Preterm Labor

International

PERSALINAN PRETERM
 Preterm Labor
International

Tujuan
• Definisi dan insiden
• Etiologi
• Diagnosis
• Penatalaksaan
- Persalinan lama
- Mempercepat pematangan
fetus
- Kapan dirujuk
- Persalinan
 Preterm Labor
International

Definisi
• Kontraksi uterus yang reguler diikuti dengan
dilatasi servik yang progresif dan atau penipisan
servik kurang dari 37 minggu usia gestasi
 20 – 50 % diagnosis persalinan preterm tidak tepat
 Preterm Labor
International

Masalah
• intervensi untuk menghentikan persalinan
preterm tidak selalu efektif terutama bila tidak
dilakukan sedini mungkin

'Solusi
• Diagnosa yang didasarkan pada derajat aktifitas
uterus dan pemeriksaan servik tunggal yang
menunjukkan dilatasi dan penipisan sedini
mungkin
 Preterm Labor
International

Diagnosis
• Menetapkan waktu
• Riwayat kontraksi dan faktor-faktor resiko
• Pemeriksaan abdomen untuk menilai aktifitas uterus
• Pemeriksaan servik serial bila beralasan
• Pemeriksaan dengan spekulum steril yang tersendiri
seharusnya dilakukan pada ketuban pecah dini
• Menunda pemeriksaan digital bila terdapat perdarahan
vaginal yang belum terdiagnosa sampai plasenta diketahui
 Preterm Labor
International

Menentukan Taksiran partus

• Rumus Naegele dapat digunakan dalam hubungannya
dengan HTA bila :
- hari pertama haid terakhir diketahui
- siklus haid normal
- siklus teratur antara 24 dan 35 hari
- Tidak ada riwayat menggunakan kontrasepsi
hormonal sebelumnya,tidak menyusui atau hamil
(tiga kali berturut-turut siklus spontan)
 Preterm Labor
International

Menentukan TP bila USG tersedia

• USG harus dilakukan bila hari pertama haid
terakhir tidak diketahui atau tidak memenuhi
kriteria untuk menghitung TP
• Keakuratan penanggalan U/S menurun dengan
meningkatnya usia kehamilan
- 7 - 12 minggu GA  ± 5 hari
- 13 – 20 minggu GA  ± 1 minggu
- 21 - 30 minggu GA  ± 2 minggu
- > 30 minggu GA  ± 3 minggu
 Preterm Labor
International

Penentuan TP
• Beritahu TP nya pada si ibu
- Informasikan mengenai TP berdasarkan hari pertama
haid terakhir apabila sesuai dan ulangi lagi pada saat
18 minggu
- Catat TP pada lembaran antenatal
- catat waktu dan gambaran masing-masing USG pada
lembaran antenatal (termasuk lokasi plasenta)
• Penanggalan yang baik tidak akan berguna bila hanya
diketahui oleh pemeriksa dan pada saat itu dia tidak
ada di tempat
 Preterm Labor
International

Insiden
• Persalinan preterm terjadi kira-kira 7% dari seluruh
kehamilan
• terjadi sedikit perubahan pada angka kejadiannya
disebabkan teknologi baru
 Preterm Labor
International

Kepentingannya
• Kelahiran preterm menyebabkan 75% mortalitas
perinatal
• Gejala sisa lama yang signifikan pada neonatal :
- Susunan Saraf Pusat dan perkembangan saraf
- Pernafasan
- Kebutaan dan ketulian
 Preterm Labor
International

Penyebab
• Idiopatik
• Perdarahan antepartum
• Ketuban pecah dini
• Korioamnionitis
• Kehamilan kembar/polihidramnion
• Servik inkompeten dan anomali servik
• Penyakit pada ibu
• Kelainan fetus
 Preterm Labor
International

Penatalaksaan persalinan preterm

Empat tujuan:
1. Dianosis dini persalinan preterm
2. Identifikasi dan terapi penyebab persalinan
preterm bila mungkin
3. Coba untuk menghentikan persalinan preterm
4. Minimalkan morbiditas dan mortalitas neonatal
 Preterm Labor
International

Penataksanaan kehamilan yang memanjang

 Kurang dari 40% persalinan preterm mendapat
tokolisis

Tujuan terapi tokolisis:

• Menunda kelahiran bila mungkin:
- Berikan kortikosteroid dalam 48 jam
- Transpor
- Optimalkan personel
 Preterm Labor
International

Manajemen-kontraindikasi tokolisis
Kontra indikasi untuk melanjutkan kehamilan
misalnya :
kehamilan yang menginduksi hipertensi
korioamnionitis
kematian janin dalam uterus
Kontraindikasi terhadap tokolisis tertentu
 Preterm Labor
International

Tokolisis-tidak ada bukti kuat mengenai

kegunaannya
• Bolus cairan-trial kevi (n=48),tidak ada efek yang ditemukan
• Ethanol
- Trial kecil,tidak ada keuntungan yang lebih dibandingkan
plasebo
- ritodrine lebih efektif pada trial dengan kontrol
- perhatikan efek samping
• Sedasi-tidak ada bukti, hati-hati efek samping
 Preterm Labor
International

