Jesi Anggraini

Analisis Cairan
Fisiologi
• Sendi dikelilingi kantong  kapsul
sendi

• Kapsul sendi dilapisi membran

sinovial

• Sinoviosit pada membran sinovial

 menyekresi mukopolisakarida
yang mengandung asam hialuronat
& protein
• Cairan sendi : cairan kental yang ditemukan di dalam rongga sendi yang
dapat digerakkan (diartrosis)
• Dibentuk sebagai ultrafiltrat plasma
• Konsentrasi kandungan kimia = plasma (kecuali protein dengan BM besar)

• Fungsi :
1. Mengurangi gesekan antar tulang selama gerakan sendi
2. Melumasi sendi
3. Memberikan nutrisi pada kartilago sendi
4. Mengurangi syok kompresi sendi selama aktivitas
Pemeriksaan Cairan Sendi
• Membantu mencari penyebab peradangan pada sendi

• Terdiri dari :
1. Pemeriksaan fisik (makroskopik)
2. Kimia dan serologi
3. Pemeriksaan mikroskopik
4. Pemeriksaan mikrobiologi

• Bulge test  untuk menentukan apakah terdapat cairan berlebih disekitar

sendi (mengetahui ada tidaknya efusi)
Indikasi
• Inflamasi di daerah persendian
• Nyeri di daerah persendian
• Eritema meliputi daerah persendian dan sekitarnya
• Akumulasi cairan sinovial
Pengambilan & Penanganan Spesimen
• Diambil melalui artrosentesis  volume harus dicatat
• Volume normal : <3,5 mL

• Jenis tabung :
1. Tabung steril (dapat diberi heparin) : pemeriksaan mikrobiologi
2. Tabung dengan antikoagulan (cair) : hitung sel
3. Tabung tanpa antikoagulan : kimia klinik & serologi  sentrifugasi dulu
untuk memisahkan elemen selular agar tidak mengganggu analisis

• Spesimen tidak boleh didinginkan karena dapat menghasilkan kristal tambahan

Pemeriksaan Makroskopik
Warna dan • Normal : tidak berwarna - kuning pucat
Kekeruhan (muda), jernih

• Noninflamasi: Kuning jernih

• Inflamasi : Kuning keruh
• Artritis septik : Kuning kehijauan, purulen
• Hemoragik : Merah, coklat, xantokrom
• Kristal : Putih/ berawan/ putih susu
• Noninflamasi dan inflamasi : Deep yellow
Inklusi
Rice bodies
• Agregat jaringan yang melayang
• Terdapat pada kasus RA

Ochronotic shards
• Debris dari sendi prostetik
• Bentuk seperti ground pepper
Bekuan
• Normal : tidak ada bekuan
• Adanya bekuan  ada fibrinogen
• Terjadi pada : kerusakan membran sinovial dan traumatic tap
 • Viskositas diukur dengan mengamati
Viskositas kemampuan cairan untuk membentuk
benang dari ujung spuit

• Isap cairan sendi ke dalam spuit (tanpa

jarum)  biarkan mengalir keluar  ukur
panjang tetesan

• Normal : 4-6 cm
Uji Bekuan • Musin tersusun dari as. hialuronat dan protein 
Musin membeku dg penambahan as. asetat 2-5%
• Yang dinilai  bentuk bekuan & kekeruhan
disekitar bekuan

Prosedur penambahan asam asetat berbeda-beda :

1. Brunzel : 1 bag. cairan + 4 bag as. asetat 2%
2. McBride : 2 bag. cairan + 1 bag. asetat 3%
3. Strasinger : not specified
Uji Bekuan Musin
• Membuat larutan asam asetat 7N : 40,8 mL as. asetat glasial + 100
mL air

• 4 mL aquades + 1 mL cairan sendi + 1 tetes larutan as. asetat 7N

• Diaduk kuat-kuat dengan pengaduk  diamati 2 jam kemudian

• Baik : bekuan kenyal dengan cairan jernih disekitarnya

• Cukup : bekuan kurang kuat, berbatas tdk tegas, cairan jernih
• Buruk: bekuan berkeping-keeping, cairan keruh
R. Gandasoebrata
Pemeriksaan Mikroskopik
Hitung Sel
• Hitung di kamar hitung Neubauer dalam waktu 1 jam
• Normal : hitung leukosit <200 sel/μL

Jika cairan sangat kental :

• 1 tetes 0,05% hyaluronidase dalam buffer fosfat per mL cairan  inkubasi
37°C selama 5 menit

