Laporan Jaga Bangsal

Senin, 5 Februari 2024

Qattrunnada KDT - 2310221022

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam

RSPAD Gatot Soebroto
FK UPN “Veteran” Jakarta
Periode 02 Januari – 09 Maret 2024
Identitas Pasien
Nama Ny. G

No. RM 01173012

Jenis Kelamin Perempuan

Tanggal Lahir 5 Juli 2002 (21 tahun 7 bulan)

Tanggal Masuk 31 Januari 2024

Alamat Jakarta Pusat

 01
ANAMNESIS
Anamnesis

Keluhan Utama
Nyeri sendi yang menjalar dari pergelangan kaki hingga lutut
sejak 30 menit SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang
● Pasien datang ke IGD RSPAD Gatot Soebroto dengan keluhan nyeri sendi di kedua pergelangan kaki yang menjalar
hingga lutut sejak 30 menit SMRS. Nyeri dirasakan terutama saat berjalan dan naik tangga dengan skala nyeri 8.
Selain itu, pasien juga mengeluhkan adanya bengkak pada persendian dan kaku sendi.
● Pasien juga mengeluhkan adanya demam dan menggigil pagi hari pada 6 jam SMRS, namun demam kemudian hilang
● Pasien juga mengeluhkan adanya tremor, berdebar, dan badan terasa lemah sejak 1,5 bulanSMRS
● Pasien mengatakan bahwa BAK selama ini tidak ada keluhan dengan frekuensi sebanyak 3-4 kali sehari dan volume
total dalam sehari sekitar 600 ml dengan asupan minum sekitar 700 ml/hari
● Keluhan sesak napas, bengkak pada tubuh dan wajah, rambut rontok, kejang, ruam pada wajah, nyeri kepala, nyeri
dada, mata kering dan merah, diare, urin berbusa, dan urin berdarah disangkal
Riwayat Penyakit Sekarang
• 5 Tahun SMRS
o Pasien mengeluhkan adanya bengkak di kaki pada 5 tahun SMRS ketika masih
SMA. Bengkak dirasakan terutama jika duduk atau berdiri terlalu lama.
o Pasien juga merasakan adanya nyeri sendi terutama di kedua sendi lutut ketika
berjalan dan naik tangga
o Keluhan tersebut dirasakan selama 3 minggu kemudian hilang dengan sendirinya
o Keluhan lain seperti demam, sesak napas, bengkak pada tubuh dan wajah,
rambut rontok, kejang, ruam pada wajah, nyeri kepala, nyeri dada, mata kering
dan merah, diare, urin berbusa, dan urin berdarah disangkal
Riwayat Penyakit Sekarang
• 1,5 bulan SMRS
o Pasien mengeluhkan adanya bengkak yang timbul kembali di kaki terutama ketika berdiri atau
duduk terlalu lama
o Pasien mengeluhkan adanya nyeri sendi terutama di kedua lutut ketika berjalan atau naik
tangga
o Pasien juga mengatakan adanya sesak napas yang dirasakan terutama saat malam hari ketika
tidur dan berbaring sehingga pasien memerlukan bantal yang tinggi ketika tidur.
o Pasien juga merasakan adanya tremor, dada berdebar, ruam di kulit lengan seperti memar dan
badan terasa lemas
o Pasien juga mengatakan bahwa tekanan darahnya tinggi yaitu 198/101 mmHg
o Keluhan lain seperti demam, sesak napas, bengkak pada tubuh dan wajah, rambut rontok,
kejang, ruam pada wajah, nyeri kepala, nyeri dada, mata kering dan merah, diare, urin berbusa,
dan urin berdarah disangkal
o Pasien terdiagnosis dengan SLE sejak 1,5 bulan SMRS dan rutin mengonsumsi
methylprednisolone 1x8 mg
o Pasien juga menjalani hemodialisis setiap minggu sebanyak 2x (total saat ini 18x)
Anamnesis

