DEPARTEMEN PARU

RSU KARSA HUSADA BATU

z KOASS JAGA
Senin, 17 Januari 2022
 z

IDENTITAS
Nama : Ny.K
TTL : Watulor, 01/8/1945 (74 tahun)
Alamat : Ngantang
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
 Anamnesis
z
Keluhan Utama: Sesak napas (Rujukan dari PKM Ngantang)
RPS :
 Sesak napas sejak ±3 bulan, memberat ±3 hari SMRS, sesak muncul jika beraktivitas, ke kamar mandi
ngongsrong, makan beberapa sendok langsung ngongsrong, tidur 2 bantal kadang sambil duduk, sulit tidur dan
terbangun tengah malam karena sesak, membaik dengan istirahat. Sesak tidak dipicu oleh udara
dingin/debu/asap/makanan/minuman.
 Batuk (+) sejak ± 11 hari, batuk berdahak, dahak berwarna putih kekuningan, konsistensi kental, darah (-).
 Nyeri dada (-) namun pasien merasakan ulu hati terasa panas seperti sulit bernapas
 Demam (+) 1 hari sekitar 10 hari yang lalu, minum paracetamol langsung turun
 Penurunan berat badan tidak diketahui karena tidak pernah timbang, namun keluarga mengatakan pasien terlihat
semakin kurus
 Penurunan nafsu makan (+)
 Keringat malam hari tanpa aktivitas (-)
 Berdebar (+) sejak ± 3 hari SMRS
 Riw.kaki bengkak (+) sekitar 1 bulan lalu
RPD:
 Riwayat MRS (-)
 HT (+) ± 10 tahun, DM (+) ± 6 tahun, asma (-), alergi (-), TB (-)
 Keluarga mengatakan pasien kontrol ke puskesmas hanya jika ada keluhan
RPK:
 HT & DM tidak diketahui, asma (-), alergi (-), TB (-)
Rpo:
 Glibenclamide
 Nifedipine
 Paracetamol
Dari PKM Ngantang diberi:
- Amlodipin 10 mg
- Aspilet loading 3x80 mg
- ISDN 5 mg
- Inj furosemide 40 mg

Riwayat Kebiasaan:

 Perokok aktif (-)

 Perokok pasif (+) dari suami yang merokok selama ±50 tahun saat ini suami sudah meninggal

 Riw. memasak menggunakan kayu bakar ± 60 tahun

Faktor Risiko immunocompromised:

Tatto (-), alkohol (-), Menikah 2x cerai hidup

 z
Pemeriksaan Fisik (IGD)

Keadaan Umum : Tampak sakit

GCS : 456, Composmentis
Vital Sign :
BP : 215/81 mmHg BB : 48 Kg
Nadi : 90 x/menit TB : 155 Cm
RR : 27 x/menit BMI : 20 (Normoweight) kg/m2
Temp : 36,7 °C SpO2 : 100 on NRBM 10 %
lpm

Kepala : Konjungtiva anemis (-) Sklera Ikterik (-)

Leher : JVP 5±4 cmH2O (meningkat), tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
 Paru
z
Inspeksi -Bentuk dinding dada Normal Auskultasi Vesikuler Ant Post

D S
- Statis D S
Simetris N N
N N
N N
- Dinamis

Rhonki Ant
Palpasi Ant Post
D S
D S D S
- -
Stem fremitus + +
- -

Wheezing Ant

D S
Perkusi Ant
+ +
D S + +
+ +
Sonor Sonor

Sonor Sonor

Sonor Sonor
Jantung : z
• Inspeksi : scar (-), tanda inflamasi (-), ictus cordis invisible
• Palpasi : ictus cordis teraba (+) di ICS 5 anterior axillari line sinistra
• Perkusi : batas jantung kiri sesuai ictus cordis,
batas jantung kanan di ICS 4 parasternal line dextra
• Auskultasi: S1S2 tunggal, murmur(-), gallop(-)

Abdomen :
Inspeksi : scar (-), distended (-)
Auskultasi : bising usus (+) N
Palpasi defans
: soefl,muskular (-), nyeri tekan (-)

Hepar : ukuran ±9 cm
Lien : hacket 0, schuffner 0

Extremitas :
Akral hangat, CRT<2 detik, edema
z
z
 z
- Irama : Sinus aritmia
- Heart rate : Jumlah R dalam 30 kotak sedang x 10 = 10x10 = 100
- Axis frontal : lead I (+), aVF (+), lead II (+)  Normal
- Transitional zone (axis horizontal): V4-V5 -> clockwise
- Gelombang P : mitral di lead I, avL, v3, v4RAE
- PR Interval : 0,16 s
- QRS kompleks : 0,08 s
- LVH : S(V1) + R(V6) > 35 mm → 14+0,5 mm = 14,5 mm (normal)
- RVH: R/S (V1) > 1 → 1/14(normal)
- ST elevasi : (-)
- ST depresi : lead v3,v4
- QT interval : 0,40 s
- Gelombang T : tall(-), inversi di lead III, V1, flat di lead II, V6