Pengencer :
• NaCl 0,85% sebagai pengganti larutan Turk
• HCl 0,1% atau saponin 1%  jika terlalu banyak eritrosit
Hitung Jenis Sel
• Dibuat sediaan apus dan diwarnai Giemsa
• Dapat dibuat dari cairan sendinya langsung, atau disentrifus dahulu
(lebih baik)
• N : neutrofil <25%, limfosit <15%

Sel normal pada cairan sendi Sel LE pada cairan sendi

Kristal
• Kristal terbentuk dapat disebabkan :
1. Kelainan metabolik
2. Penurunan fungsi ekskresi ginjal
3. Degenerasi kartilago dan tulang
4. Injeksi obat-obatan (c/ kortikosteroid)
• Pemeriksaan menggunakan teknik preparat basah (dari spesimen
yang telah disentrifugasi)
• Diamati melalui mikroskop cahaya langsung dan polarisasi
kompensasi
• Dapat diamati melalui preparat dengan pewarnaan Wright
Di bawah cahaya polarisasi (direct polarization)
• Substansi birefringent tampak sebagai objek terang pada background
yang gelap

Di bawah cahaya polarisasi kompensasi

• Pelat kompensator merah diletakkan diantara kristal dan slide
• Kristal yang parallel dengan kompensator  kuning (birefringence
negatif)
• Kristal yang perpendicular dengan kompensator  biru (birefringence
positif)
Pemeriksaan Kimia
Glukosa
• Puasa 6-12 jam sebelum pengambilan sampel
• Pemeriksaan bersamaan dengan glukosa serum

• Dibandingkan dengan kadar glukosa serum

• Normal : <10 mg/dL lebih rendah dari kadar glukosa serum
• Infeksi : >20 mg/dL lebih rendah dari kadar glukosa serum
Protein
• Kandungan proteinnya sama
dengan yang ditemukan di
plasma, kecuali : fibrinogen,
beta 2 macroglobulin, alfa 2
macroglobulin
Asam Urat
• Normal : 6-8 mg/dL
• Meningkat pada pasien gout
• Dapat ditemukan kristal

• Nilai normal <3 g/dL (<1/3

kadar protein serum)
Asam Laktat
• Jarang diperiksa
• Untuk diagnosis artritis septik
(dapat >1000 mg/dL)
• Normal : <25 mg/dL
LDH & RF
• Meningkat pada reumatoid
artritis, infectious arthritis, dan
gout
• RF (reumatoid factor) 
antibodi terhadap
immunoglobulin
• Ditemukan pada kasus RA
Nilai Normal Cairan Sendi
• Volume : < 3,5 mL
• Warna : Tidak berwarna-kuning pucat
• Kekeruhan : Negatif
• Viskositas : Mampu membentuk benang 4-6 cm
• Hitung Leukosit : <200 sel/μL
• Neutrofil : <25% dari diferensiasi
• Kristal : Tidak ada
• Glukosa : <10 mg/dL lebih rendah dari kadar plasma
• Total Protein : <3 g/dL
Strasinger, 2014
CD14
• Adalah glikoprotein yang terdapat di permukaan membran monosit,
makrofag, dan neutrofil

• Sebagai reseptor untuk kompleks LPS-LPS binding protein (LPB)

 mengaktifkan TLR4

• Berperan dalam pengenalan berbagai macam produk bakteri, terlibat

juga dalam pengenalan berbagai macam struktur mikroba lain :
peptidoglikan, lipotheicoic acid, lipoarabinomanan

Dua tipe CD14
1. Membrane CD14 (mCD14) :
protein membran 55 kDa
yang tertambat
glikofosfatidilinositol (GPI)
2. Soluble CD14 (sCD14) :
CD14 yang larut di plasma
• mCD14 akan lepas ke sirkulasi
membentuk sCD14  dengan
bantuan enzim plasma protease
 sCD14 terfragmentasi
menjadi presepsin (sCD14-ST)
• sCD14 berikatan secara
langsung dengan LPS yang
dimediasi oleh LBP 
mengaktifkan TLR4-MD2 pada
sel yang tidak mempunyai
mCD14 (sel endotel, otot polos,
sel epitel)
sCD14-ST (Presepsin)
• Presepsin adalah fragmen dari protein sCD14 yang terdapat di dalam plasma
 BM : 13 kDa

• Presepsin adalah protein fase akut yang dilepaskan oleh monosit dan
hepatosit sebagai respons terhadap infeksi