RPD RPK
• Pasien tidak memiliki • Tante pasien juga
riwayat penyakit asma,TB, terdiagnosis dengan SLE
pneumonia, stroke, dan • Nenek pasien memiliki
jantung riwayat DM
• Tidak ada riwayat hipertensi
pada keluarga
 02
PEMERIKSAAN
FISIK
Pemeriksaan Fiisk
● Status Generalis:
○ Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
○ Kesadaran : Compos mentis
○ TTV:
■ TD: 137/117 mmHg
■ HR: 107 x/menit
■ Suhu : 36.5 C
■ SpO2: 98% on RA
■ RR: 20 x/menit
○ Status Antropometri:
■ BB: 45 kg
■ TB: 155 cm
■ IMT: 20 (normoweight)
○ Skala VAS: 5
Pemeriksaan Fisik
● Kepala : Normocephal, rambut terdistribusi normal, warna hitam, tidak mudah
dicabut
● Mata : Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), pupil isokor (+/+), RCL dan
RCTL (+/+), edema (-/-)
● Hidung : Simetris, deviasi septum (-), sekret (-), perdarahan (-), edema (-)
● Telinga : Normotia, sekret (-/-), perdarahan (-/-)
● Tenggorokan : Tonsil T1/T1 tenang, faring hiperemis (-)
● Mulut : Lembab, sianosis (-), pucat (-)
● Leher : Massa (-), pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-), deviasi trakea (-),
JVP normal
Pemeriksaan Fisik
● Thorax – Paru
○ Inspeksi : Bentuk dada normal, gerakan dada simetris, jaringan parut (-)
○ Palpasi : Vokal fremitus kanan = kiri
○ Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru
○ Auskultasi : Suara napas vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
● Thorax – Jantung
○ Inspeksi : Ictus kordis tidak terlihat
○ Palpasi : Iktus kordis tidak teraba
○ Perkusi : Batas jantung dalam batas normal
○ Auskultasi : BJ I dan BJ II regular, murmur (-), gallop (-)
Pemeriksaan Fisik
● Abdomen
○ Inspeksi : Datar, distensi (-), lesi (-), venektasi (-)
○ Auskultasi : BU (+) normal
○ Perkusi : Timpani di seluruh lapang abdomen
○ Palpasi : Nyeri tekan (-), hepatosplenomegaly (-)
● Ekstremitas:
○ Akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-), edema (-), ekimosis di ekstremitas superior dextra (+)
○ Genu Bilateral :
■ Look  edema (-), eritema (-), deformitas (-)
■ Feel  nyeri tekan (-), hangat (-)
■ Move  ROM tidak terbatas
○ Turgor kulit kembali normal
 02
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
Hematologi Rutin (08/12/23)
Hematologi Rutin (08/12/23)
Hematologi Rutin (03/02/24)
Hematologi Rutin (03/02/24)
Urine Lengkap (09/01/24)
Rontgen Genu Tanpa Kontras
● Kedudukan tulang-tulang pembentuk genu baik.
● Tidak tampak subluksasi, dislokasi.
● Besar, bentuk dan struktur trabekula os pembentuk genu dalam batas normal.
