Kepada Yth.

Rencana dibacakan :

Jam :
Proposal Penelitian

KORELASI KADAR FERITIN DENGAN ENZIM

TRANSAMINASE PENYANDANG TALASEMIA
BETA MAYOR YANG RUTIN TRANSFUSI
DI RSUP DR. M. DJAMIL PADANG

Oleh :

Febrita Joniarti

PROGRAM PROFESI DOKTER SPESIALIS I PATOLOGI KLINIK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNAND/RSUP Dr. M. DJAMIL
PADANG
2020
 DAFTAR ISI

Halaman
DAFTAR ISI ................................................................................................... i
DAFTAR GAMBAR ..................................................................................... iii
DAFTAR TABEL ......................................................................................... iv
DAFTAR SINGKATAN...................................................................................v
BAB 1 PENDAHULUAN .............................................................................. 1
1.1 Latar Belakang Masalah ................................................................ 1
1.2 Rumusan Masalah ......................................................................... 4
1.3 Tujuan Penelitian ........................................................................... 4
1.3.1 Tujuan Umum ...................................................................... 4
1.3.2 Tujuan Khusus ..................................................................... 5
1.4 Manfaat Penelitian ......................................................................... 5
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA ..................................................................... 6
2.1 Talasemia beta……………………………………..…………….....6
2.1.1 Definisi ............................................................................... .6
2.1.2 Epidemiologi ......................................................................... 6
2.1.3 Sintesis dan Struktur Hemoglobin ........................................ 8
2.1.4 Patofisiologi ....................................................................... 11
2.1.5 Sindroma Klinis Talasemia................................................. .13
2.1.5.1 Talasemia Alfa .................................................... …13
2.1.5.2 Talasemia Beta.....................…..………………........14
2.1.6 Diagnosis.................................................................................16
2.1.7 Pemeriksaan Laboratorium Talasemia.....................................18
2.1.7.1 Pemeriksaan Darah Lengkap................................................18
2.1.7.2 Elektroforesis Hemoglobin...................................................18
2.1.7.3 High Performance Liquid Chromatography (HPLC)..........20
2.1.7.4 Analisis DNA.......................................................................22
2.2 Feritin...............................................................................................23
2.2.1 Toksisitas Besi.........................................................................25
2.3 Enzim Transaminase ................................................................. 26
2.4 Korelasi Enzim Transaminase dengan Feritin............................28
BAB 3 KERANGKA KONSEPTUAL ........................................................ 30
3.1 Kerangka Konseptual Penelitian ................................................... 30
3.2 Hipotesis Penelitian ...................................................................... 31
BAB 4 METODE PENELITIAN ................................................................ 32
4.1 Desain Penelitian .......................................................................... 32
4.2 Waktu dan tempat Penelitian ........................................................ 32
4.3 Populasi dan Sampel ..................................................................... 32
4.3.1 Kriteria Inklusi …………………..……………...…....……....32
4.3.2 Kriteria Eksklusi ................................................................... 32
4.4 Besar Sampel ................................................................................ 33
4.5 Alur Penelitian ............................................................................. 33
4.6 Variabel Penelitian.............................................................................34
4.6.1 Variabel Independen ............................................................. 34
4.6.2 Variabel dependen....................................................................34
4.7 Definisi Operasional ..................................................................... 34

i
 4.8 Bahan Penelitian ........................................................................... 35
4.9 Prosedur Kerja .............................................................................. 35
4.8.1 Pemeriksaan Aspartate Transaminase ................................... 35
4.8.1.1 Prinsip Pemeriksaan...............................................................35
4.8.1.2 Praanalitik..............................................................................35
4.8.1.3 Analitik..................................................................................35
4.8.2 Pemeriksaan Alanin Transaminase...........................................35
4.8.2.1 Prinsip Pemeriksaan...............................................................36
4.8.2.2.Praanalitik..............................................................................36
4.8.2.3 Analitik..................................................................................36
4.8.2 Pemeriksaan Feritin .............................................................. 36
4.8.2.1 Prinsip Pemeriksaan ................................................. 36
4.8.2.2 Praanalitik ................................................................ 37
4.8.2.3 Analitik .................................................................... 37
4.9 Pengolahan dan Analisis Data ....................................................... 38
DAFTAR PUSTAKA .................................................................................... 39

ii
 DAFTAR GAMBAR

Halaman
Gambar 2.1 Distribusi Geografis Thalasemia dan Kelainan Hemoglobin ......... 8
Gambar 2.2 Struktur Hemoglobin ..................................................................... 9
Gambar 2.3 Sintesis Hemoglobin...10
Gambar 2.4 Pengaturan Kromosom Gen Globin dan Ekspresinya Selama
Perkembangan...................................................................................11
Gambar 2.5 Patofisiologi Talasemia Beta............................................................13
Gambar 2.6 Algoritma Diagnosis Thalasemia......................................................17
Gambar 2.7 Pergerakan Hemoglobin Normal dan Varian pada Elektroforeis
Selulosa Asetat (pH alkali) dan Agar Sitrat (pH
asam)..................................................................................................19
Gambar 2.8 Contoh Grafik Hasil Pemisahan Hemoglobin dengan Teknik
HPLC.................................................................................................21
Gambar 2.9 Pemisahan dan Kuantitas Fraksi Hemoglobin Pada HPLC (kiri) dan
Elektroforesis Kapiler (kanan)...........................................................22

iii
 DAFTAR TABEL

Halaman
Tabel 2.1 Penyebab Penimbunan Besi ............................................................ 26
Tabel 2.2 Aktivitas Transaminase pada Jaringan Tubuh Manusia ................... 27

iv
 DAFTAR SINGKATAN

ALA : Aminolevulinic Acid

ALT : Alanin Amino Transaminase
AST : Aspartat Amino Transaminase
DMT1 : Divalent Metal Transporter 1
DNA : Deoxyribo Nucleated Acid
HPLC : High Performance Liquid Chromatography
LDH : Laktat dehidrogenase
MCH : Mean Corpuscular Haemoglobin
MCV : Mean Corpuscular Volume
MCHC : Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration
NTBI : Non Trasferrin Bound Plasma Iron
SGOT : Serum Glutamic Oxaloacetic Transaminase
SGPT : Serum Glutamic Pyruvic Transaminase
SI : Serum Iron
SPR : Solid Phase Retectable
TIBC : Total Iron Binding Capacity
PCR : Polymerase Chain Reaction

v
 BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang Masalah

Hemoglobinopati adalah penyakit herediter yang disebabkan oleh mutasi

gen globin, yang mempengaruhi struktur dan laju produksi rantai globin.

Gangguan pembentukan rantai globin akan merubah sifat dan fungsi hemoglobin,

sehingga mengganggu fungsi eritrosit secara keseluruhan. Lebih dari 1000 jenis

mutasi gen globin telah ditemukan di dunia yang menyebabkan terjadinya

hemoglobinopati. Sebagian besar mutasi tidak menyebabkan gangguan klinis,

namun beberapa diantaranya disertai gejala klinis yang berat seperti pada penyakit

sel sabit dan talasemia mayor (Benz & Ebert, 2013).

Kasus hemoglobinopati yang paling banyak ditemukan di Indonesia adalah

talasemia. Prevalensi pembawa sifat talasemia diperkirakan mencapai 3-5%,

penderita talasemia baru yang lahir setiap tahun di Indonesia dapat mencapai

2.500 anak (Atmakusumah et al, 2010). World Health Organization (WHO)

melaporkan sekitar 269 juta penduduk dunia bersifat pembawa kelainan

hemoglobin, dengan data kelahiran bayi dengan talasemia beta mayor sebanyak

22.989 orang dan HbE/Talasemia beta sebanyak 19.128 orang (Pignatti &

Galanello, 2014).

Talasemia merupakan penyakit herediter yang diturunkan secara

autosomal resesif. Penyakit ini pertama kali ditemukan oleh Cooley dan Lee pada

tahun 1925, yang menemukan pada usia dini suatu bentuk anemia berat yang

disertai splenomegali dengan perubahan bentuk pertumbuhan tulang. Kasus ini

diteliti lebih lanjut oleh George H. Whipple dan William L. Bradford pada tahun

1
1932 dan menyebutnya sebagai anemia thalassic. Istilah tersebut berasal dari

bahasa Yunani yang berarti "laut”, karena banyak ditemukan di pesisir

Mediterania. Daerah dengan prevalensi talasemia yang tinggi (thalassemia belt)

membentang dari Afrika, Arab, India, Asia Tenggara dan Cina, dengan prevalensi

mencapai 2,5-15% dari populasi (Nussbaum et al, 2007; Kaushansky et al, 2010;

Hoyer, 2011).

