Sistem Pelayanan Rekam

Medis
Annisa Ulfah, S.Tr.Kes., M.M

annisacollegemtr@gmail.com
Politeknik Piksi Ganesha
Sistem dan Prosedur
Sistem adalah jaringan prosedur yang dibuat menurut pola
terpadu untuk melaksanakan kegiatan pokok

Adalah Suatu kesatuan yang untuk dan terdiri dari

berbagai faktor yang berhubungan atau diperkirakan
berhubungan satu sama lain saling mempengaruhi, yang
kesemuanya dengan sadar dipersiapkan untuk mencapai
tujuan yang telah ditetapkan
Prosedur adalah suatu urutan kegiatan yang
ditetapkan untuk menjamin penanganan secara
seragam terhadap transaksi yang terjadi berulang-
ulang
Adalah Rangkaian tata kerja yang berkaitan satu
sama lain sehingga menunjukan adanya suatu
urutan tahap demi tahap tentang pelaksanaan kerja
yang harus ditempuh dalam rangka menyelesaikan
suatu bidang tugas”
Jadi sistem terdiri dari jaringan prosedur,
sedangkan prosedur merupakan urutan
kegiatan yang dilakuakn untuk mencatat
informasi dalam formulir, catatan dan
laporan.
Kegiatannya meliputi :
Menulis
Mendaftar
memberi kode
Menggandakan
Menghitung
Memilih
Memindah
Membandingkan
Menyimpan
Sistem Pelayanan Rekam Medis
Penyelenggaraan Rekam Medis merupakan
suatu sistem yang bertujuan melayani
pasien sebagai manusia seutuhnya agar
informasi medis dapat berkesinambungan
dan data yang terkandung dapat akurat,
dipercaya serta dilihat, dibaca dan dinilai
Maka perlu dipahami struktur sistem dan
proses sistem rekam medis
Contoh menjaga kesinambungan adalah dengan
menggunakan sistem penomoran unit
Dgn sistem penomoran unit seorang pasien akan
memperoleh nomor RM satu kalai selama
hidupnya yang akan diguanakn setiap kali berobat
Maksudnya agar rekam medis tetap menyatu
dalam satu folder
Simbul-simbul yang sering dipakai dalam alur atau
flow chart
Sistem pelayanan Rekam Medis
di TPPRJ
Fungi TPPRJ
Tempat pertamakali pelayanan diberikan sehingga akan
memberikan kesan pertama yang baik atau buruk
Tempat penerimaan pendaftaran pasien yang akan berobat di RS
Bersifat administratif bukan pelayanan medis namun
kesinambungan informasi medis dan kerahasiaan harus tetap dapat
dijaga.
Untuk menjaga kerahasiaan. Setiap penyerahan rekam medis di
serahkan oleh petugas
Tugas Pokok TPPRJ
1. Memberikan informasi yang lengkap kepada pasien dan
keluarganya tentang pelayanan di RS
2. Melakukan pencatatan identitas pasien dengan jelas, lengkap
dan benar
3. Menulis No. RM pada setiap lembar rekam medis
4. Mencarikan nonor RM lama bagi kunjungan pasien ulang
dengan menggunakan KIUP/komputerisasi
5. Mendistribusikan rekam medis ke URJ
6. Membuat KIB dan menyerahkan kepada pasien
7. Membuat, menyimpan dan menggunakan KIUP
8. Mencatat pendaftaran pasien dalam buku register pendaftaran
pasien rawat jalan
Diskripsi kegiatan pokok TPPRJ
1. Seminggu/sebulan sekali petugas TPPRJ mengambil dok RM baru
dan form-form yg digunakan serta nomor RM di Unit RM,
melaporkan penggunaannya
2. Sebelum loket buka pada pukul 08.00, petugas pendaftaran
menyiapkan form dan catatan RM Meliputi :
a. KIUP
b. KIB
c. Dok. RM RJ baru yang telah diberi no. RM
d. Buku Reg. Pendaftaran pasien
e. Buku catatn penggunaan No RM/Bank nomor
f. Tracer/kartu petunjuk dok keluar)
g. Buku ekspedisi serah terima dok RM
h. Karcis pendaftaran pasien
3. Pastikan terlebih dahulu apakah pasien
sudah berobat di RS ini atau belum
a. Bila sudah berobat pasien diminta
menunjukan KIB, kemudian catat nomor
rekam medis di tracer untuk digunakan
mencari dok. RM lama oleh bag.