● Celah sendi femorotibial bilateral sisi medial menyempit, permukaan sendi terlihat baik.
● Eminentia intercondioidea meruncing.
● Tidak tampak garis fraktur.
● Tidak tampak lesi litik / blastik maupun sklerotik.
● Jaringan lunak sekitar sendi genu terlihat baik.
● KESAN :
● OA genu bilateral grade II (klasifikasi Kellgren Lawrence).
Resume
● Atralgia di kedua lutut hingga pergelangan kaki sejak 30 menit SMRS
● Febris dan menggigil pada 6 jam SMRS
● Keluhan lain:
○ Atralgia sendi lutut dan edema tungkai sejak 5 tahun SMRS kemudian hilang sendiri
○ Atralgia sendi lutut, edema tungkai muncul kembali 1,5 bulan SMRS
○ Dyspneu, palpitasi, tremor, letargi, dan ekimosis di lengan kanan sejak 1,5 bulan SMRS
● RPK  tante pasien memiliki riwayat SLE
● Pemeriksaan Fisik  TD tinggi (137/117 mmHg), ekimosis di lengan kanan
● Pemeriksaan Penunjang 
○ Hematologi Rutin (08/12/23):
■ Hb : 9,9 g/dL
■ Ht : 28%
■ Leukosit: 19730 /uL
■ Ureum: 190 mg/dL
■ Asam urat: 7,4 mg/dL
■ Kreatinin : 9,29 mg/dL
■ EGFR : 5,45
Resume
○ Hematologi Rutin (03/02/24)
■ Hb: 10,1 g/dL
■ Ht: 28%
■ Leukosit: 13220
■ Ureum: 77 mg/dL
■ Kreatinin: 3,62 mg/dL
■ EGFR: 17,04
○ Rontgen Genu (01/02/24)
■ Kesan : OA genu bilateral grade II (klasifikasi Kellgren Lawrence).
Daftar Masalah
● Poliarthritis pada SLE
○ Anamnesis  nyeri sendi lutut hingga pergelangan kaki
bilateral
○ Pemeriksaan Fisik  pemeriksaan fisik dbn
○ Pemeriksaan Penunjang  Rontgen Genu didapatkan OA genu
bilateral derajat II (Klasifikasi Kellgreen-Lawrence)
○ Rencana Diagnostik: MRI genu
○ Rencana Terapi: IV ketorolac 3x30 mg jika nyeri hebat pada
lutut
Daftar Masalah
● Sistemik Lupus Eritematosus
○ Anamnesis:
■ Atralgia sendi lutut dan edema tungkai sejak 5 tahun SMRS
kemudian hilang sendiri
■ Atralgia sendi lutut, edema tungkai muncul kembali 1,5 bulan
SMRS
■ Dyspneu, palpitasi, tremor, letargi, dan ekimosis di lengan kanan
sejak 1,5 bulan SMRS
○ Pemeriksaan Fisik: Pemeriksaan fisik dbn
○ Pemeriksaan Penunjang: Tidak dilakukan
○ Rencana diagnostic: hematologi (darah rutin), analisis urin, serologi, kimia
darah, dan radiologi
○ Rencana terapi: methylprednisolone 1x8 mg
Daftar Masalah
● CKD Stage 5
○ Anamnesis: Dyspnea dan edema tungkai pada 1,5 bulan SMRS
○ Pemeriksaan Fisik: dbn
○ Pemeriksaan Penunjang:
■ Ureum: 190 mg/dL
■ Kreatinin : 9,29 mg/dL
■ EGFR : 5,45
○ Rencana diagnostik:
■ Pemeriksaan urin rutin terutama sedimen, kadar kreatinin, tekanan
darah, albumin serum, C3 komplemen, anti-ds DNA, proteinuria,
dan bersihan kreatinin
○ Rencana terapi: hemodialisis
Sistemik Lupus
Eritematosus