Kesimpulan:
Sinus takikardi dengan HR 125x/menit disertai RAE, ST depresi lead v3,v4, dan T inversi di lead III, V1-V3,
flat di avF, V4,5,6
 - Identitas pasien sesuai
- Foto thorax AP
X-ray Thorax - Foto tidak simetris
- Terdapat marker R/L
- Inspirasi kurang SDE karena AP
- Soft tissue: ±1 cm, massa (-), emfisema subkutis (-)
- SKELETAL:
Costae D/S: fraktur (-), osteoporotik (-), mendatar (-)
ICS D/S: melebar pada ICS 3 Sinistra dibanding dekstra
Klavikula D/S: fraktur (-), osteoporotik (-)
Skapula D/S: fraktur (-), osteoporotik (-)
-Trachea: ditengah
-Hilus: D/S berselubung
- JANTUNG:
Site: ditengah
Shape: apex tertanam
Size: kesan membesar
- Aorta: elongasi, dilatasi, kalsifikasi
- Hemidiafragma D/S: dekstra scalloping
- Sudut costofrenikus: D/S tajam
- PARU:
Tampak infiltrat pada lapang atas, tengah bawah dekstra, tengah
bawah sinistra, tampak fibrosis pada lapang tengah dekstra
sinistra
Kesimpulan: susp cardiomegali, aorta elongasi dilatasi sklerotik,
pneumonia, susp TB paru
POMR
 Cue and Clue Problem List Initial Diagnosa Planning Diagnosa Planning Therapy P. Mo

• Ny.K/P/74 th
• Sesak napas
• Batuk
- Terapi simptomatis:
• Demam Sesak oksigen NRBM 10-15
• SpO2 100% on NRBM 10 lpm 1.1 lpm, nebul combivent 3x1 - Keluhan
• RR 27x/m 1. Acute lung Pneumonia, - Kultur sputum Demam infus paracetamol 3x1 g sesak
• Ronki (+) infection PSI 104 (risiko dan sensitivitas - Pemeriksaan
sedang, RC IV: antibiotik fisik paru
Xray thorax: rawat inap ICU) - Terapi definitif: Inj ceftriaxon 2x1 - TTV, SpO2
Tampak infiltrat pada lapang atas, g + Inf azitromicin 1x500 mg dalam
tengah bawah dekstra, tengah bawah 100 cc NS
sinistra, tampak fibrosis pada lapang
tengah dekstra sinistra

• Ny.K/P/74 th
• S 36,7 C
• RR 27x/m 2. Septic
- Kultur darah dan - Terapi definitif: - Klinis
• HR 90x/m, irregular condition with 2.1 ec - TTV,SpO2
sensitivitas Antibiotik sesuai dengan hasil
• WBC 12.790 SIRS criteria pneumonia - Urine Output
antibiotik kultur darah
≥2
• Neutrofil 91%
• Limfosit 3,9%  TLC: 498
(immunocompromised)
 Initial Planning
Cue and Clue Problem List Planning Therapy P. Mo
Diagnosa Diagnosa
• Ny.K/P/ 74th
• Sesak napas
• Batuk berdahak - Terapi simptomatis:
• Demam - Cek TCM Sesak oksigen NRBM
- Kultur 10-15 lpm, nebul
• Penurunan berat badan combivent 3x1 - Keluhan
sputum
mg, NAC 3x200 mg batuk dan
• Penurunan nafsu makan 3. Chronic media
3.1 Susp.TB Demam infus sesak
lung infection Lowenstei - Pemeriksaan
paru paracetamol 3x1 g
• SpO2 100% on NRBM 10 lpm n-Jensen
fisik paru
• RR 27x/m (8-12 - Terapi definitif: - TTV, SpO2
• Ronki (+), wheezing (+) minggu Jika TB: OAT 4FDC
baru jadi) sesuai berat badan
Xray thorax:
Tampak infiltrat pada lapang atas, tengah bawah dekstra, tengah
bawah sinistra, tampak fibrosis pada lapang tengah dekstra sinistra
• Ny.K/P/74 th
• Sesak napas dengan aktivitas
• Batuk
• Orthopnea (+)  mayor Terapi definitif:
4.1 HF ec -
4. HF dengan Lipid HF: ARB + diuretik - Klinis
• PND (+)  mayor HHD
kriteria profile HHD: ARB+statin - TTV
4.2 HF ec -
• Edema ekstremitas inferior(+) framingham 2 ecocardi ACS NSTEMI: - EKG serial
ACS
mayor ografi Antiplatelet+ISDN+stati
• JVP meningkat  mayor NSTEMI
n
• Ronki (+)  mayor
• EKG sinus aritmia + +RAE+ST depresi
• XRAY thorax: susp cardiomegali
 Planning Planning
Cue and Clue Problem List Initial Diagnosa P. Mo
Diagnosa Therapy

- Terapi definitif:
• Ny.K/P/74 th Nicardipin IV 5-
• Riw.HT tidak terkontrol 10 th 15 mg/jam - Klinis
5.1 hipertensi
• TD 215/81 5. Hipertensi (Target - TTV
primer
emergensi penurunan TD - Urine
• Target organ damage: 5.2 hipertensi
maksimal 25%
sekunder Output
- JantungSesak nafas, HF MAP,
- GinjalProteinuria selanjutnya
160/100 mmHg)

• Ny. K/P/74 th - Klinis

- HbA1c Lantus
• Riw.DM tidak terkontrol 6 th 6. Hiperglikemi 6.1 DM tipe 2 - TTV
- GDP Apidra
• GDS: 572 - GD I,II
 Initial Planning Planning
Cue and Clue Problem List P. Mo
Diagnosa Diagnosa Therapy

7.1 - Klinis
• Ny. K/P/74 th 7. Hipokalemia - Balance
Alkalosis - TTV
• K+ 3,13 ringan cairan - SE
metabolik