Berdasarkan gangguan produksi rantai globin, klasifikasi talasemia adalah

talasemia alfa dan beta. Talasemia alfa disebabkan oleh berkurang atau tidak ada

produksi rantai globin-α, sedangkan talasemia beta disebabkan berkurang atau

tidak ada produksi rantai globin-β (Forget & Bunn, 2013; Steinberg et al, 2013).

Anamnesis diperlukan pada pemeriksaan hemoglobinopati terutama untuk

mengetahui adanya riwayat keluarga terhadap gangguan anemia atau gejala

hemoglobinopati yang kemungkinan merupakan gangguan hemoglobin bawaan.

Gejala klinis hemoglobinopati pada umumnya adalah sianosis, ikterik,

splenomegali, dan beberapa kasus asimptomatik. Pemeriksaan laboratorium

memegang peran penting dalam menegakkan diagnosis hemoglobinopati, meliputi

pemeriksaan hematologi lengkap, analisis hemoglobin dan analisis DNA (Batt &

Reske, 2010; Benz & Ebert, 2013).

Penyandang talasemia membutuhkan transfusi darah berulang untuk

menstabilkan kadar hemoglobin hingga mencapai kurang lebih 12 g/dl. Terapi ini

memiliki efek tidak menguntungkan karena dapat meningkatkan kadar serum

feritin dan terakumulasi dalam jaringan berbagai organ. Peningkatan feritin

secara progresif dapat menjadi komplikasi mayor dari transfusi darah. Hal ini

2
semakin diberat dengan peningkatan penyerapan zat besi melalui usus karena

adanya penurunan peptida hepsidin (Patel, 2018).

Penyandang talasemia beta mayor terjadi peningkatan serum besi, saturasi

transferin dan kadar feritin. Feitin merupakan adalah protein yang mengandung

besi intraseluler dengan berat molekul tinggi dan terutama didapatkan pada sel

retikuloendotelial pada hati, limpa, bone marrow dan jaringan tubuh lainnya, dan

karena tingginya kelebihan besi dan peningkatan katabolisme besi dari sistem

retikuloendotelial melebihi kapasitas pengikatan besi oleh trasferrin, sebagai

hasilnya adalah muncul nya non transferrin bound plasma iron (NTBI) sebagai

toksik (Patel, 2018).

Kelebihan besi akibat peningkatan katabolisme besi dari sistem

retikuloendotelial dan kelebihan besi dari transfusi sehingga melampaui kapasitas

pengikatan besi oleh transferin, sebagai hasilnya dalam keadaan darurat muncul

sebagai NTBI toksik. Non transferrin bound plasma iron (NTBI) membuat

formasi hidroksil bebas yang radikal dan mempercepat peroksidasi membran

lipid. Hal itu mempengaruhi hampir seluruh sistem tubuh seperti endokrin, hati,

dan jantung. Organ hati adalah organ pertama yang terlibat dalah kelebihan besi

diantaranya hepatosit dan sel retikuloendotelial. Lipid peroksidasi dan TGF beta-1

yang progresif menunjukkan efek akibat penumpukan besi sehingga dapat

memungkinkan terjadinya kerusakan hepar yang ditandai dengan peningkatan

enzim transaminase, kemudian fibrogenesis yang mana berlanjut menjadi sirosis

hepar (Patel, 2018).

Enzim transaminase adalah salah satu jenis enzim intraseluler yang

diproduksi oleh hepar pada sitoplasma, sehingga jika terdapat kerusakan pada sel

3
hepar enzim transaminase akan keluar. Enzim transaminase terdapat dua jenis

yaitu Serum glutamic pyruvic transaminse (SGPT) dan Serum glutamic

oxaloacetic transaminase (SGOT), apabila terjadi penyakit hepatobilier atau

kerusakan sel hepar maka akan terjadi peningkatan kadar SGOT atau SGPT secara

signifikan (Rosida, 2016).

1.2 Rumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang masalah tersebut dapat dirumuskan

permasalahan:

1. Bagaimana kadar feritin pada pasien talasemia beta mayor yang tergantung

tranfusi.

2. Bagaimana kadar SGOT pada talasemia beta mayor yang tergantung

transfusi.

3. Bagaimana kadar SGPT pada talasemia beta mayor yang tergantung

transfusi.

4. Bagaimana korelasi kadar feritin dengan kadar enzim transaminase pada

penyandang talasemia beta mayor yang tergantung tranfusi.

1.3 Tujuan Penelitian

1.3.1 Tujuan Umum

Berdasarkan rumusan masalah yang terkait, dapat disimpulkan tujuan dari

penelitian ini adalah untuk mengetahui korelasi antara pemeriksaan kadar feritin

dengan enzim transaminase pada penyandang talasemia beta mayor yang

tergantung transfusi.

4
1.3.2 Tujuan Khusus

1. Mengetahui kadar feritin pada penyandang talasemia beta mayor yang

tergantung tranfusi

2. Mengetahui kadar SGOT pada talasemia beta mayor yang tergantung

transfusi.

3. Mengetahui kadar SGPT pada talasemia beta mayor yang tergantung

transfusi.

4. Mengetahui korelasi kadar feritin dengan kadar enzim transaminase pada

penyandang talasemia beta mayor yang tergantung tranfusi.

1.4 Manfaat Peneltian

1. Manfaat bagi ilmu pengetahuan dapat menambah informasi terkait ilmu

kesehatan mengenai korelasi kadar feritin dengan enzim transaminase pada

penyandang talasemia beta mayor yang tergantung transfusi dan menjadi

bahan rujukan informasi praktisi kesehatan khususnya dalam bidang

hematologi.

2. Manfaat bagi institusi dapat menjadi acuan bahan ajar dan menambah

informasi ilmu kesehatan terutama dalam bidang hematologi untuk

mahasiswa dan mahasiswi Universitas Andalas.

3. Manfaat bagi klinisi dapat menjadi bahan referensi pemeriksaan feritin dan

enzim transaminase pada penyandang talasemia beta mayor yang

tergantung transfusi.

5
 BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Talasemia Beta

2.1.1. Definisi

Talasemia merupakan salah satu dari bentuk hemoglobinopati.

Hemoglobinopati merupakan kelainan hemoglobin akibat dari mutasi yang

menyebabkan gangguan sintesis hemoglobin yang dibedakan atas dua kelompok

yaitu hemoglobin varian dan talasemia. Hemoglobin varian merupakan kelainan

kualitatif yang ditandai dengan perubahan susunan rantai asam amino yang

menyebabkan perubahan struktur molekul hemoglobin (Randolph, 2020).

Talasemia dinamakan berdasarkan jenis rantai globin yang terganggu sintesisnya.

Mutasi yang mempengaruhi rantai α dan β paling sering dijumpai karena

HbA(α2β2) merupakan komponen utama dari hemoglobin manusia dewasa

(Pignati & Galanello, 2014).

Talasemia alfa disebabkan perubahan gen rantai α1 dan α2 pada

kromosom 16 yang menyebabkan gangguan sintesis rantai globin-α. Talasemia

beta disebabkan perubahan gen rantai β pada kromosom 11 yang menyebabkan

gangguan sintesis rantai globin-β (Keohane, 2020).

2.1.2. Epidemiologi

World Health Organization (WHO) melaporkan sekitar 269 juta penduduk

dunia bersifat pembawa kelainan hemoglobin, dengan data kelahiran bayi dengan

talasemia beta mayor sebanyak 22.989 orang dan HbE/Talasemia beta sebanyak

19.128 orang (Pignatti & Galanello, 2014). Talasemia dapat ditemui di seluruh

belahan dunia, tetapi distribusi terbanyak mengikuti pola ‘sabuk thalasemia’ mulai

6
dari daerah Mediterania Timur sampai Timur Tengah dan India, sampai Asia

Tenggara dan Selatan hingga Afrika Utara, seperti yang dapat dilihat pada

Gambar 2.1. (Keohane, 2020).

Talasemia beta sering ditemukan di daerah Timur Tengah, Asia Tengah,

India, Cina, Afrika dan Amerika Utara, dengan prevalensi pembawa sifat

tertinggi di daerah Siprus (14%) dan Sardinia (10,3%). Sekitar 1,5% populasi

dunia merupakan pembawa sifat terhadap talasemia beta dan sekitar 60.000 orang

terlahir dengan penyakit ini setiap tahun (Galanello & Origa, 2010).

Prevalensi pembawa sifat talasemia diperkirakan mencapai 3-5%.