Penyimpanan
b. Bila tidak membawa KIB ditanyakan nama
& alamat untuk dicari di KIUP
c. Bila belum perbah berobat isilah KIB baru,
KIUP baru dan catat data dasar pasien di
dok RM RJ dgn lengkap, jelas dan benar
4. Memberikan tracer yang telah ditulis nama , no. RM tanggal dan unit yg
menggunakan ke bag. Penyimpanan untuk diambilkan dok. RM yg sesuai dgn
nomor RM nya
5. Menyarahkan KIB kepada pasien dgn pesan agar dibawa setiap saat berobat
kembali
6. Setelah mengetahui poliklinik yg dituju, pasien dipersilahkan membayar di kasa
dan menunggu panggilan di poliklinik
7. Menerima dok RM lama dari bag. Penyimpanan dgn menggunakan ekspedisi
8. Mendistribusikan dok. RM sesuai dgn URJ tujuan pasien oleh petugas dengan
menggunakan buku ekspedisi
9. Identitas pasien dicatat di Buku reg TPPRJuntuk keperluan pengecekan jumlah
pasien yg terdaftar di TPPRJ setiap harinya
10. Menyimpan KIUP berdasarkan abjad
11. Melayani pendaftaran pasien askes sesuai dengan prosedur askes
12. Mencocokan jumlah pasien dgn jumlah penerimaan kas di kasir dgn
menggunakan buku reg RJ
13. Membuat laporan harian yang berisi berbagai informasi yang dihasilkan di TPPRJ
Fungsi-fungsi yang terkait
1. Fungsi assembling, yg bertanggung jawab terhadap :
a. Penyediaan dok. RM baru dan form yang
dibutuhkan URJ
b. Alokasi nomor RM pasien yg lewat TPPRJ
c. Pencatatan penggunaan dan pengendalian nomor
dan dok. RM
2. Fungsi penyimpanan, bertanggung jawab terhadap
a. Pencarian dok. RM lama dgn menggunakan tracer
b. Penyerahan ke TPPRJdgn buku ekspedisi
3. Fungsi URJ (Poliklinik), bertanggung
jawab :
a. Penerimaan dok. RM yg telah terisi
identitas pasien
b. Pencatatan hasil pemeriksaan pasien
dalam RM serta menandatangani
c. Pembuatan sensus harian RJ
4. Fungsi kasir, bertanggung jawab terhadap :
a. Penerimaan uang pembayaran jasa
pelayanan rawat jalan sesuai dengan tarip
rawat jalan
b. Pembuatan bukti pembayaran yg
diserahkan kepada pasien dan arsip
c. Pencocokan pendapatan pendaftaran
pasien rawat jalan
5. Fungsi pelayanan askes yg bertanggung
jawab terhadap
a. Pemberian penjelasan prosedur pelayanan
kesehatan bagi peserta askes
b. Pelayanan rekam medis seperti pasien
umum lainnya
Informasi Yang diperlukan oleh
Manajemen di TPPRJ
1. Identitas pasien RJ baru dan lama, askes, non askes,
2. Alamat pasien, untuk mengetahui cakupan
pelayanan
3. Cara pembayaran pasien RJ
4. Keringanan pembayaran dan gratis bagi pasien
tertentu
5. Petugas URJ yang bertanggung jawab terhadap
pasien dan dokumen RM
6. Dokter yg bertanggung jawab terhadap pelayanan
kesehatan di URJ masing-masing
Dokumen dan Catatan yang
digunakan
1 KIUP
2. KIB
3. Dokumen Rekam Medis RJ
4. Buku Reg Pendaftaran pasien rawat jalan
5. Buku penggunaan catatan Nomor RM
6. Buku penggunaan Form RM
7. Tracer/kartu petunjuk
8. Buku ekspedis
Jaringan Prosedur yang membentuk
sistem
1. Penyiapan dok. RM dan catatan yang akan
dibutuhkan oleh TPPRJ
2. Penerimaan dan Pendaftaran pasien oleh TPPRJ
3. Pencatatan data dasar pasien ke dlm dok RM dan
buku register oleh TPPRJ
4. Pemberitahuan dan penerimaan dok. RM antara
TPPRJ dengan bag. Penyimpanan
5. Pengendalian dok. RM dan nomor RM di TPPRJ
6. Distribusi dok. RM ke Poliklinik oleh petugas
distribusi dok. RMb
Unsur-unsur Pengendalian
1. Digunakan catatan penggunaan dok. RM dan
nomor RM baru di loket pendaftaran RJ
2. Digunakan catatan registrasi pasien pd buku
reg.dgn nomor urut dan No. RM milik pasien
3. Digunakan tracer pada saat pengembalian dok
RM lama
4. Digunakan buku ekspedisi dok. RM rawat jalan
Sistem Pelayanan Rekam Medis
di URJ
Fungsi
1. URJ Merupakan tempat pelayanan
kesehatan rawat jalan dengan beberapa
jenis pelayanan medis.