• Ditemukan meningkat dalam darah dalam waktu 2 jam setelah infeksi,

puncaknya dalam 3 jam

• Pengukuran kadar presepsin : untuk diagnosis, pemantauan terapi, stratifikasi

keparahan, dan prognostik sepsis
Produksi
• Produksi masih belum diketahui pasti
• Fagositosis pada infeksi bakteri berperan dalam produksi presepsin, dan
kemungkinan dibantu oleh enzim lisosomal

• Literatur lain  dari pembelahan lipolitik atau proteolitik di berbagai lokasi

peptida CD14

• Pembelahan lipolitik : pada mCD14 yang menempel dengan GPI di permukaan

sel, dibantu oleh enzim fosfolipase C atau D

• Pembelahan proteolitik : pada mCD14 dan sCD14  dibantu oleh enzim

protease plasma (aspartate protease atau katepsin D)
Memar dan Baghi, 2019
• Presepsin dilepaskan ke sirkulasi melalui proteolisis dan exositosis

• sCD14 akan dipecah dengan bantuan enzim catepsin D dan enzim

protease lainnya menjadi presepsin, atau
• melalui fagolisosom mCD14 dipecah dibagian N-terminal fragment
 menjadi subtipe glikoprotein dengan BM 13 kDa disebut
presepsin

Memar dan Baghi, 2019

• Patogen yang mempunyai LPS akan berikatan dengan protein
pengikat LPS (LBP) membentuk kompleks LPS-LBP
• Kompleks tersebut dipresentasikan ke mCD14

• mCD14 pada permukaan sel akan teraktivasi  merangsang

monosit untuk melepaskan reseptor CD14 dalam bentuk terlarut,
yaitu sCD14
• sCD14 dalam plasma akan dipecah  sCD14-ST atau presepsin
• Highly sensitive, fully automated
• Enzyme immunoassay dengan prinsip chemiluminescent (CLEIA)
• Tidak ada interferensi terhadap analit lain (bilirubin, hemoglobin,
trigliserida, reumatoid factor)
• Turn around time : 15 menit

Mitsubishi Chemical Europe

Prinsip Pemeriksaan

Mitsubishi Chemical Europe

Reagen
Decision Tresholds
Presepsin
Diagnosis
(pg/mL)
<200 Exclusion of sepsis
<300 Systemic infection not likely
<500 Systemic infection (sepsis) possible
Moderate risk of progression of systemic infection
<1000
(severe sepsis), increasing risk of unfavourable outcome
High risk of progression of systemic infection (severe
≥1000
sepsis/ septic shock)
Mitsubishi Chemical Europe
Artritis Septik
• Keadaan inflamasi sendi akibat infeksi oleh mikroorganisme di
rongga sendi

• Pada umumnya menyerang satu sendi (monoartritis)

• Poliartritis pada 20% kasus

• Insiden bervariasi, 2-10 kasus/ 100.000 org/ tahun

• Puncak insiden : kelompok anak-anak <5 tahun dan dewasa >64
tahun
Penyebaran mikroorganisme ke ruang sendi :
1. Inokulasi langsung : trauma atau melalui jarum suntik
2. Perluasan dari infeksi di daerah sekitar sendi (osteomyelitis, selulitis)
3. Hematogen (70%)

Sendi paling sering terkena :

• Lutut (48-56%)
• Panggul (16-21%)
• Pergelangan kaki (11%)
• Bahu, siku, dan sendi-sendi kecil
Organisme penyebab :
1. Gram positif (S. aureus)  sebagian besar
2. 15% Gram negatif
3. MRSA
4. N. gonorrhoeae  pada dewasa muda
5. Mikobakterium
6. Jamur
7. Virus
Patogenesis
• Kolonisasi bakteri dalam ruang sendi  respons inflamasi  sel
sinovial melepaskan sitokin proinflamasi (TNF alfa, IL-1beta, IL-6)