Penderita talasemia baru yang lahir dapat mencapai 2.500 anak setiap tahun di

Indonesia (Atmakusumah et al, 2010). Pembawa sifat talasemia alfa terdapat

sekitar 0.5% dan thalasemia beta bervariasi sekitar 0-10%. Riset di Sumatera

Utara menunjukkan persentase pembawa sifat talasemia mencapai 7,69% yang

terdiri dari talasemia alfa yaitu 3,35%, talasemia beta 4,07% dan HbE 0,26%.

Semua terdistribusi diberbagai suku Medan yaitu suku Batak, Jawa, Tiong Hoa,

Melayu, Minangkabau dan Aceh (Lembar et al., 2017).

7
 Gambar 2.1. Distribusi Geografis Thalasemia dan Kelainan Hemoglobin
(Randolph, 2020).

2.1.3. Sintesis dan Struktur Hemoglobin

Hemoglobin mempunyai berat molekul sekitar 64.500 Dalton. Setiap

molekul hemoglobin mengandung empat heme yang dapat membawa empat

molekul oksigen. Keempat rantai globin berhubungan dalam bentuk tetramer

(Nussbaum et al, 2007; Rogers, 2011). Hemoglobin pada manusia normal ada

enam macam. Tiga diantaranya merupakan hemoglobin embrio yaitu Hb Gower 1,

Hb Gower 2 dan Hb Portland. Molekul hemoglobin Gower 1 terdiri dari dua

rantai ζ dan dua rantai ε (ζ2ε2), molekul Hb Gower 2 terdiri dari dua rantai α dan

dua rantai ε (α2ε2), sedangkan Hb Portland terdiri dari dua rantai ζ dan dua rantai

γ (ζ2γ2) (Wild & Bain, 2012; Weatherall, 2016). Hemoglobin dewasa terdiri dari

HbA, HbA2 dan HbF. Jumlah terbanyak adalah HbA (Adult) sekitar 95% yang

terdiri dari rantai globin α dan β (α2β2), dengan sejumlah kecil (<3,5%) HbA2

(α2δ2) dan HbF (Fetus) terdiri dari α2γ2 sekitar <1% (Randolph, 2020).

8
 Gambar 2.2 Struktur Hemoglobin (Randolph, 2020)

Pembentukan hemoglobin diawali dengan reaksi antara glisin dan suksinil

koenzim A (CoA) di dalam mitokondria, kemudian dikatalisis oleh enzim

aminolevulinate synthase untuk membentuk ALA (Aminolevulinic Acid).

Aminolevulinic Acid (ALA) di dalam sitoplasma akan mengalami beberapa

transformasi dari porfobilinogen (PBG) menjadi koproporfirinogen III yang

dikatalisis oleh enzim koproporfirinogen oksidase menjadi protoporfirinogen IX.

Protoporfirinogen IX di dalam mitokondria dipecah menjadi protoporfirin IX oleh

protoporfirinogen oksidase. Ion Fero (Fe2+) dikatalisis oleh enzim ferikelatase

untuk membentuk Heme. Heme di dalam sitoplasma akan berikatan dengan rantai

globin-α dan non-α untuk membentuk sebuah dimer, kemudian dua dimer akan

bergabung membentuk hemoglobin tetramer seperti yang dapat dilihat pada

Gambar 2.3. (Keohane, 2020).

9
 Gambar 2.3. Sintesis Hemoglobin (Keohane, 2020).

Sintesis rantai globin disandi oleh gen yang terdapat pada kromosom 16

dan 11. Rantai globin yang disintesis mulai dari kehidupan embrio sampai dewasa

adalah rantai α, β, γ, δ, ζ dan ε. Sintesis rantai α disandi oleh dua gen α, yaitu α1

dan α2. Kedua gen ini terdapat pada kromosom 16. Sintesis rantai β dan δ disandi

oleh gen tunggal β dan δ yang terdapat pada kromosom 11. Sintesis rantai γ

10
disandi oleh dua gen yang terdapat pada kromosom 11, yaitu gen Gγ dan Aγ.

Rantai globin embrio ζ disandi oleh gen ζ pada kromosom 16, sedangkan rantai

globin ε disandi oleh gen ε pada kromosom 11 (gambar 2.4) (Benz, 2010; Wild &

Bain, 2012). Penyandang talasemia beta menunjukkan gejala setelah usia 4

sampai 6 bulan, pada saat itu seharusnya terjadi peralihan sintesis rantai γ menjadi

β pada kromosom 11 namun tidak terjadi karena gangguan sintesis rantai globin β,

sehingga menyebabkan HbF (α2γ2) meningkat, sedangkan HbA (α2β2) menurun

(Keohane, 2020).

Gambar 2.4. Pengaturan Kromosom Gen Globin dan Ekspresinya Selama

Perkembangan (Keohane, 2020).

2.1.4. Patofisiologi

Anemia pada talasemia beta memiliki tiga komponen utama. Komponen

pertama dan yang paling penting adalah eritropoiesis inefektif dengan destruksi

intramedular dari perkembangan prekursor eritrosit. Komponen kedua adalah

hemolisis hasil dari destruksi eritrosit matang yang mengandung inklusi rantai α.

Inklusi rantai α terjadi akibat peningkatan produksi rantai α karena berkurangnya

11
atau tidak adanya sama sekali produksi rantai globin-β. Rantai globin-α tidak

dapat membentuk tetramer hemoglobin normal kemudian rantai globin-α

mengalami presipitasi pada prekursor eritrosit dan dapat merusak membran

eritrosit. Komponen ketiga adalah sintesis hemoglobin yang menurun

menyebabkan sel eritrosit menjadi mikrositik hipokrom, seperti yang dapat dilihat

pada gambar 2.5. (Weatherall, 2016).

Pasien anak dengan talasemia β0 hanya memproduksi hemoglobin F dan

sedikit hemoglobin A2 karena tidak adanya pembentukan rantai globin-β sama

sekali. Ikatan antara rantai globin-α dengan rantai globin-γ untuk membentuk

hemoglobin F akan meningkat (Weatherall, 2016). Kelebihan rantai globin-α

menimbulkan presipitasi. Pembentukan presipitat rantai α dapat terjadi pada

permulaan eritropoiesis dan mencapai puncak pada polikromatofilik eritroblast

sehingga menyebabkan apoptosis seluler. Presipitasi karena inklusi globin-α

menyebabkan destruksi prekursor eritrosit, hemolisis serta eritrosit inefektif akibat

berkurangnya daya hidup eritrosit yang menimbulkan anemia (Nienhius &

Nathan, 2012).

Anemia menyebabkan terjadinya hipoksia di jaringan kemudian

meningkatkan eritropoietin yang akan meningkatkan populasi precursor eritrosit

yang menyebabkan absorpsi besi meningkat. Penurunan sintesis globin pada

talasemia menimbulkan penurunan sintesis hemoglobin sehingga pemakaian besi

berkurang dan menimbulkan akumulasi besi, yang pertama terjadi dalam sel

kuffer hepar dan makrofag limpa, dan terakhir dalam sel parenkim hepar.

Transfusi darah hampir sering didapatkan oleh semua penyandang talasemia beta

mayor yang menyebabkan akumulasi besi pada kelenjar endokrin terutama

12
kelenjar paratiroid, pituitary, pankreas, kulit, hepar, dan miokardium (Weatherall,

2016).

Gambar 2.5 Patofisiologi Talasemia Beta (Weatherall, 2016).

2.1.5. Sindroma Klinis Thalasemia

Klasifikasi talasemia berdasarkan jenis subunit globin yang mengalami

defek terdiri dari (Viprakasit & Origa, 2014) :

2.1.5.1. Talasemia Alfa

Sintesis rantai α berkurang atau tidak ada disebabkan oleh mutasi gen

globin-α baik berupa delesi gen maupun non delesi. Sebuah studi molekul yang

13
menggunakan teknik hibrid telah mengidentifikasi hilangnya fungsi gen α yang

menyebabkan berkurangnya fungsi gen dan mutasi pada kodon yang bertanggung

jawab untuk terjadinya sindrom talasemia alfa. Secara klinis talasemia alfa dibagi

menjadi 4 kelompok :

 Silent carrier talasemia alfa (–α/αα)

Delesi 1 rantai α. Pada keadaan ini belum terjadi kelainan hematologi

 Talasemia alfa trait (--/αα atau (-α/-α)

Delesi pada 2 gen α dan disebut juga talasemia α minor. Pada kondisi ini

ditemukan adanya anemia mikrositik hipokrom ringan.

 Hemoglobin H disease (--/-α)

Delesi pada 3 gen α dan ditandai dengan adanya akumulasi dari rantai

globin-β yang mudah larut membentuk tetramer β4 yang disebut HbH dan

pada pewarnaan supravital dijumpai adanya badan inklusi (Heinz bodies).