2. Pelayanan tersebut dilakukan di Poliklinik
(Umum, Spesialis)
3. Dibantu Instalasi pemeriksaan penunjang
dan Apotek
Tugas pokokURJ dlm Pelayanan RM
1. Melakukan perekaman dan pencatatan identitas pasien, hasil
pemeriksaan, diagnosis, pengobatan dan tindakan yang telah
dilakukan pada pasien
2. Menentukan tindak lanjut dari hasil pemeriksaan apakah
dirawat inap, dirujuk, kontrol atau dinyatakan sembuh
3. Membuat surat rujukan
4. Memberikan keterangan kesehatan sesuai kebutuhan
5. Membuat sensus harian, dan menyerahkan ke bag.
Assembling berikut dok RM
6. Bersama-sama bag. Keuangan/kasir melakukan kontrol
pendapatan jasa pelayanan rawat jalan
7. Bila diperlukan membuat visum et repertum
8. Bila diperlukan membuat Informed consent
Fungsi-fungsi terkait

1. Fungsi distribusi Dok. RM di TPPRJ

bertanggungjawab thd penyediaan dan
pengiriman dok
2. Bag. Assembling bertasnggung jawab terhadap
a. Penerimaan dok. RM dan sensus harian rawat
jalandaru URJ dgn menggunakan buku ekpedisi
b. Penelitian kelengkapan isi dok. RM dan
pengendaliannya
c. Penyerahan dok. RM yang tdk lengkap pada
petugas URJ dgn ekspedisi
3. Fungsi pemeriksa penunjang bertanggung
jawab thd pencatatan dan pengiriman hasil
pemeriksa penunjang
4. Fungsi penerimaan pembayaran (kasir)
bertanggung jawab thd :
a. Penerimaan pas. Rawat jalan
b. pemberian bukti pembayaran pd pasien
Informasi yang diperlukan
Manajemen di URJ
1. Identitas pasien
2. Jumlah kunjungan pasien rawat jalan baru dan lama
3. Jumlah kasus lama, baru, konsul antar poliklinikdan
konsul dari URI
4. Jumlah pasien rujukan dan asal rujukan serta jumlah
yang dirujuk
5. Jumlah pasien RJ askes dan non askes
6. Riwayat penyakit, diagnosa, terapi, tindakan
7. Penanggung jawab pasien (dokter & perawat)
8. Jumlah pembayaran/pendapatan poliklinik dan tindakan
dari Pasien RJ
Dokumen dan Catatan Yg
digunakan Pasien
1. Surat perintah dirawat
2. Sensus harian rawat jalan
3. Dok. RM RJ
4. Buku Reg. Poliklinik
5. Buku resep
6. Surat pengantar rujukan
7. Surat Jawaban Rujukan
8. Surat Keterangan sehat
9. Surat kematian (bila diperlukan)
10. Buku ekspedisi dokumen RM Rawat jalan
Jaringan Prosedur yang membentuk
sistem
1. Prosedur penyiapanan dokumen dan catatan di
Poliklinik
2. Prosedur penerimaan dokumen RM dari TPPRJ
3. Prosedur pemanggilan pasien
4. Prosedur pelayanan medis rawat jalan dan pencatatan
hasilnya
5. Pembuatan sensus harian rawat jalan dan pengirimnya
6. Pengembalian dokumen RM bersama sensus harian ke
unit Rekam Medis
7. Prosedur pengontrolan pembayaran jasa rawat jalan
Unsur Pengendalian Rekam
Medis Rawat Jalan
1. Digunakannya catatan penggunaan dokumen
rekam medis rawat jalan
2. Digunakannya buku ekspedisi untuk menerima
dan menyerahkan dokumen rekam medis
3. Digunakan catatan pembayaran pada buku
register rawat jalan
4. Diisinya dengan lengkap dan tanda tangan hasil-
hasil pemeriksaan rawat jalan pada dokumen
rekam medis rawat jalan
Sistem Pelayanan Rekam Medis di UGD
Fungsi
1. Tempat pelayanan yang melayani pasien selama
24 jam
2. Petugas UGD melakukan anamnesa,
pemeriksaan fisik, menegakan diagnosa,
dengan/tanpa pemeriksaan Lab atau Rontagen
3. Sifat pelayanan; membutuhkan kecepatan
penanganan sehingga mengharuskan pelayanan
medis didahulukan dari pada pelayanan