Tokolisis-tidak ada bukti kuat untuk efeknya

• Magnesium sulfate
- Trial kecil dan kualitas rendah,plasebo dan kontrol
- Tidak menunjukkan keuntungan
 Preterm Labor
International

Tokolisis yang terbukti baik

-sympathomimetics (ritodrine)
- Tinggi efektifitasnya dalam menunda persalinan dalam
waktu yang singkat
- tidak ada efek yang diperlihatkan pada neonatus
• Inhibitor PG synthetase (indomethacin)
- Lebih efektif dibandingkan plasebo dalam menunda
persalian lebih dari 48 jam
- tidak ditemukan efek pada neonatus
- trial kecil, hati hati dengan efek samping
• Calcium channel blockers (e.g. nifedipine)
 Preterm Labor
International

Efek samping -mimetics

• takikardi pada ibu dan janin
• sakit kepala dan kongesti hidung
• hiperglikemia/hipokalemia
• hipotensi
• edema paru
- kehamilan ganda
- intervensi lain
- infeksi
• iskemik miokardium
 Preterm Labor
International

Kontraindikasi -mimetik
• Penyakit kelainan struktur jantung,iskemia dan kelainan irama
• Perdarahan antepartum yang nyata
• Kontrol kondisi kesehatan yang jelek
- diabetes mellitus tipe 1
- hipertiroid
• Kontraindikasi terhadap persalian yang lama
- preeklampsia atau indikasi medis lain
- korioamnionitis,dugaan terjadinya gangguan fetus
- Fetus yang matang/persalinan iminen/kematian janin intra
uterin atau kelainan janin
 Preterm Labor
International

Minimalisasi komplikasi pada neonatus

• Sindroma Gawat Nafas merupakan komplikasi yang paling
sering pada persalinan preterm
• Insidennya lebih baik dengan adanya terapi yang lebih baru
• Sindroma Gawat Nafas memegang peranan penting terhadap
beberapa kondisi lain,seperti:
- Perdarahan intra ventrikuler
- Enterokolitis nekrotizing
- hipertensi pulmonal persisiten
- efek samping pernafasan lainnya
 Preterm Labor
International

Meta analisa terhadap steroid antepartum

• 15 trial menilai pemberian glukokortikoid antenatal

untuk mengurangi kejadian sindroma gawat janin pada
bayi preterm (>24 minggu dan <34 minggu)
• Pemberian steroid yang tak lengkap mungkin tetap
bermanfaat

P. Crowley CCPC Review No. 02955

 Preterm Labor
International

Efek kortikosteroid pada neonatus

RDS
IVH
NEC
Perinatal Infection

Neonatal Death
0.1 1 10
Odds Ratio (95% Confidence Interval)
P. Crowley CCPC Review No. 02955
 Preterm Labor
International

Kortikosteroid yang dianjurkan

• betamethasone 12 mg IM 2 kali sehari
• dexamethasone 6 mg IV 12h x 4
Hati-hati
• Steroid dan bahaya infeksi
• Steroid dan kombinasi dengan tokolisis pada
kehamilan ganda atau diabetes
 Preterm Labor
International

Anjuran
Kapan sebaiknya terapi kortikosteriod diberikan ?
• usia kehamilan yang lebih muda 22 - 24 mgg
• usia kehamilan lanjut 34 - 36 mgg
• terapi profilaktik tergantung
diagnosa dan
faktor resiko
• pengulangan terapi tak diketahui
 Preterm Labor
International

Anjuran
Siapa yang menjadi target pemberian terapi steroid
antenatal ?
Pertimbangan
Persalian preterm YES penyebab
Ketuban pecah dini YES infeksi
Hipertensi YES kegawatan
Diabetes YES type, glukosa
Pertumbuhan janin terhambat YES kegawatan
Kehamilan ganda YES edema paru
 Preterm Labor
International

Keputusan untuk merujuk

• Tersedianya sarana neonatus atau obstetrik yang baik
• Tersedianya transportasi dan tenaga yang ahli
• Waktu perjalanan
• Resiko terhadap kesejahteraan ibu dan janin
• Resiko persalinan dalam perjalanan
- Paritas dan lama persalinan sebelumnya
- Kondisi servik
- Kontraksi
- Respon terhadap tokolisis
 Preterm Labor
International

Persiapan dalam merujuk

• Catatan antenatal,hasil laboratorium dan usg
• Komunikasi
- dengan pasien dan keluarga
- dengan dokter yang menerima: mengenai indikasi
stabilisasi,optimalisasi,jenis transpor
• Penolong yang tepat
• Akses intra vena, obat yang sesuai,kecukupan cairan
intra vena
• Nilai pasien segera sebelum dirujuk
 Preterm Labor
International