 Hidrops fetalis (--/--)

Delesi pada ke 4 gen α. Janin yang terkena akan meninggal pada trimester

kedua atau trimester ketiga kehamilan atau tidak lama setelah lahir.

Hemoglobin fetus (HbF atau α2γ2) tidak terbentuk pada masa janin dalam

kandungan yang mengakibatkan rantai globin-γ yang tidak mendapatkan

pasangannya akan mengalami agregasi membentuk tetramer γ4 yang

disebut Hb- Bart’s.

2.1.5.2. Talasemia beta

Mutasi yang terjadi pada talasemia beta telah diidentifikasi lebih dari 300

mutasi dan mengenai berbagai kelompok etnis. Talasemia beta dibagi menjadi

(Viprakasit & Origa, 2014; Keohane, 2020) :

14
 Talasemia beta pembawa sifat (carrier)

yaitu bentuk talasemia heterozigot dengan tidak adanya kelainan

hematologi atau gejala klinis (Keohane, 2020).

 Talasemia beta minor

Talasemia beta minor terjadi apabila satu gen yang memproduksi rantai

globin-β terganggu oleh mutasi, sedangkan gen rantai globin-β yang lain

normal (heterozigot), dengan gejala klinis anemia hemolitik ringan,

eritrosit mikrositik hipokrom, dan tidak ada gejaa klinis.

 Talasemia beta intermedia

Talasemia intermedia menunjukkan gejala klinis yang lebih ringan

daripada talasemia beta mayor tetapi lebih berat daripada talasemia berat

minor. Penyandang biasanya berobat ketika masa anak-anak atau dewasa

(Mussallam et all, 2012). Gejala klinis yang muncul adalah anemia

hemilitik sedang, eritrosit mikrositik hipokrom, dan gejala klinis dengan

tingkat keparahan sedang (Keohane, 2020). Keluhan anemia sedang

(hemoglobin 7,0-10,0 g/dl) pasien tidak memerlukan transfusi teratur

(Hoffbrand & Moss, 2011).

 Talasemia beta mayor

Talasemia beta mayor dengan genotipe homozigot dapat diketahui lebih

awal saat ditemukannya anemia berat ketika masih bayi, berhubungan

dengan tidak terjadinya pergantian perkembangan rantai γ ke β.

Hemoglobin normal pada saat lahir didominasi oleh HbF, namun setelah

usia 6 bulan kadar HbA meningkat dan HbF menurun. Talasemia β berat

biasanya diketahui pada saat pasien berusia 6 bulan sampai 2 tahun karena

15
 tidak terjadi peningkatan kadar HbA seperti yang diharapkan. Gejala klinis

yang muncul yaitu anemia hemolitik berat, eritrosit mikrositik hipokrom,

gejala klinis dengan tingkat keparahan berat dan bergantung kepada

transfusi. Hepatomegali dan tanda pada wajah biasanya ditemukan.

Hiperplasia sumsum tulang juga dapat mengakibatkan pelebaran tulang

dan menyebabkan wajah talasemia dengan karakteristik dahi, tulang pipi,

dan rahang atas yang menonjol (Keohane, 2020).

2.1.6. Diagnosis

Pendekatan diagnosis talasemia diperlukan anamnesis, pemeriksaan fisik,

dan pemeriksaan laboratorium penyandang dan keluarga, karena pada populasi

dengan ras dan etnik tertentu terdapat frekuensi yang tinggi jenis gen abnormal

talasemia yang spesifik . Metode hematologi dasar dalam mendeteksi pembawa

talasemia terdiri dari penentuan indeks eritrosit dan analisis pola hemoglobin.

Parameter indeks eritrosit yang paling penting dalam deteksi thalasemia adalah

MCV dan MCH, dengan nilai cut-off <80 fl dan <27 pg. Nilai MCV dan MCH

merupakan langkah awal termasuk kuantitas HbA2 untuk mencegah

terabaikannya talasemia heterozigot ganda α dan β dengan MCV dan MCH yang

normal. Analisis pola hemoglobin dapat dilakukan menggunakan teknik

pemeriksaan HPLC (High Performance Liquid Chromatography) dan

elektroforesis kapiler yang dapat memberikan hasil yang akurat dari kuantitas

HbA2 dan HbF serta dapat mendeteksi Hb varian. Kesesuaian antara hasil

pemeriksaan status besi dengan analisis sintesis rantai globin dapat mendukung

penggunaan metode pemeriksaan hematologi dalam prosedur deteksi pembawa

talasemia. Pemeriksaan status besi pasien seperti SI (Serum Iron), TIBC (Total

16
Iron Binding Capacity), saturasi transferin, feritin serum dan zink

protoprotoforfirin diperlukan untuk menyingkirkan diagnosis anemia defisiensi

(Brancaleoni, 2016).

Penentuan jenis talasemia dapat dilanjutkan dengan penentuan fenotipe

menggunakan analisis sintesis rantai globin atau dengan analisis gen globin α, γ,

dan β setelah defisiensi besi dieksklusi. Pendekatan diagnosis talasemia dapat

dilakukan berdasarkan algoritma diagnosis talasemia seperti yang diperlihatkan

pada gambar 6 (Piggnati & Galanello, 2014).

Gambar 2.6. Algoritma Diagnosis Thalasemia (Brancaleoni et al., 2016)..

17
2.1.7. Pemeriksaan Laboratorium Thalasemia

2.1.7.1. Pemeriksaan Darah Lengkap

Hemoglobin dan hematokrit menurun, tetapi nilai hitung eritrosit yang

relatif tinggi tidak sesuai dengan derajat anemia, menghasilkan nilai MCV dan

MCH yang rendah. Nilai (Mean Cell Hemoglobin Concentration) MCHC juga

mengalami penurunan. Nilai RDW (RBC Distribution With) mengalami

peningkatan pada pasien talasemia beta mayor. Hasil hitung retikulosit mengalami

peningkatan akibat respon sumsum tulang terhadap proses hemolitik (Keohane,

2020).

Gambaran sediaan hapus darah tepi menunjukkan hasil mikrositik,

hipokrom, poikilositosis, dan anisositosis, termasuk sel target, tear drop cells, dan

eliptosit. Polikromasi dan eritrosit berinti juga dapat ditemukan. Badan inklusi

eritrosit juga sering ditemukan seperti basophilic stippling, Howell-jolly bodies

dan Pappenheimer bodies (Keohane, 2020).

2.1.7.2. Elektroforesis Hemoglobin

Metode pemeriksaan laboratorium yang sering digunakan untuk

mengidentifikasi dan menentukan kuantitas hemoglobin normal dan varian adalah

elektroforesis hemoglobin dan HPLC (Keohane, 2020). Metode elektroforesis

merupakan teknik pemisahan berdasarkan pergerakan ion dalam sebuah medan

listrik. Molekul hemoglobin (HbA, HbA2, HbF, dan Hb varian) dalam larutan

memiliki muatan listrik pada pH tertentu. Hemoglobin dapat bermuatan positif

atau negatif tergantung pada kelompok terionisasi (rantai asam atau basa) yang

mereka miliki. Total hemoglobin yang tercampur dalam molekul hemoglobin

memiliki muatan bersih negatif, ketika diberikan potensial listrik yang berbeda,

18
partikel akan bergerak masing-masing ke anoda atau katoda, tergantung pada

muatan bersihnya dan molekul dengan yang berbeda secara keseluruhan akan

mulai terpisah (Old & Traeger, 2012).

Metode elektroforesis yang paling sering digunakan untuk melakukan

pemisahan jenis hemoglobin berdasarkan rantai globin adalah metode

elektroforesis pH alkali dengan media selulosa asetat, elektroforesis pH asam

dengan media agar (Gambar 2.7), isoelectric focusing, dan elektroforesis

mikrokapiler (Sabath, 2017).

Gambar 2.7. Pergerakan Hemoglobin Normal dan Varian pada Elektroforeis

Selulosa Asetat (pH alkali) dan Agar Sitrat (pH asam). Jumlah
relatif dari hemoglobin tidak sesuai dengan ukuran pita, contohnya
pada pembawa anemia sel sabit (HB AS), pita tampak sama namun
jumlah HbA meningkat dibandingkan HbS (Randolph, 2020).

Metode elektroforesis yang umum dipakai saat ini adalah metode

isoelectric focusing yang sudah menggantikan peranan dari elektroforesis selulosa

19
asetat. Metode ini bisa memisahkan hemoglobin normal seperti HbA, HbF, dan

HbA2, termasuk hemoglobin varian S dan C. Peningkatan HbA2 yang

berhubungan dengan talasemia beta dan kelebihan rantai beta pada kasus HbH

disease bisa diketahui melalui pemeriksaan ini. Kelemahannya, pada metode ini

belum bisa memisahkan hemoglobin varian yang berasal dari hemoglobin S

(hemoglobin D atau G) dan hemoglobin C (hemoglobin E atau O) seperti pada

pemeriksaan HPLC. Pemeriksaan terbaru dengan menggunakan elektroforesis

mikrokapiler bisa memisahkan HbE dari HbA2 yang belum dilakukan

menggunakan HPLC (Sabath, 2017).