administrasi
Isi Rekam Medis UGD
1. Identitas Pasien
2. Anamnesa tentang keluhan utama, riwayat
sekarang, riwayat penyakit yang pernag diderita,
riwayat keluarga tentang penyakit yang mungkin
diturunkan
3. Pemeriksaan fisik, Lab, dan khusus lainnya
4. Diagnosis kerja /diferensial diagnosis
5. Pengobatan/tindakan
6. Nama dan tanda tangan petugas yang bertanggung
jawab
Tugas Pokok UGD dalam Pelayanan
Rekam Medis
1. Melakukan perekaman dan pencatatan identitas pasien,
hasil pemeriksaan, diagnosis, pengobatan dan tindakan,
yang telah dilakukannya kepada pasien termasuk
penulisan kode ICD dan ICOPIM yang sesuai
2. Menentukan tindak lanjutdari hasil pemeriksaan apakah
dirawat inap, dirujuk, dikontrol atau dinyatakan sembuh
3. Membuat surat rujukan dan jawaban rujukan
4. Memeberikan keterangan kesehatan sesuai kebutuhan
5. Membuat sensus harian, dan menyerahkan ke bag.
Assembling berikut dokumen RM nya
6. Bersama-sama bag. Keuangan (kasir)
melakukan kontrol pendapatan jasa
pelayanan UGD
7. Bila diperlukan membuat visum et
repertum
8. Bila diperlukan membuat informed consent
 Deskripsi kegiatan Pokok
1. Seminggu sekali atau sebulan sekali, Petugas TPP UGD
mengambil dok. RM baru, formulir-formulir dan catatan-
catatan yg digunakan serta alokasi nomor RM
2. Setiap pergantian jaga mengontrol ketersediaan form dan
catatan sebagai kelengkapan pelayanan RM di UGD, yaitu :
a. Surat permintaan pemeriksaan penunjang
b. Surat perintah dirawat
c. Surat pengantar rujukan
d. Surat jawaban rujukan
e. Surat keterangan sehat, sakit, kematian
f. Informed consent
g. Visum et repertum
h. KIB, KIUP
i. Buku reg. Pasien gawat darurat
j. Sensus harian gawat darurat

3. Wawancara pasien atau pengantar dan mencatat

identitas pasien di dok. RM UGD
4. Membuat KIB yang selanjutnya diserahkan kepada
pasien
5. Membuat KIUP yang selanjutnya diserahkan ke
TPPRJ
6. Menyerahkan dok. RM kepada petugas
medis/perawat UGD
7. Petugas medis dan keperawatan mencatat hasil anamnesa,
pemeriksaan, doagnosa, tindakan dan menulis kode ICD X,
ICOPIM, nama dan tanda tangan secara jelas dan mudah dibaca
dalam dok. RM
8. Membuat ringkasan riwayat penyakit di form. RM
9. Apabial diperlukan pemeriksaan penunjang, buatlah surat
permintaan pemeriksaan penunjang dan memberitahu petugas
instalasi pemeriksaan penunjang untuk datang memeriksanya
kemudian dicatat hasil ke dalam dok. RM
10. Memberikan keterangan kepada pasien atau pengantar tentang
penyakit bila diputuskan perlu dirujuk atau tidak, perlu rawat
inap atau tidak
11. Apabila perlu dirawat inap, buatlah surat
perintah dirawat
12. Bila perlu dirawat inap, pasien diantar
oleh perawat ke URI, sedangkan petugas
RM membawa surat perintah rawat inap
bersama keluarga ke tempat PPRI
13. Membuat pengantar pembayaran tindakan
jasa UGD diserahkan kepada keluarga
pasien untuk dibayarkan ke kasir
14. Apabial diperlukan, membuat visum, et
repertum, informed consent, surat
keterangan sakit atau surat ketaranga sehat
atau surat keterangan kematian
15. Mencatat kegiatan UGD ke dalam buku reg. UGD
dan sensus harian
16. Setelah selesai pelayanan, pada hari itu petugas
UGD melakukan kegiatan :
a. Menyerahkan sensus harian dan dokumen RM ke
Unit RM kecuali dok. RM pasien yang dirawat inap.
