Data Base

Problem List

Tn. Saiful Rohmat, 42 tahun

Keluhan Utama Sesak napas : Sesak napas

Initial Diagnosis

Planning Diagnosis Terapi Monitoring Edukasi

Batuk Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang dengan keluhan sesak Nyeri dada sebelah kiri napas sejak 3 bulan sebelum masuk rumah sakit. Sesak napas dirasakan Gerak napas paru kiri terus-menerus dan memberat pada hari ini. Sesak napas muncul saat tertinggal pasien beraktifitas, sehingga pasien lebih sering beristirahat saja. Untuk Paru kiri terdengar redup berjalan jarak dekat saja (5m) pasien merasa tambah sesak napas. saat perkusi Pasien juga mengeluh batuk sejak 1 tahun yang lalu. Batuk disertai dahak Suara napas paru kiri berwarna putih, ada darah seperti garis. Batuk darah baru muncul menurun sekitar 1 bulan terakhir. Pasien mengeluh keringat malam dan badan Kesan efusi pleura sinistra terasa demam saat malam sejak 3 bulan ini. Keluhan ini juga disertai pada foto rontgen dengan penurunan nafsu makan dan penurunan berat badan. Selain itu, Merokok pasien sering mengeluh sakit pada dada kiri jika batuk. Sesak napas Riwayat Kebiasaan : Pasien merokok selama 30 tahun ini Batuk dan baru berhenti 1 tahun terakhir. Saat masih menjadi perokok, pasien Nyeri dada sebelah kiri bisa menghabiskan 1-1.5 bungkus Gerak napas paru kiri

Assessment : Torako1. Effusi sentesis pleura sinistra Biokimia (transudat/ek sudat)

O nasal 1-2 lpm Aspirasi cairan

Evaluasi perkembangan keadaan klinis

Foto rontgen dada

Tumor paru sinistra

Sitologi

Terapi sesuai hasil pemeriksaan (radioterapi /kemoterapi /paliatif)

Evaluasi perkembangan keadaan klinis.

Berhenti merokok

rokok setiap harinya. Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum: Tampak sesak Kesadaran : Composmentis Vital sign: - TD : 110/70 mmHg - N : 88x/ menit, reguler, isi cukup - RR : 30x/ menit - S : 36.5 C Kepala : dbn Mata : dbn Mulut : dbn Telinga : dbn Leher : Retraksi supraclavicular Thorax : Paru >> Inspeksi : Sela iga melebar Gerak dada sebelah kiri tertinggal >> Palpasi : Fremitus raba paru kiri menurun >> Perkusi : Redup pada paru sebelah kiri >> Auskultasi : Suara napas paru sebelah kiri turun ; Wheezing pada bagian basal paru kanan ; Rhonki basah pada paru kanan Jantung : dbn Abdomen : dbn Pemeriksaan Penunjang Foto thorax Paru kiri tampak putih Paru kanan tampak infiltrat di seluruh permukaan paru

tertinggal Paru kiri terdengar redup saat perkusi Suara napas paru kiri menurun Merokok

Sesak napas Batuk >2 minggu Batuk darah Nyeri dada Demam Keringat malam Anoreksia Penurunan berat badan. Rhonki basah pada paru

Ass. TB Paru

DL BTA sputum Pemeriksaan biakan kuman

OAT sesuai dengan BTA sputum

Evaluasi perkembangan keadaan klinis Foto thorax ulang Evaluasi BTA 2 bulan lagi

Mengusahakan ventilasi cukup pada tempat tinggal Memberi -kan asupan gizi yang cukup Berhenti merokok

kanan Pada foto rontgen tampak infiltrat di seluruh permukaan paru kanan