2.1.7.3. High Performance Liquid Chromatography (HPLC)

High Performance Liquid Chromatography (HPLC) dengan pertukaran

kation merupakan metode pilihan skrining awal thalasemia dan merupakan

metode analisis hemoglobin yang paling sering digunakan pada laboratorium.

Metode ini menjadi pilihan karena disamping dapat melakukan identifikasi

kualitatif pada hampir semua varian hemoglobin, juga mampu melakukan

kuantifikasi akurat terhadap fraksi hemoglobin. Teknik HPLC dibandingkan

dengan elektroforesis hemoglobin atau metode lain memiliki keuntungan sebagai

berikut :

1. Analisis dilakukan secara otomatis, dapat memeriksa beberapa sampel dalam

waktu yang sama.

2. Volume sampel yang dibutuhkan sangat sedikit (50 μL).

3. Kuantifikasi hemoglobin normal dan varian dapat dilakukan.

4. Peralatan dapat dioperasikan oleh petugas junior, akan tetapi dalam interpretasi

hasil harus dilakukan oleh ahli yang berpengalaman (Stephens, 2011).

20
 Prinsip pemeriksaan HPLC adalah metode bufer fosfat pada berbagai

konsentrasi (fase gerak) bergerak di bawah tekanan melalui kolom perubahan ion

(fase diam). Fase diam terdiri dari cartridge analisis dengan suhu terkontrol yang

mengandung resin dari partikel anion atau kation (3-5 µm). Bagian kromatografi

akan mengantarkan program peningkatan kekuatan ion buffer dan pH ke cartridge

dan hemoglobin dipisahkan berdasarkan interaksi ionnya dengan fase diam (Old

& Traeger, 2012).

Teknik HPLC dapat memisahkan dan mengukur secara kuantitatif kadar

HbA2 dan HbF serta membantu identifikasi hemoglobin varian secara otomatis,

namun keterbatasannya adalah belum dapat memisahkan fraksi HbE dan HbA2.

Komponen minor HbS juga dapat menyebabkan nilai persentase HbA2 tinggi

palsu. Kadar Hb Bart dan HbH juga tidak dapat dilaporkan secara kuantitatif oleh

metode ini (Riadi, 2011).

Gambar 2.8. Contoh Grafik Hasil Pemisahan Hemoglobin dengan Teknik

HPLC (Tatu, 2020).

21
 Pemeriksaan HbA2 secara kuantitatif sangat berguna dalam mendeteksi

pembawa sifat talasemia beta. Pemeriksaan yang paling akurat dan cepat adalah

mikrokromatografi dan pergantian kation pada HPLC serta elektroforesis kapiler

(Gambar 9). Nilai normal HbA2 pada orang normal sekitar 2,4-3,2% sedangkan

pada pembawa sifat talasemia beta adalah 3,6-7%. Nilai HbA2 antara 3,2-3,6%

dinyatakan borderline dan memerlukan pemeriksaan lanjutan, terutama pada

orang yang berusia muda atau pasangan yang beresiko pembawa gen talasemia.

Nilai normal HbF pada orang dewasa normal sekitar <1,5% dari total hemoglobin

(Brancaleoni et al., 2016).

Gambar 2.9. Pemisahan dan Kuantitas Fraksi Hemoglobin Pada

HPLC (kiri) dan Elektroforesis Kapiler (kanan)
(Keohane, 2020). A. Orang dewasa sehat dengan HbF <1%
dan HbA2 <3,5%, B. orang dewasa dengan5 talasemia beta
minor, terjadi peningkatan HbF dan HbA2.

2.1.7.4. Analisis DNA

Pemeriksaan DNA merupakan suatu teknik molekuler untuk

mengidentifikasi mutasi gen globin. Metode yang sering digunakan adalah

Polimerase Chain Reaction (PCR), yang dapat melakukan deteksi dan

22
kuantifikasi empat hingga enam mutasi bila etnis individu diketahui (Keohane,

2016). Sebanyak lebih dari 300 mutasi pada talasemia beta yang pada umumnya

merupakan substitusi, insersi, atau delesi pendek dari satu nukleotida yang dapat

diidentifikasi dengan metode Gap-PCR (Brancaleoni et al., 2016).

2.2. Feritin

Feritin adalah protein utama penyimpanan besi yang berperan penting

dalam homeostasis besi dan terlibat dalam berbagai macam proses fisiologis dan

patologis (Knovich et al., 2010). Setiap molekul feritin diperkirakan terdiri dari

cangkang protein sferis dengan berat molekul sekitar 460.000 dalton yang terbuat

dari 24 subunit rantai heliks besi dengan jumlah bervariasi. Bagian tengah feritin

terdapat celah (inner cavity) yang mampu memerangkap sejumlah atom Fe3+

dalam bentuk ferioksida-fosfat. Satu molekul feritin dapat menyimpan sampai

dengan 4500 atom besi (Insert Pack Architect, 2015; Cappellini et al., 2016; Lee

et al., 2019).

Tubuh manusia mengandung 2-5 gram besi, yang 67% terdapat di dalam

eritrosit sebagai hemoglobin dan 15%-20% terdapat di dalam sel sebagai feritin

dan hemosiderin. Besi tubuh lainnya terdapat dalam mioglobin otot (8%) dan

dalam enzim yang mengandung besi. Feritin yang terdapat di dalam sel disebut

juga feritin intraseluler (Koorts & Viljoen, 2007; Jaafari et al., 2015; Cappellini et

al., 2016).

Feritin terdistribusi secara luas di sitoplasma sel, nukleus, mitokondria,

lisosom sebagai feritin intraseluler. Feritin mempunyai fungsi utama sebagai

penyimpan besi intraseluler. Feritin mempunyai kemampuan menerima besi,

menyimpan dan melepaskan besi secara cepat. Penelitian terbaru menunjukkan

23
feritin merupakan protein dengan fungsi yang bermacam macam selain sebagai

penyimpan besi tubuh, diantaranya, antioksidan, angiogenesis, sebagai transpor

besi, bersifat immunosupresan dan berperan dalam tumorigenesis (Koorts &

Viljoen, 2007; Wang et al., 2010; Alkhateeb & Connor, 2013; Lee et al., 2019).

Besi berdasarkan status oksidasinya didalam tubuh manusia memiliki dua

bentuk besi ferrous (Fe2+) dan besi ferric (Fe3+). Besi ferrous (Fe2+) dibawa

melewati sitoplasma sel menuju ke feritin intraseluler dan disimpan dalam feritin

dalam bentuk besi ferric (Fe3+). Besi yang berikatan dengan feritin terlindungi

dari cairan tubuh dan tidak dapat menyebabkan kerusakan oksidatif yang dapat

terjadi jika besi dalam bentuk ion bebas (Cappellini et al., 2016; Torti et al.,

2018).

Pengaturan besi di dalam sel dilakukan oleh protein yang disebut Iron

responsive protein dan Iron responsive element (IRP/IRE). Iron responsive

protein-1 dan Iron responsive protein-2 (IRP1 dan IRP2) akan berinteraksi

dengan IRE dan mengakibatkan terjadinya transkripsi protein transporter besi ke

dalam sel (seperti Transferin receptor-1/TfR1 dan Divalent Metal Transporter-

1/DMT1) dan menghambat translasi mRNA protein penyimpan dan pelepas besi

dari dalam sel (feritin dan ferroportin). Iron responsive protein menjadi tidak aktif

pada keadaan kadar besi intrasel meningkat, dan aktif pada kadar besi intra sel

yang rendah (Cappellini et al., 2016; Torti et al., 2018).

Feritin juga terdapat di plasma sebagai hasil sekresi seluler, yang disebut

sebagai feritin ekstraseluler. Kadar feritin ekstraseluler menggambarkan keadaan

feritin intraseluler pada keadaan normal tanpa inflamasi. Penelitian sebelumnya

menemukan bahwa kadar feritin menggambarkan kadar cadangan besi tubuh dan

24
saat ini kadar feritin serum sebanyak 1 μg/L menggambarkan kadar cadangan besi

tubuh 8-10 mg (Cappellini et al., 2016; Pincus et al., 2017; Torti et al., 2018; Lee

et al., 2019).

