Dian Eka Pratiwi Rakhmawati

Identitas Pasien
Nama pasien

: An. M. F Usia : 1 tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Alamat : Adiwerna, Tegal No RM : 11.31.90 Tanggal Masuk : 8 Agustus 2012

Anamnesis
Keluhan utama:

Muntah. Riwayat penyakit sekarang: Pasien datang dengan keluhan muntah-muntah sebanyak 7x sejak pagi HMRS. Muntah berupa yang dimakan. Pasien juga BAB cair sejak 1 minggu SMRS, berwarna kuning, lendir (+), darah (-), ampas (-). Setiap BAB sebanyak gelas belimbing, Ddibawa berobat ke bidan, keluhan BAB cair membaik, HMRS BAB lembek 2x, lendir (+), darah (-), ampas (+). Demam (-), batuk (-), pilek (-). Anak masih mau minum ASI dan makan bubur bayi, namun muntahmuntah setelahnya. BAK terakhir 6 jam SMRS.

 Riwayat Penyakit Dahulu:

Riwayat BAB cair sebelumnya (+), BAB keluar darah terus menerus. Riwayat kejang (+) saat usia 6 bulan, 1 x. Riwayat operasi (+) usia 7 bulan, laparotomi e.c invaginasi. Riwayat alergi dan asma disangkal. Riwayat Penyakit Keluarga: Riwayat keluhan serupa disangkal. Riwayat alergi dan asma disangkal.

 Riwayat Imunisasi:

Lengkap sesuai dengan jadwal PPI. Riwayat Tumbuh Kembang: Pasien belum dapat berjalan sendiri. Pasien baru dapat duduk, berjalan rambatan, mengucapkan 1 suku kata. BB pasien: 8,6 kg TB: 72 cm Z score BB/U : -2 < SD < +2= gizi kurang Z score TB/U : -2< SD < +2 = normal

Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum: lemas, rewel, gizi kurang
BB sekarang: 8,6 kg (BB sebelum diare: 9 kg) Tanda-tanda vital:

Nadi Respirasi Suhu

: 128x/menit : 32x/menit : 36,50 C

Status Generalis : Kepala : mesocephal, UUB cekung (-) Rambut : hitam , tipis, tidak mudah dicabut. Mata : cekung +/+, conjunctiva anemis -/-, sklera ikterik -/ Hidung : nafas cuping hidung -/ Telinga : otore (-), nyeri (-), kelainan anatomis (-) Mulut : mukosa kering (+), sianosis (-) Lidah : kotor (-) , tepi hiperemis (-), tremor (-) Leher : pembesaran kelenjar limfe (-)

THORAKS Inspeksi : simetris, ketertinggalan gerak (-), retraksi (-) Palpasi : iktus kordis teraba di SIC V linea midklavikularis sinistra Perkusi : sonor +/+ Auskultasi : Pulmo: vesikuler (+/+), ronkhi (-/-) Cor: S1-S2 reguler, bising jantung (-)

ABDOMEN
Inspeksi

: cembung, nampak sikatrik di regio epigastrik Auskultasi : peristaltik (+) meningkat Perkusi : hipertimpani (+) Palpasi : nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba, turgor kulit kembali baik Ekstremitas : akral hangat (+/+), edema (-/-)

Pemeriksaan Penunjang
Darah Rutin:

AL : 17,5 x 103/ul HB : 11,6 g/dl AE : 4.23 x 106/ul Limfosit: 52,1 % Tes Widal: STO : 1/40 STH : 1/40 AO : 1/40 BO : CO : -

Diagnosis dan Terapi

Diagnosis : Gastroenteritis Akut dengan Dehidrasi Sedang
Terapi:

Infus Triadex 27 B 100 cc kemudian maintenance 10 tpm Injeksi Ceftriaxon 2 x 500 mg i.v Injeksi Ondancetron 3 x 2 mg i.v Injeksi Ranitidin 2 x A i.v Promuba syrup 3 x 1 cth L-Bio 2 x 1 sachet Interzink syrup 1 x 1 cth selama 10 hari Sanmol syrup 4 x 1 cth (prn)

Diit lunak 3 x 1 Edukasi untuk tetap memberikan ASI, makanan pendamping, kebersihan perorangan.

WASSALAM.