• Terjadi penarikan sel PMN lebih banyak ke rongga sendi 

penumpukan sitokin proinflamasi memediasi kerusakan tulang
rawan sendi

• Terjadi peningkatan tekanan intraarticular  menekan pembuluh

darah intraarticular  mengganggu suplai O2 ke tulang rawan sendi
 nekrosis tulang rawan sendi
Gejala Klinis
• Monoartritis akut  gejala lokal : nyeri, bengkak, kulit teraba
hangat
• Demam, dapat hingga menggigil
• Kemampuan gerak sendi berkurang
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Darah
• Leukositosis
• LED meningkat
• CRP positif
• Kultur darah (50-70% kasus dapat positif)
Synovial Fluid Analysis in Septic Arthritis
• Cairan umumnya berwarna kuning kehijauan hingga purulent,
keruh, viskositas bervariasi
• Hitung sel : 50.000-100.000 sel/mm3
• Hitung jenis : >75% PMN
• Glukosa : selisih dengan glukosa serum 20-100 mg/dL
• Gram : kurang sensitif (50% kasus dapat positif)
• Kultur : sensitivitas 75-95% (terutama pd kasus
nongonokokal yang belum mendapar terapi)

Strasinger, 2014
Radiologi
Rontgen sendi
• Pada awal penyakit tampak normal
• Pelebaran rongga sendi  menandakan efusi
• Keadaan lanjut  gambaran subluksasi/ dislokasi, penyempitan
rongga sendi, dan perubahan erosif

USG
• Mendeteksi efusi minimal
• Memandu dalam aspirasi cairan sendi
Terapi
Nonfarmakologi
• Mengistirahatkan sendi
• Rehabilitasi

Farmakologi
• Antibiotik IV selama 2 minggu (pada infeksi berat hingga 4 mgg)  antibiotik oral
1-4 mgg

Drainase cairan sendi

• Aspirasi dengan jarum
• Irigasi
• Artroskopi (artrotomi untuk drainase sendi panggul)
Prosthetic Joint Infectons
• Infeksi sendi periprostetik merupakan salah satu komplikasi dan
etiologi kegagalan implan setelah artroplasti sendi
Presentation
Riwayat : Infeksi bakteri, operasi

Gejala :
• Nyeri yang menetap di tempat operasi arthroplasty
• Bengkak, nyeri tekan

Pemeriksaan fisik :
• Sinus tract  tanda definitif
• Hangat, kemerahan, edema
• Demam ringan
• Range of movement terbatas dan disertai nyeri
Musculoskeletal Infection
Society (MSIS)
OA
• Gangguan yang ditandai dengan kerusakan progresif, di mana semua
struktur sendi mengalami perubahan patologis
• Keadaan noninflamasi yang mengenai sendi penumpu berat badan

• Paling banyak mengenai usia 50 tahun

• Dapat monoartikular atau poliartikular

GOUT
• Penyakit yang ditandai dengan serangan mendadak dan berulang
dari artritis disebabkan endapan kristal monosodium urat yang
terkumpul di dalam sendi

• Lebih banyak pada usia produktif

 Didapatkan 6 dari 12 kriteria :
GOUT • Inflamasi max pada hari pertama
• Serangan artritis akut >1x
Kriteria diagnosis • Monoartikular
ACR : • Sendi kemerahan
• Kristal monosodium urat • Pembengkakan dan sakit pada sendi MTP 1
dalam cairan sendi (+) • Serangan pada sendi MTP unilateral
atau • Serangan pada sendi tarsal unilateral
• Kristal monosodium urat • Tofus
dalam tofus, atau • Hiperurisemia
• Bengkak sendi asimetris pada radiologi
• Kista subkortikal tanpa erosi pada radiologi
• Kultur cairan sendi (-)
 OA vs. RA vs. GOUT
OA RA GOUT
Noninflamasi  tidak ada gejala Inflamasi  ada gejala inflamasi Inflamasi
klasik inflamasi Autoimun Adanya Gangguan Metabolisme
Penyakit degeneratif

Degenerasi kartilago sendi Proliferasi membran sinovial Gangguan metabolisme purin

Mengenai sendi penumpu berat Mengenai sendi kecil Monoartikular
badan Poliartritis (minimal 3 sendi)
Simetris

Kaku sendi pada pagi hari (15-30 Kaku sendi pada pagi hari (I jam) Morning stifness (-)
menit)
Nyeri pada pagi (<<), siang (<<<), Nyeri pada pagi (>>>), siang (<<), Nyeri pada pagi (>>>), siang (<<),
malam (>>>) malam (>>) malam (<<)
Krepitus (+) Panus (+) Tofus (+)
Kriteria Newman
Kriteria diagnosis artritis septik
1. Isolasi organime dari sendi
2. Isolasi organisme dari tempat lain selain sendi
3. Tidak ada organisme terisolasi, tetapi
a) Secara histologi atau radiologi ditemukan tanda infeksi
b) Aspirasi cairan dari sendi keruh