2.2.1. Toksisitas Besi

Kelebihan besi dapat terjadi pada penderita talasemia. Hal ini terjadi

karena proses degradasi sel eritrosit dari terapi transfusi dan degradasi sel eritrosit

penderita dan penurunan hepsidin. Feritin dapat digunakan sebagai identifikasi

selama terapi kelebihan besi, karena pada transfusi darah berulang besi adalah

faktor regulasi utama yang diabsorbsi dan tidak ada proses fisiologi untuk

mensekresikan besi sehingga dapat terjadi absorbsi besi yang tidak normal

(Knovich et al, 2010).

Tubuh tidak mempunyai mekanisme fisiolois untuk membuang zat besi

yang berlebih, sehingga pada keadaan normal absorbsi besi dan intake harus

dijaga agar tidak terjadi akumulasi. Besi yang tidak dapat dikeluarkan tubuh

karena kelainan absorbsi besi secara berlebihan atau karena transfusi berulang

pada penderita anemia kronik berat akan menyebabkan hemosiderosis

(penimbunan besi). Kelebihan besi dalam darah sebagai hasil perombakan eritrosit

dideposit ke jaringan dan sebagian akan digunakan untuk eritropoiesis kembali.

Deposit Fe2+ yang berlebihan ke jaringan menyebabkan kerusakan organ terutama

jantung, hepar, dan organ endokrin (Hoffbrand, 2011).

Akumulasi besi merupakan konsekuensi transfusi eritrosit jangka lama.

Toksisitas sistemik organ dimulai ketika sel retikuloendotelial menjadi jenuh akan

Fe2+ yang disimpan. Disfungsi hati dan endokrin menyebabkan morbiditas yang

signifikan (Kiswari, 2014).

25
Tabel 2.1 Penyebab Penimbunan Besi

Jenis Penyakit yang Beresiko Terjadi

Penyebab Penimbunan Besi
Peningkatan absorbsi besi
Peningkatan asupan besi
Transfusi eritrosit berulang
2.3. Enzim Transaminase
Penimbunan Besi
1. Hemokromatosis herediter (primer).
2. Eritropoiesis inefektif, misalnya
Thalassemia intermedia ,anemia
sideroblastik.
3. Penyakit hati kronik
Siderosis Afrika (dari makanan dan
genetik)
Siderosis transfuse
(Sumber : Hoffbrand, 2011)

Aminotransferase atau transaminase merupakan sekelompok enzim yang

mengkatalisis interkonversi asam amino menjadi 2-okso-asam dengan transfer

kelompok amino. Terdapat dua jenis enzim serum transaminase yaitu Serum

Glutamat Oksaloasetat Transaminase (SGOT) atau Aspartat Aminotransferase

(AST) dan Serum Glutamat Piruvat Transaminase (SGPT) atau Alanin

Aminotransferase (ALT) (Panteghini & Bais, 2018).

Aktivitas enzim Alanin Aminotransferase hanya terdapat di sitoplasma dan

mempunyai waktu paruh 36 jam. Enzim ALT terbanyak terdapat di hati, selain itu

juga dapat ditemkan di jantung otot dan ginjal. Alanin aminotransferase

merupakan enzim pertama yang dirilis pada cedera hepatoseluler dan akan lebih

meningkat pada kondisi akut (Botros & Sikaris, 2013).

Aktivitas enzim Aspartat Aminotransaminase (AST) terdapat 80% di

mitokondria dan 20% di sitoplasma. Aspartat aminotransferase ditemukan

terutama di jantung, hepar, otot rangka, dan ginjal. Enzim AST mempunyai waktu

paruh leih singkat yaitu 18 jam. Peningkatan kadar AST yang melebihi kadar

ALT menandakan kerusakan hepatoseluler berlangsung kronis. Peningkatan AST

26
tanpa diiringi peningkatan ALT akan lebih mengarah pada penyakit jantung atau

otot rangka dibanding penyakit hati (McDaniel, 2019).

Enzim transaminase terletak di hepatosit dan berperan penting dalam

berbagai jalur metabolisme. Ketika terjadi cedera hepatoselular, AST dan ALT

dilepaskan ke serum dalam jumlah yang lebih besar daripada enzim hati lainnya

dan merupakan penanda sensitif untuk kerusakan hepatoselular (Panthegini &

Bais, 2018).

Tabel 2.2 Aktivitas Transaminase pada Jaringan Tubuh Manusia

AST ALT
Jantung 7800 450
Hepar 7100 2850
Otot rangka 5000 300
Ginjal 4500 1200
Pankreas 1400 130
Limpa 700 80
Paru 500 45
Eritrosit 15 7
Serum 1 1
(Panteghini & Bias, 2018)

Peningkatan kadar enzim SGOT dan SGPT dapat dikarenakan perubahan

permeabilitas dinding sel atau kerusakan dinding sel hati sehingga dapat

digunakan penanda gangguan integritas hepatoseluler. Rasio enzim SGOT/SGPT

dapat digunakan untuk menentukan kerusakan sel hati. Kondisi akut atau

peradangan hepatoseluler akan menyebabkan kerusakan membran sel sehingga

matriks sitoplasma keluar dan menyebabkan enzim SGPT meningkat lebih tinggi

daripada enzim SGOT dengan rasio SGOT / SGPT <0,8. Peradangan kronis

menyebabkan kerusakan sel hati mencapai mitokondria sehingga peningkatan

kadar enzim SGOT lebih tinggi dari enzim SGPT sehingga rasio SGOT / SGPT >

0,8 yang menandakan kerusakan hati kronis (Rosida, 2016).

27
2.4. Korelasi Enzim Transaminase dengan Feritin

Enzim transaminase yang meningkat merupakan pertanda rusaknya sel

hepatosit karena adanya deposit besi berlebih pada organ hati, terutama besi bebas

memiliki sifat toksik bagi sel dan jaringan. Kombinasi kelebihan besi dan

peningkatan katabolisme besi dari sistem retikuloendotelial melampaui kapasitas

pengikatan besi oleh transferrin, sebagai hasilnya terdapat Non transferrin bound

plasma iron (NTBI) toksik (Patel, 2018).

Besi yang tidak terikat dengan transferin / Non- transferrin–bound-iron

(NTBI) bersifat toksik. Non-transferrin–bound-iron (NTBI) terjadi karena

kapasitas ikatan besi pada transferrin telah jenuh. Non- transferrin–bound-iron

(NTBI) bersifat beracun karena NTBI dapat mengkatalisis formasi pembentukan

oksigen yang reaktif melalui reaksi fenton. Mekanisme NTBI disebabkan karena

tidak efektifnya eritropoiesis, pada eritroblas kromosom mengalami delesi dan

mutasi gen pada kromosom nomor 11 menjadi talasemia beta dan kromosom

nomor 16 menjadi thalasemia alfa (Deborah, 2005; Hoffbrand, 2011).

Anemia menyebabkan terjadinya hipoksia di jaringan kemudian

meningkatkan eritropoietin yang akan meningkatkan populasi precursor eritrosit

yang menyebabkan absorpsi besi meningkat. Penurunan sintesis globin pada

talasemia menimbulkan penurunan sintesis hemoglobin sehingga pemakaian besi

berkurang dan menimbulkan akumulasi besi, yang pertama terjadi dalam sel

kuffer hepar dan makrofag limpa, dan terakhir dalam sel parenkim hepar.

(Weatherall, 2016). Anemia juga akan menurunkan produksi hepsidin sebagai

regulator absorpsi besi. Penurunan ini akan meningkatkan absorpsi besi di usus

(Cassinerio et al., 2016).

28
 Gagal hati kongesti dan kerusakan hepar terjadi karena efek toksik dari Fe

(III) yang bebas dan merusak membran sel hepatosit karena kelebihan besi akan

dideposit pada organ terutama jantung, hati dan ginjal (Knovich et al, 2010).

Organ hati merupakan organ yang pertama kali berdampak akibat kelebihan besi

yaitu sel hepatosit dan sel retikuloendotelial. Kerusakan hati menyebabkan enzim

transaminase keluar dari sel hepar dan meningkat dalam serum (Patel, 2018).

29
 BAB 3

Kerangka Konseptual

3.1 Kerangka Konseptual Penelitian

Thalasemia beta mayor

Darah dari Transfusi

Peningkatan Fe2+ bebas Anemia Hemolitik

Transferin Jenuh

Terbentuk fe (III) yang bebas/NTBI

Deposit Fe berlebbih di Pengkelatan besi

hepar dan terjadi sitotoksik tidak dapat mengejar
status besi

Membran sel hepatosit rusak

AST/SGOT ALT/SGPT

Indikator rusaknya sel

hepatosit

Keterangan :
: yang diteliti

30
 Kelebihan besi akan dideposit pada organ terutama jantung, hati dan

ginjal. Kelebihan tersebut terjadi akibat degradasi sel eritrosit yang didapat dari

transfusi, degradasi sel penderita, dan intake besi yang berlebih. Hal ini terjadi

karena jenuhnya kapasitas transferrin dalam mengikat besi yang berlebih. Efek

toksik dari Fe (III) yang bebas akan merusak membran sel hepatosit karena

kelebihan besi sehingga terjadi kerusakan hepar.