Persalinan preterm
• SC tidak dianjurkan pada prematuritas
• rekomendasi untuk C/S pada bahu <31 minggu tidak
didasarkan pada bukti yang baik
• forcep rendah untuk profilaktik tidak dianjurkan
• Episiotomi rutin tidak dianjurkan
• kehadiran tenaga yang profesional untuk resusitasi
neonatus
 Preterm Labor
International

Kesimpulan
• Diagnosis awal yang akurat
• Identifikasi dan obati penyebab bila mungkin
• Coba untuk mempertahankan kehamilan bila memungkinkan
• Tindakan untuk meminimalkan mortalitas dan morbiditas
neonatus
- terapi steroid antenatal
- merujuk pasien
- optimalkan sarana yang ada bila tidak memungkinkan untuk
dirujuk
 Preterm Labor
International

Ketuban Pecah Dini

 Preterm Labor
International

Tujuan

• Definisi

• Diagnosis

• Penatalaksanaan pada preterm dan aterm

 Preterm Labor
International

Definisi

• Pecahnya ketuban sebelum waktu persalinan dimulai

– preterm < 37 minggu (PPROM)
– term  37 minggu (TPROM)
 Preterm Labor
International

Periode laten
• waktu saat pecahnya membran sampai dimulainya
persalinan
• semakin muda usia kehamilan semakin lama periode
laten
• pada kehamilan aterm 90% akan memulai persalinan
dalam 24 jam
• pada kehamilan 28-34 minggu
– 50% bersalin dalam waktu 24 jam
– 80-90% bersalin dalam waktu 1 minggu
 Preterm Labor
International

Penyebab ketuban pecah dini

• idiopatik
• infeksi (mis: vaginosis bakterial)
• polyhidramnion
• inkompeten servik
• anomali uterin
• akibat pemasangan cerclage pada servik atau amniosentesis
• trauma
 Preterm Labor
International

Diagnosis ketuban pecah dini

• riwayat sebelumnya
• pemeriksaan dengan spekulum steril (hindari pemeriksaan
digital)
– cuci vagina
– cairan terkumpul di fornik posterior
– cairan bebas dari servik
– pemeriksaan pH cairan (kertas nitrazin) – tidak spesifik
– ferning - gambaran daun pakis
• USG-normal bila jumlah cairan cukup
 Preterm Labor
International

Komplikasi Ketuban Pecah Dini

• infeksi fetus/neonatus

• infeksi ibu

• kompresi atau prolaps tali pusat

• gagal induksi dan diikuti oleh SC

 Preterm Labor
International

Komplikasi Ketuban Pecah Dini pada kehamilan

preterm
• Persalinan dan kelahiran preterm

• infeksi fetus dan neonatus

• infeksi ibu

• prolaps dan kompresi tali pusat

• gagal induksi dan diikuti oleh SC

• hipoplasia paru (oligohidramnion berat )

• deformitas pada fetus

 Preterm Labor
International

Manajemen Umum
• Nilai kesejahteraan ibu dan bayi

• Pastikan diagnosis

• Nilai keadaan servik dengan pemeriksaan spekulum (steril)

• Cegah pemeriksaan servik digital

• Nilai kondisi yang memerlukan manajemen lanjutan

e.g. kenaikan suhu atau takikardi pada fetus dan ibu

• nilai adanya indikasi untuk segera memulai persalinan
 Preterm Labor
International

Manajemen pada kehamilan aterm (>37

minggu)
• Hindari pemeriksaan dalam

• Nilai adanya infeksi

• Pertimbangkan pemberian antibiotik bila terjadi

ketuban pecah dini yang telah lama
• Manajemen aktif atau manajemen ekspektatif
tergantung pada keadaan dan keinginan pasien
 Preterm Labor
International

Manajemen pada kehamilan preterm (34-37 minggu)

• Hindari pemeriksaan dalam
• Pertimbangkan steroid antenatal
• Profilaksis antibiotik intrapartum
• Pantau tanda-tanda infeksi secara klinis (nadi, suhu dan
denyut jantung bayi)
• Pemberian antibiotik yang sesuai bila terjadi korioamnionitis
 Preterm Labor
International

Manajemen pada preterm (<34 minggu)

• Hindari pemeriksaan dalam
• Steroid
• Pemberian antibiotik antepartum dan intrapartum
• Pantau tanda-tanda infeksi secara klinis (monitor suhu dan nadi ibu, denyut jantung
janin, dan munculnya kontraksi uterus yang iritabel)
• Pemberian antibiotik yang sesuai bila terjadi korioamnionitis
• Pertimbangkan untuk merujuk ke pusat yang lebih memadai bila mungkin
• Perawatan ekspektatif
 Preterm Labor
International

Antibiotik yang dianjurkan:

Penicillin G 5 juta units q 4-6 h IV

atau
Ampiullin 2g IV dilanjutkan 1 g q 4h
atau
Clindamyin 600 ng q 8hIV

Ibu hamil dengan korioamnionitis membutuhkan

antibiotik spektrum luas