Penyerahan dok. RM ke URM dengan buku ekspedisi
b. Menjumlah pembayaran jasa pelayanan UGD dan
jasa tindakan UGD berdasarkan bukti pembayaran
dari kasir untuk dicocokan dengan catatan kasir
Fungsi-fungsi Terkait Pelayanan Rekam
Medis UGD
1. Fungsi assembling di Unit RM, bertanggung jawab
terhadap :
a) Alokasi nomor RM untuk UGD
b) Penyediaan dokumen RM di UGD dan kelengkapan serta
catatan yang diperlukan
2. Instalasi pemeriksaan penunjang bertanggung jawab terhadap :
a. Pemeriksaan penunjang
b. Memberikan keterangan hasil pemeriksaan penunjang
pasien UGD ke dokumen RM UGD
3. Kasir Bertanggung jawab terhadap :
a. Penerimaan pembayaran jasa tindakan pelayanan sesuai
dengan tarip yg berlaku
 b. Pencocokan hasil dengan UGD
4. TPPRI bertangungjawab terhadap :
a. Menetapkan bangsal dan kelas perawatan
b. Menerima Admission note dan dokumen RM dan
melengkapi form RI
5. TPPRJ bertanggung jawab terhadap :
a. Penerimaan pasien UGD yg datang kontrol di URJ
lewat TPPRJ
b. Penyediaan dokumen RM pasien UGD tersebut
dengan menggunakan KIUP
Informasi yg diperlukan
Manajemen dari UGD
1. Identitas pasien
2. Jumlah kunjungan pasien UGD baru dan lama
3. Jumlah kasus lama dan baru
4. Jumlah rujukan pasien dan asal rujukan serta jumlah yang
dirujuk
5. Jumlah pasien askesn dan non askes
6. Riwayat penyakit, diagnosis/jenis penyakit, terapi dan
tindakan
7. Kematian < 48 jam, Kematian > 48 Jam
8. Penanggung jawab pasien
9. Jumlah Pembayaran Jasa UGD dan tindakan UGD dari pasien
rawat jalan
Dokumen dan catatan yang
digunakan
1. Surat perintah dirawat inap
2. Sensus harian UGD
3. DokumenRM UGD
4. Buku Register UGD
5. Buku Resep
6. Surat Pengantar rujukan
7. Surat jawaban rujukan
8. Surat keterangan sehat/sakit
9. Surat keterangan kematian (bila diperlukan)
10. Buku catatan tindakan
11. Buku catatan tindakan
12. Form. Pembayaran jasa tindakan
13. Persetujuan tindakan/informed consent
14. Surat permintaan pelayanan penunjang
15. Buku catatan pembayaran jasa pelayanan
UGD
16. Buku ekspedisi penyerahan dan
pemerimaan dokumen RM
Jaringan prosedur yang
membentuk sistem
1. Prosedur penerimaan formulir dan dokumen RM
2. Prosedur pencatatan pelayanan medis dan
keperawatan di UGD
3. Prosedur informed consent
4. Prosedur pembuatan visum et repertum
5. Prosedur pencatatan kegiatan di register dan
sensus harian
6. Prosedur penyerahan dokumen RM dan sensus
harian
Unsur – unsur Pengendalian
Sistem
1. Digunakan catatan ekspedisi penerimaan dan
penyerahan dokumen RM
2. Kelengkapan data dasar pasien di dokemn RM
UGD
3. Kelengkapan catatan medis dan keperawatan
4. Penulisan nama dan ditandatanganni petugas
yang bertanggung jawab
5. Digunakan register dan sensus harian