3.2 Hipotesis Penelitian

Terdapat korelasi kadar feritin dengan kadar enzim transaminase pada

penyandang talasemia beta mayor yang tergantung transfusi.

31
 BAB 4

METODE PENELITIAN

4.1 Desain Penelitian

Penelitian ini merupakan analitik observasional dengan pendekatan cross

sectional untuk mengetahui korelasi kadar feritin dengan enzim transaminase

pada penyandang talasemia beta mayor tergantung transfusi di RSUP Dr. M.

Djamil Padang.

4.2 Waktu dan Tempat Penelitian

Penelitian dilakukan di instalasi laboratorium sentral RSUP DR. M.

Djamil Padang terhitung Juli 2019 sampai juli 2020

4.3 Populasi dan Sampel

Populasi penelitian ini adalah pasien yang telah didiagnosis talasemia beta

mayor pada poli anak RSUP DR. M. Djamil Padang yang sedang dalam terapi dan

melakukan pemeriksaan feritin dan enzim transaminase di instalasi Laboratorium

sentral RSUP DR. M. Djamil Padang dalam rentang waktu Juli 2019 – Juli 2020.

Sampel penelitian adalah bagian dari populasi yang memenuhi kriteria inklusi dan

eksklusi.

4.3.1 Kriteria Inklusi

- Rentang usia antara <18 tahun

- Data laboratorium lengkap meliputi hasil pemeriksaan SGOT, SGPT, dan

feritin

4.3.2 Kriteria Ekslusi

- Hepatitis Virus

- Leukositosis

32
4.3.3 Besar Sampel

Besar sampel ditentukan dengan rumus besar sampel tunggal minimal

pada uji hipotesis menggunakan koefisien korelasi:

n= (Zα + Zβ) 2
+3
0,5 In [(1+r)/(1-r)]
Keterangan :

n = besar sampel

Zα = Kesalahan tipe I sebesar 5%, α (ditetapkan) = 1,96

Zβ = Kesalahan tipe II sebesar 10%, β (ditetapkan) = 1,28

r = Perkiraan koefisien korelasi (dari pustaka) = 0,62 (Pathel et al., 2018)

Dengan rumus diatas didapatkan besar sampel minimal adalah 33 sampel

4.4 Alur Penelitian

Pasien Talasemia beta mayor poli anak

RSUP DR. M. Djamil

Kriteria Inklusi Kriteria Ekslusi

Hepatitis virus,
Usia < 18 tahun.
leukositosis
Data pemeriksaan SGOT,
SGPT, dan serum feritin. he

Leukositosis
Data Laboratorium

Serum Ferritin Enzim Transaminase

SGOT SGPT

Analisis
Statistik

33
4.5 Variabel Penelitian

4.5.1 Variabel Independen : Feritin

4.5.2 Variabel dependen : SGOT, SGPT

4.6 Definisi Operasional

1. Ferritin

Definisi : Pengukuran serum ferritin dalam serum

Cara ukur : Enzyme Linked Fluorecent Imunoassay (ELFA)

Alat ukur : immunoassay

Hasil Ukur : ng/mL

Skala ukur : rasio

2. Aspartat Transaminase (AST)

Defenisi : Pengukuran alanin aminotransferase dalam serum

Cara ukur : NADH (without P-5’-P)

Alat ukur : alat kimia klinik otomatis

Hasil ukur : U/L

Skala ukur : rasio

3. Alanin Transaminase (ALT)

Definisi : Pengukuran aspartat aminotransferase dalam serum

Cara ukur : NADH (without P-5’-P)

Alat ukur : alat kimia klinik otomatis

Hasil ukur : U/L

Skala Ukur : rasio

34
4.7 Bahan Penelitian

Serum pemeriksaan SGOT, SGPT dan serum ferritin pasien thalasemia

beta mayor yang mendapatkan terapi transfuse

4.8 Prosedur Kerja

4.8. 1 Pemeriksaan Aspartate Transaminase (AST)

4.8.1.1 Prinsip pemeriksaan

Aspartate transaminase mengkatalis transfer gugus amino dari L-alanin ke

2-oxoglutarat menjadi L-glutamat dan oksaloasetat. Oksaloasetat mengalami

reduksi dan terjadi oksidasi NADH menjadi NAD dengan bantuan enzim malat

dehidrogenase. Hasil akhir reaksi dibaca pada panjang gelombang 340 nm.

4.8.1.2 Pranalitik

Persiapan sampel:

- darah tanpa antikoagulan disentrifus dengan kecepatan 3500 rpm

selama 15 menit.

- serum dimasukkan ke dalam kuvet sebanyak 500 μL

4.8.1.3 Analitik

Serum dalam kuvet dimasukkan ke dalam alat kimia klinik analyzer dan

kadar AST diperiksa.

Nilai normal :

- Laki-laki : < 38 U/L

- Perempuan : < 32 U/L

35
4.8.2 Pemeriksaan Alanin transaminase (AST)

4.8.2.1 Prinsip Pemeriksaan

L-alanin direaksikan dengan 2-oksoglutarat dengan bantuan enzim ALT

membentuk L-glutamat dan piruvat. Piruvat yang terbentuk akan mereduksi

NADH dengan bantuan enzim laktat dehidrogenase (LDH) membentuk L-laktat

dan NAD+. Hasil akhir dibaca pada panjang gelombang 340 nm.

4.8.2.2 Pranalitik

Persiapan sampel:

- darah tanpa antikoagulan disentrifus dengan kecepatan 3500 rpm

selama 15 menit.

- serum dimasukkan ke dalam kuvet sebanyak 500 μL

Analitik

Serum dalam kuvet dimasukkan ke dalam alat kimia klinik analyzer dan kadar

ALT diperiksa.

Nilai normal :

- Laki-laki : < 41 U/L

- Perempuan : < 31 U/L

4.8.3. Feritin

4.8.3.1 Prinsip Pemeriksaan

Prinsip pemeriksaan ini mengkombinasikan metoda sandwich dengan satu

tahapan enzym immunoassay dengan final fluorescent detection (ELFA). Solid

Phase Receptacle (RPR) berperan sebagai solid phase. Substrat yang digunakan

adalah 4-Methil-umbelliferyl phosphate. Enzim konjugasi mengkatalisasi

hidrolisis substrat menjadi produk yang berfluoresen. Fluoresensi ini diukur

36
dengan panjang gelombang 450 nm. Intensitas fluoresensi sebanding dengan

konsentrasi antigen yang terdapat pada sampel.

4.8.3.2 Pranalitik

Sampel yang digunakan pada pemeriksaan feritin adalah serum dengan

tabung sampel pemisah serum atau plasma dengan tabung sampel K3EDTA atau

Lithium Heparin. Penyimpanan sampel dapat dilakukan pada suhu 2-8oC selama

≤7 hari.

4.8.3.3 Analitik

Kit ferritin VIDAS terdiri dari solid phase receptacle (SPR), strip reagen

ferritin, cairan kontrol ferrtitin, cairan kalibrator ferritin dan buffer dilution ferritin

yang siap pakai. Sampel diletakkan pada sumur pertama dan SPR diletakkan pada

alat. Solid phase rectectable (SPR) mengambil sampel yang terdapat pada sumur

pertama, sehingga ferritin yang terdapat dalam sampel akan berikatan dengan

antibodi antiferritin monoklonal tikus pada SPR.

Pencampuran dengan konjugat terjadi sehingga ferritin akan berikatan

dengan antibodi anti ferritin monoklonal tikud berlabel enzim alkalin fosfatase

pada sumur 5. Sampel campuran konjugat diputar dan dikeluarkan dari SPR.

Pencucian pada sumur 6,7 dan 8 untuk membuang konjugat yang tidak terikat.

Substrat berflurescens yaitu 4-methil- umbelliferyl phosphatase, dicampurkan

dengan SPR pada sumur 10. Enzim konjugat mengkatalisasi hidrolisis substrat

menjadi produk yang berfluoresens. Fluoresensi ini diukur dengan panjang

gelombang 450 nm.

