
dengan prinsip etika pada anak tidak berbeda
dengan yang diterapkan pada orang dewasa.
 PENYAMPAIAN INFORMASI
(DISCLOSURE)
Pemberian informasi dari petugas kesehatan yang
berwenang kepada pasien dan keluarga tentang kondisi
medis pasien. Penyampaian tersebut diberikan dengan
mempertimbangkan hal-hal sebagai berikut :
• Keinginan pasien untuk mengetahui atau tidak
mengetahui kondisi sebenarnya.
• Sejauh mana pasien ingin mengetahui kondisi yang
sebenarnya.
• Kesiapan pasien untuk menerima informasi berkaitan
dengan kondisi yang sebenarnya.
• Dalam hal pasien tidak menginginkan untuk mengetahui kondisi
yang sebenarnya, perlu menunjuk wakil dirinya yang dapat
menerima informasi tersebut.
• Dalam hal ini wakil yang ditunjuk dapat berasal dari keluarga
maupun orang terdekat pasien yang dapat mengambil keputusan
untuk pasien jika diperlukan.
• Pada beberapa kasus seringkali ada dilema etika dalam hal
penyampaian informasi kepada pasien. Tidak memberitahu pasien
berarti memenuhi keinginan keluarga yang takut pasien tidak dapat
menerima kondisinya (do good) atau menghalangi pasien untuk
mengetahui kondisi sebenarnya dan untuk dapat membuat
persiapan dalam menghadapi kondisi tersebut (do harm).
• Tim paliatif harus menghargai keputusan dari keluarga pasien.
 KEPATUTAN TERAPI

• Yang dimaksud kepatutan terapi pada pasien paliatif

kanker adalah suatu pertimbangan medis dan efisiensi
biaya (cost effective) terutama pada penyakit yang
terminal.
• Terapi berlebihan yang bertujuan memperpanjang hidup
secara progresif tidak memberikan manfaat berarti justru
menambah penderitaan pasien.
• Pertimbangan ini tergantung pada situasi klinis medis,
kompleks dan sulitnya masalah, serta penilaian yang
dilakukan berulang.
MENAHAN DAN MENGHENTIKAN TERAPI MEDIK
(TO WITHHOLD AND WITHDRAW = CURING
VERSUS CARING)

Setiap pasien memiliki kekhususan dalam menerima upaya

perawatan paliatif. Penilaian dan keputusan harus dilakukan
secara seksama dan individual. Oleh karena itu perlu dinilai
kondisi pasien berdasarkan :

• Kondisi fisiologi sistem organ

• Ketergantungan pada terapi
• Derajat kesadaran
• Pilihan untuk sedasi dan analgesi
• Keterlibatan keluarga dan orang-orang yang dicintai.
• Dalam kondisi khusus di rumah sakit pada pasien dengan kondisi
terminal yang menggunakan alat bantu napas, diharapkan tim medis
dapat menjelaskan manfaat dan kerugian melanjutkan penggunaan
alat bantu napas pada kondisi tersebut.

• Bila keluarga memilih untuk menghentikan alat bantu tersebut, maka

persetujuan tertulis (formulir inform concent) dan pelepasan alat
dilakukan oleh petugas medis dengan didampingi keluarga.

• Perlu dilakukan penilaian obat-obat yang digunakan pasien secara

berkala berdasarkan kebutuhan pasien.
KEMATIAN SEBAGAI PROSES ALAMIAH

(ALLOW NATURAL DEATH)

Bila tim paliatif dan keluarga bersepakat bahwa
kematian adalah proses alamiah, maka tindakan
medis diberikan secara proporsional yaitu hanya
tindakan yang bertujuan untuk mencapai kondisi
terbebas dari penderitaan, damai dan
bermartabat (comfort, peace and dignity).
 Euthanasia : reasons and responses
Unrelieved pain and physical symptoms
- should not occur, given optimal multidisciplinary palliative care
Severe anxiety and depression
- should be controlled, given optimal multidisciplinary palliative care
Intolerable suffering, existential distress
- should be controlled, given appropriate multidisciplinary care
Carer fatigue
- is preventable
Autonomy and self-determination
- the existence of a right to request and receive euthanasia is controversial
Iatrogenic – the ‘nothing more can be done’ syndrome
- would not occur if patient were referred to a palliative care service
- requires professional education
 Perencanaan Pelayanan Lanjutan
(Advanced Care Planning)

adalah suatu proses yang mendukung orang dewasa dari

berbagai usia dan berbagai tingkat kesehatan untuk
memahami dan mampu berbagi nilai-nilai
personal/pribadi, tujuan hidup, dan keinginannya yang
terkait dengan pelayanan medis masa depan. Tujuan dari
perencanaan pelayanan lanjutan ini adalah untuk
membantu memastikan mereka mendapatkan pelayanan
kesehatan yang konsisten dengan nilai-nilai, tujuan dan
keinginan selama menderita penyakit yang serius dan
kronis.

International Consensus Difinition of Advance Care Planning

Sudore et al 2017
 Surat Wasiat
(Advanced Directives dan Living Wills)

Advanced directives adalah pernyataan ekspresi dari

pikiran seseorang, tentang kepeduliannya mengenai
keinginan, atau preferensinya pada akhir kehidupan.
Advanced directives dapat didasarkan percakapan
penderita atau kata-kata terakhir, petunjuk tertulis, surat
wasiat atau durable power of attorney

Part2 : Ethical issues American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care
Journal of American Heart Association Circulation 2005;112;IV-6-IV-11
Tujuh Langkah Pertemuan Keluarga (Familly
Meeting) menuju Rawatan Mumpuni

1. Persiapan materi diskusi

2. Perkenalan/Pendahuluan
3. Mengantar pasien dan keluarga memahami kondisi dan prognosis penyakitnya
4. Mengantar pemahaman tentang proses penyakit dan harapan hidup
5. Berdiskusi tentang goal rawatan yang realistic (GOC = Goal of Care)
6. Bersikap empati dan toleransi terhadap emosi pasien dan keluarga
7. Membangun/mendokumentasikan Goal of Care (GOC) dengan fokus pada
prioritas terapi dan perencanaan berikutnya

Von Guten, JAMA 2000

 RANGKUMAN

• Perawatan Paliatif adalah sistem perawatan terpadu

yang bertujuan meningkatkan kualitas hidup, dengan
cara meringankan nyeri dan penderitaan lain,
memberikan dukungan spiritual dan psikososial mulai
saat diagnosa ditegakkan sampai akhir hayat dan
dukungan terhadap keluarga yang kehilangan/berduka
• Setiap dokter perlu memahami prinsip etik dalam
pengelolaan pasien paliatif
• Dilema etik dapat di selesaikan dengan komunikasi yang
baik antara dokter-pasien-keluarga atau melalui
konsultasi etik/pembicaraan tim/palliative care board
Terima
Kasih