Definisi
Penyakit inflamasi autoimun kronis dengan
etiologi yang belum diketahui serta
manifestasi klinis, perjalanan penyakit, dan
prognosis yang sangat beragam
Etiologi
Interaksi antara faktor genetic, imunologik,
dan hormonal serta lingkungan
Epidemiologi
• Terutama menyerang wanita usia produktif
• Manifestasi klinis sangat luas  terbanyak
adalah artritis, ruam malar, nefropati,
fotosensitivitas, keterlibatan neurologi, dan
demam
• Angka kematian pasien SLE hampir 5 kali
lebih tinggi daripada populasi umum
• Tahun awal  mortalitas berkaitan dengan
aktivitas penyakit dan infeksi; selanjutnya
berkaitan dengan penyakit vascular
aterosklerosis
Gejala Klinis
● Kecurigaan terhadap SLE perlu dipikirkan apabila dijumpai 2 atau lebih kriteria
berikut:
○ Wanita muda dengan keterlibatan dua organ atau lebih
○ Gejala konstitusional: kelelahan, demam (tanpa bukti infeksi), dan penurunan
BB
○ Muskuloskeletal: artritis, atralgia, myositis
○ Kulit: ruam kupu-kupu (malar rash), fotosentivitas, lesi membrane mukosa,
alopesia, fenomena Raynaud, purpura, urtikaria, vasculitis
○ Ginjal: hematuria, proteinuria, silinderinuria, sindrom nefrotik
○ Gastrointestinal: mual, muntah, nyeri abdomen
○ Paru: pleurisy, hipertensi pulmonal, lesi parenkim paru
○ Jantung: pericarditis, endocarditis, miokarditis
○ Retikulo-endothelial: organomegaly (limfadenopati, splenomegaly,
hepatomegaly)
○ Hematologi: anemia, leukopenia, dan trombositopenia
○ Neuropsikiatri: psikosis, kejang, sindrom otak organik, gangguan kognitif
Kriteria Diagnosis
● Bila dijumpai 4 atau lebih kriteria tersebut, diagnosis SLE memiliki sensitivitas
85% dan spesifisitas 95%
● Bila hanya 3 kriteria dan salah satunya ANA positif  sangat mungkin SLE dan
diagnosis bergantung pada pengamatan klinis
● Bila hasil tes ANA negative, kemungkinan bukan SLE
● Apabila hanya tes ANA yang positif dan manifestasi lain tidak ada, belum tentu
SLE
Pemeriksaan Penunjang
● Pemeriksaan penunjang untuk diagnosis dan monitoring:
○ Hemoglobin, leukosit, hitung jenis sel, LED
○ Urin rutin dan mikroskopik, protein kuantitatif 24 jam, dan bila perlu
kreatinin urin
○ Kimia darah (ureum, kreatinin, fungsi hati, profil lipid)
○ PT, aPTT pada sindroma antifosfolipid
○ Serologi ANA, anti-dsDNA, komplemen
○ Foto polos thorax
Pemeriksaan Serologi
● Tes ANA hanya dilakukan pada pasien dengan tanda dan gejala yang mengarah
pada SLE
● Tes ANA merupakan tes yang sensitif, namun tidak spesifik  positif pada TB,
penyakit autoimun lain (RA, tiroiditis autoimun), keganasan
● Jika tes ANA (+), dapat dilanjutkan dengan profil ANA/ENA  anti-dsDNA, anti-
Sm, Scl-70, anti-Jo
 Derajat Berat Ringannya SLE
● SLE ringan:
○ Secara klinis tenang
○ Tidak ada tanda atau gejala mengancam nyawa
○ Fungsi organ normal atau stabil: paru, jantung, ginjal, gastrointestinal, susunan saraf pusat, sendi, hematologi, dan kulit
● SLE sedang:
○ Nefritis ringan sampai sedang (Lupus nefritis kelas I dan II)
○ Trombositopenia  trombosit 20-50x103
○ Serositis mayor
● SLE berat/mengancam nyawa:
○ Jantung: endocarditis Libman-Sacks, vasculitis arteri koronaria, miokarditis, tamponade jantung, hipertensi maligna
○ Paru: hipertensi pulmonal, pneumonitis, emboli paru
○ Gastrointestinal: pankreatitis, vasculitis mesenterika
○ Ginjal: nefritis proliferative/membranosa
○ Kulit: vasculitis berat. Ruam difus disertai ulkus atau melepuh
○ Neurologi: kejang, polyneuritis, mononeuritis, neuritis optic, psikosis
○ Hematologi: anemia hemolitik, neutropenia (leukosit <1000/mm3), trombositopenia <20.000/mm3
Tata Laksana
Tata Laksana
 THANKS
Do you have any questions?
youremail@freepik.com
+91 620 421 838
yourwebsite.com

CREDITS: This presentation template was created by Slidesgo, and includes

icons by Flaticon and infographics & images by Freepik

Please keep this slide for attribution