37
 Nilai normal :

Laki-laki : 68 – 434 ng/mL

Perempuan : 9,3 – 168 ng/mL

4.9 Pengolahan dan Analisis Data

Data penelitian ditampilkan dalam bentuk tabel distribusi frekuensi dan

diagram. Data dianalisis dengan metode statistik uji korelasi Pearson jika

distribusi data normal atau dengan uji korelasi Spearman jika distribusi data tidak

normal. Hasil penelitian dianggap mempunyai korelasi yang baik apabila nilai

mendekati 1. Data dianalisis menggunakan program komputer.

Korelasi dinyatakan bermakna jika didapatkan nilai p<0,05. Interpretasi

kekuatan korelasi (r) adalah sebagai berikut (Dahlan, 2013):

r = 0,00-0,199 sangat lemah

r = 0,20-0,399 lemah

r = 0,40-0,599 sedang

r = 0,60-0,799 kuat

r = 0,80-0,999 sangat kuat

Arah korelasi positif menunjukkan semakin besar nilai suatu varibel

dependen, semakin besar pula nilai variabel independennya, sedangkan korelasi

negatif menunjukkan semakin besar nilai suatu variabel dependen, semain kecil

nilai variabel independen.

38
 DAFTAR PUSTAKA

Alkhateeb AA, Connor JR, 2013. The Significance of Ferritin in Cancer: Anti-
oxidation, Inflammation and Tumorigenesis. In Biochimica et Biophysica
Acta. Elsevier . p: 245-54
Atmakusumah TD, Wahidayat PA, Sofro AS, Wirawan R, Tjitrasari T,
Setyaningsih I, et al, 2010, Pencegahan Thalasemia, Hasil Kajian Health
Technology Assessment Indonesia, Dirjen Bina Pelayanan Medik
Kementrian Kesehatan Republik Indonesia, p: 1-35.
Batt K dan Reske T, 2010, Hemoglobinopathies in Hospital Physician
Hematology Board Review Manual, Editor : Jacobsen ED, Turner White
Communications inc., Wayne, p: 1-12.
Benz EJ, Ebert BL, Hoffman R, Silbert LE, Heslop HE, Weitz JL, Anastasi J,
2013. Hemoglobin Variants associated with Hemolytic Anemia, Altered
Oxygen Affinity and Methemoglobinemias In: Hematology : Diagnosis
and Treatment, 6th Ed, Elsevier, Philadephia, pp573-580.
Botros M, Sikaris KA. 2013. The Ritis Ratio : The Test of Time in Clin Biochem J,
p:117-24.
Brancaleoni V, Pierro E, Motta I, Cappelini MD, 2016. Laboratory Diagnosis of
Thalassemia. In: International Journal of Laboratory Hematology. Pp: 32-
40.
Cappellini MD, Lo SR, Swinkels DW, 2016. Hemoglobin, Iron, Bilirubin. In Tietz
Textbook Of Clinical Chemistry And Molecular Diagnostics, Sixth
Edition. Elsevier, Inc. p: 719-59
Forget BG dan Bunn HF, 2013, Classification of the Disorders of Hemoglobin,
Cold Spring Harb Perspect Med, 3, p: 1-12.
Hoffbrand AV, Moss PAH, 2011. Genetic Disorders of Haemoglobin. In:
Essential Haematology, 6th Edition. Blackwell Publishing Ltd, United of
Kingdom. Pp: 88-107
Hoyer JD, Wendt PC, Hogan WJ, Oliveira JL, 2011.Hemoglobin: A Uniqe High
Oxygen Affinity Hemoglobin Variant With A Double Nucleotide
Substitution Within the Same Codon, 35(1),pp22-27
Insert Pack Architect, 2015. Ferritin. Abbott Laboratories. p: 1-6.
Jaafari M, Kooshk MRA, Asghari SM, Moosavi-Movahedi AA, Ghobadi
S,Kodarahmi R, 2015. Direct evidence for non-specific peroxidase activity
of ‘‘ferritin–heme” complex: possible role in the development of
neurodegenerative diseases. In Journal Iran Chemical Society ed 12.
Springer. p: 779–90
Kaushansky K, Prchal JT, Lichman MA, Kipps TJ, Seligsohn U, 2010. The
Thalassemias : Disorder of Globin Synthesis, William Hematology, Mc
Graw-Hill
Kiswari, Rukman, 2014. Hematologi & Transfusi, Erlangga, Jakarta, hal192-195
Koorts, AM, Viljoen, M, 2007. Ferritin and Ferritin Isoforms I: Structure,
Function Relationships Syntesis, Degradation and Secretion. Informa UK
ltd. p: 30-51.

39
Lee S, Eo W, Jeon H, Park S, Chae J, 2017. Prognostic Significance of Host-
related Biomarkers for Survival in Patients with Advanced Non-Small Cell
Lung Cancer. In Journal of Cancer, Vol 8. p: 2974-83.
Lembar S, Dony Y, Aprilia A, Tjahyadi CA, 2017. Buku Saku Hematologi
Eritrosit dan Kelainannya, Jilid 1, Universitas Katolik Indonesia Atma
Jaya, Jakarta, hal151-192
Nussbaum RL, McInnes RR, Willard HF, Hamosh A, 2007. Principles of
Molecular Disease: Lesson From the Hemoglobinopathies, Thompson &
Thompson Genetics In Medicine 6, pp181-202
Nienhuis AW, Nathan DG, 2012. Pathophysiology and Clinical Manifestations of
the β-Thalamias. Cold Spring Harbor Perspectives in Medicine. Pp: 1-13.
McDaniel MJ, 2019, Hepatic Function Testing: the ABCs of the Liver Funtion
Tests in Physician Asistant Clin 4, USA: Elsevier inc, p: 541-50
Keohane EM, 2020. Thalassemias. In: Rodak’s Hematology Clinical Principles
and Applications, 6th edition, Canada: Elsevier, p:424-41.
Knovich, Mary A, Storey, Jonathan A., Coffman, Lan G, 2009. Ferritin for the
Clinician. Blood, 23(3): 95-104.
Patel SA, Siddiqui AM., Kareem I, 2018. A Correlative Study of Serum Bilirubin
And Liver Enzymes With Serum Ferritin In Beta Thalassemia major. IOSR
Journal of Dentaland Medical Sciences, 17(2): 62-67
Panteghini, M. dan R. Bais. 2018. Serum Enzymes. in Tietz Textbook of Clinical
Chemistry and Molecular Diagnostics. 5th Ed. Editor C. A. Burtis, E. R.
Ashwood, dan D. E. Bruns. Elsevier Saunders. United States of America.
Pignatti CB, Gallanelo R, 2014. Thalassemias and Related Disorders: Quantitative
Disorders of Hemoglobin Synthesis. In: Wintrobe’s Clinical Hematology,
13th Edition, USA: Lippincott Williams & Wilkins, p:862-912.
Pincus MR. Abraham Jr NZ, 2017. Intepreting laboratory results. In Henry’s
Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods. 23rd
Edition. Elsevier Inc. p: 568-600.
Randolph TR, 2020. Hemoglobinopathies, In: Rodak’s Hematology Clinical
Principles and Applications, 6th edition, Canada : Elsevier, p:394-423.
Riadi W, 2011. Pemeriksaan Laboratorium Analisa Hemoglobin pada
Thalassemia dan Hemoglobin Varian. Dalam: Analisa Hemoglobin dengan
Cara Konvensional dan Mikrokapiler Elektroforesis. Balai Penerbit
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta. Halaman: 1-17.
Rosida, A. 2016. Pemeriksaan Laboratorium Penyakit Hati. Berkala Kedokteran
12(1): 123-131.
Sabath DE, 2017. Molecular Diagnosis of Thalassemias and Hemoglobinopathies
in ACLPS Critical Review, Washington: American Society for Clinical
Pathology, p:6-15.
Tatu T, 2020. Laboratory Diagnosis of ß-Thalassemia and HbE, Thailand: Intech
Open, p:1-40.
Torti SV, Manz DH, Paul BT, Farra NB, Torti FM, 2018. Iron and Cancer. In
Annual Review of Nutrition 38. p: 97-125.
Viprakasit V, Origa R, 2014. Genetic Basis, Pathophysiology and Diagnosis. In:
Guidelines for the Management of Transfusion Dependent Thalassemia. 3rd
edition. Editors: Cappellini, MD, Cohen A, Porter J, Taher A, Cyprus: TIF
Publisher, p:14-27.

40
Weatherall D, 2018. The Evolving Spectrum of The Epidemiology of
Thalassemia. In: Hematol Oncol Clin N Am, Oxford: Elsevier, p:165-75.
Wang W, Knovich MA, Coffman LG, Torti FM, Torti SV, 2010. Serum ferritin :
Past, Present and Future. In Biochimica et Biophysica Acta, Elsevier, p:760
-9

41