Responsi SMF Ilmu Kesehatan Anak

I Nyoman Rian W,S.Ked 06700153 RSUD Pare 2012

Identitas Pasien
Nama Umur Jenis kelamin Alamat Tgl MRS Tgl Pemeriksaan : An.S : 2 tahun 2 bulan 1 hari : perempuan : Jl.Penanggungan-Pare : 21 06 2012 : 22 06 2012

HETEROANAMNESA
Keluhan utama : Mencret RPS : mencret sejak 4 hari yang lalu , dalam sehari mencret 5x berupa cairan dan sedikit ampas berwarna kuning tidak ada darah dan tidak berbau, volume 2 gelas Aqua. Disertai dengan muntah setiap kali makan berupa sisa makan berwarna putih, volume 1 gelas Aqua, panas sejak 3 hri yang lalu diawali dengan sumer dahulu kemudian meninggi. Asupan minum Asi lancar dan menurut ibu pasien sejak mencret lebih sering minum ASI, makan sulit, batuk (-), pilek (-)

 RPD : 1 bulan yang lalu pernah menderita dengan keluhan yang sama. RPK : tidak ada keluarga yang mengeluhkan yang sama dengan pasien R.Antenatal : selama hamil rutin kontrol di puskesmas setiap bulan, minum obat penambah darah, tidak imunisasi, tekanan darah selama kehamilan normal R.Persalinan : ibu melahirkan di RSUD Pare, persalinan normal (spontan B), bayi lahir langsung nangis, berat badan lahir 2700 gram (BBLC), panjang badan 49 cm, umur kehamilan 9 bulan

 R.perkembangan : umur 9 bulan : merangkak dan tengkurap Umur 12 bulan : tumbuh gigi pertama Umur 16 bulan : berdiri dan berjalan umur 2 tahun : bicara R.imunisasi Usia 0 bulan Usia 1 bulan Usia 2 bulan Usia 3 bulan Usia 4 bulan Usia 9 bulan : : hepatitis B : BCG + Polio 1 : DPT 1 combo, Polio 2 : DPT 2 combo, Polio 3 : DPT 3 combo, Polio 4 : Campak

 R. gizi : minum ASI sampai dengan sekarang sejak umur 1 tahun senang makan snack dan es, tidak mau makan nasi.

BB Ideal {(n x 2)+8}= 12 kg BB Actual x 100% = 10 x 100% = 83% BB Ideal 12

 R.sosial,ekonomi dan lingkungan : pasien anak 1 dari 1 bersaudara tinggal di rumah bersama orang tua dan ketiga saudara sehari-hari pasien dirawat oleh ibu pasien rumah berlantai semen, dinding semen, atap genting, ventilasi cukup, menggunakan air dari sumur.

Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum Kesadaran umum Vital sign : tampak rewel : compos mentis : Nadi : 120x/menit reguler kuat angkat RR : 30x/menit Suhu : 36 C axilla : 10 kg

Berat badan

 Kepala : simetris, rambut warna hitam Mata : konjungtiva anemis - , mata cowong - , sclera icerus Hidung : pernapasan cuping hidung - , sekret Telinga : sekret Mulut : cyanosis - , bibir kering - , hiperemi tonsil - , hiperemi faring - , lidah tidak kotor. Leher : pembesaran KGB -

 Dada
Paru
Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

:
: bentuk dada simetris, retraksi : fremitus raba normal : sonor diseluruh lapang paru : suara nafas vesikuler, wheezing - , rhonki -

Jantung

:
: ictus cordis tidak terlihat : ictus cordis teraba : batas jantung dalam batas normal : S1 S2 tunggal reguler

 Abdomen
Inspeksi Palpasi : jejas : supel, hepar dan lien tidak teraba nyeri tekan +, turgor normal : timpani : bising usus meningkat.

Perkusi Auskultasi

Ekstremitas
Akral hangat, CRT < 2, oedem -

Pemeriksaan Penunjang
Darah lengkap Hb 10,5 gr/dl Lekosit 7600/ml Hitung jenis Eo 2 Seg Ba 0 Lim Stab 0 Mo Hematokrit 33,9 % Trombosit 311000/ml LED 8 mm/1jam

58 39 1

 Diagnosa : Diare Akut dengan dehidrasi ringan

Terapi
Infus D5 NS 10 tpm Inj Ampicillin 3 x 300 mg Inj dipenhidramin 3 x 1 mg Inj novalgin 3 x 150 mg

Progress note
Tanggal
23-06-2012

S
Mencret (+) 3x berupa ampas Muntah (+) 2x. Panas (+) Asi (+) BAK (+)

O
KU : tampak rewel HR : 124 x RR : 28 x T : 36 c Dada : retraksi (-) Turgor normal Abdomen : bising usus meningkat

A
Diare akut dengan dehidrasi ringan

P
Infus D5 NS 10 tpm Inj Ampicillin 3 x 300 mg Inj dipenhidram in 3 x 1 mg Inj novalgin 3 x 150 mg

Tanggal
24-06-2012

S
Mencret (+) 2x berupa ampas Muntah (+) 2x. Panas (-) Asi (+) BAK (+)

O
KU : tampak rewel HR : 120 x RR : 27 x T : 36,7 C Dada : retraksi (-) Turgor normal Abdomen : bising usus normal

A
Diare akut dengan dehidrasi ringan

P
Infus D5 NS 10 tpm Inj Ampicillin 3 x 300 mg Inj dipenhidram in 3 x 1 mg Inj novalgin 3 x 150 mg

Tanggal
25-06-2012

S
TAA Mencret (-) Muntah (-) Panas (-) Asi (+) BAK (+)

O
KU : tampak baik HR : 126 x RR : 30 x T :36,6 c Dada : retraksi (-) Turgor normal Abdomen : bising usus normal

A
Diare akut dengan dehidrasi ringan

P
Infus D5 NS 10 tpm Inj Ampicillin 3 x 300 mg Inj dipenhidram in 3 x 1 mg Inj novalgin 3 x 150 mg

TERIMA KASIH