STATUS ORANG SAKIT

ANAMNESA PRIBADI OS

Nama Umur Jenis kelamin

: Ny.S : 47 tahun : Perempuan

Agama
Pekerjaan Status Alamat Tanggal masuk Keluar

: Kristen
: Petani : Menikah : Kota Cane : 06-07-2012, pukul : 16.20 wib : 13-07-2012, pukul : 13.00 wib

Anamnesa

Keluhan Utama : Sesak Napas Telaah . Os datang ke RSU Prof.BOLONI dengan keluhan Sesak nafas(+). Hal ini sudah di alami Os 2 bulan ini, dan Semakin Memberat 2 minggu Terakhir, Os Mengaku Gampang Lelah Ketika Beraktifitas, OS mengaku Suka Terbangun Malam Hari Karena Sesak Dan Sesak Berkurang Ketika Memakai Bantal Yang Tinggi,Jantung Berdebar-debar (+), Tremor (+), Keringat Berlebih(+) ,Oyong(+), Sakit Saat Menelan(+),Perut Membesar(+),Nafsu Makan(+) ,Nyeri Punggung(+),Lemas(+),BAK (+),Volume Sedikit ,Frekuensi Jarang , BAB(+)Normal, bengkak pada kedua kaki (+). Os juga mengeluh ada benjolan di leher nya. Demam (-), batuk (-), mual (-), muntah (-) RPT : Hipertiroid,Penyakit Jantung RPO :PTU, furosemid, captopril, spironolacton, propanolol Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada Riwayat Habituasi : Merokok (+) ,

Anamnesis Sistem

Mata Skelra Ikterik Isokor(+/+)Normal Hidung Mulut Telinga dan tenggorokan Leher Kelenjar Tyroid , Menelan. Dada Sistem Kardiovaskuler Sistem Respirasi Sistem gastrointestinal Sistem urogenital

: Konjugtiva Anemis(+), (-), PuPil

: Tidak ada keluhan : Tidak ada keluhan : sakit saat menelan : TamPak Benjolan, Pembesaran Sulit : tidak ada keluhan : jantung berdebar-debar : Sesak nafas(+) : perut Membesar (+) : BAk tidak lancar (+), volume urin sedikit, frekuensi JarangJarang

Pemeriksaan Fisik

Status presents : Keadaan umum KU Sensorium TD Nadi Pernafasan

: Tampak sakit sedang : Compos Mentis : 110/80 mmHg : 84x/i reguler, equal : 28x/i

Temperatur Gizi : Berat badan Tinggi badan IMT

Status Gizi KU/KP/KG

: 36,6C
: 65 Kg :165cm : BB/TB = 65/ 2,7225 = 23,87 : normoweight : Lemah/sedang/normoweight

Pemeriksaan Fisik

Kepala Rambut

: Hitam tidak mudah dicabut

Mata

: Konjungtiva anemis (+), sklera tidak ikterik , pupil D/S isokor, Refleks cahaya (+/+)Normal
: Kedua membran timphani intact, : Tidak ada polip, septum deviasi(-) : mukosa bibir tidak kering, tonsil TI/TI(Normal), tidak hiperemis, uvula ditengah : JVP Meningkat(+) , pembesaran Kelenjar Tyroid(+), Mobile (+), konsistensi Batas Jelas, pembesaran KGB (-),

Telinga Hidung Mulut

Leher Kenyal, Suara Bruit(-)

Thoraks

Thoraks Paru-paru

Anterior
Inspeksi Cepat Palpasi Perkusi : Simetris Fusiform, Gerakan Pernapaan dan Dangkal : Stem Fremitus di daerah basal kanan = kiri : redup di daerah basal paru kanan dan kiri Batas paru Hati relatif, ICR IV LMCD Batas Paru Hati Absolut, ICR V LMCD jari. : SP : Vesikuler melemah ST : Ronkhi Basah basal(+), Wheezing (-)

peranjakan 2 Auskultasi

Thoraks

Posterior
Inspeksi
Palpasi

: Simetris Fusiform
: Stem Fremitus Redup di daerah Basal kanan&kiri : Redup pada daerah basal kedua lapang paru kanan&kiri : SP : vesikuler melemah ST : Ronkhi Basah Basal (+) ka/ki,

Perkusi

Auskultasi Wheezing (-)

Jantung

Inspeksi

: Iktus kordis tidak terlihat

Palpasi
Perkusi

: Trill tidak teraba

: Atas Kanan Kiri : ICR II Sinistra : 2cm lateral Linea Sternalis Dextra : 3cm lateral LMCS

Auskultasi

: BJ I dan BJ II Melemah Murmur (-), Gallop (-)

Abdomen

Inspeksi Palpasi Lien

: Distensi (+),Membesar ,Simetris : Hepar teraba (+)2 jari BAC, konsistensi kenyal, permukaan rata. Pinggir tumpul,nyeri tekan (-) tidak di jumpai, tidak teraba, Ginjal tidak teraba, Murphy sign (-), Ballotement (-), Mc burney sign (-),Ludwieg sign (-) : Undulasi(+), shifting dulness(+), : Tapping Pain (+/+) : Peristaltik usus (+) normal

Perkusi Pinggang Auskultasi

Pemeriksaan Fisik

Alat Kelamin Ekstremitas Superior

: Tidak dilakukan Pemeriksaan :Oedem(-/-), eritema palmaris (-/-), sianosis (- /-), clubbing finger (-/-), Refleks fisiologi: Biceps (+/+)N, Triceps (+/+)N

Inferior

: Pitting Edema (+/+), sianosis (-/-) Refleks fisiologi (+/+) : (-/-)

Refleks patologis

Pemeriksaan Penunjang

Tanggal 29 Mei 2012

Darah rutin

Hb Leukosit Hematokrit Trombosit LED Difftel

: 8,4 gr % : 5200/ mm : 27,1% : 143.000 / mm : 20 mm/jam : eosinofil 1, basofil 0, basofil batang 0 segmen 69, limposit 16, monosit 14

Pemeriksaan Penunjang
IMMUNOLOGI

T3 ( Total ) 2,33 ) T4 (Total ) TS Hs

: 2,80 mmol/l ( 0,92-

: 16,42 Ug/dl ( 4,70-9,30 ) : <0,05 ul/ml (0,25-5 )

Pemeriksaan Urine Rutine

Warna Protein Reduksi Urobilinogen Phorphobilinogen Ph Berat Jenis

:Bening :::: 6,0 : 1,010

Pemeriksaan Sediment

Erytrosit Lekosit Ephitel Kristal Silinder

: 0-1 /lP :1-3 /lP :1-3/lP :( - ) : (- )

Pemeriksaan Faal Hati

Albumin

: 1,8 g/dl (3,80-5,40)

Pemeriksaan Faal-Ginjal

Ureum Nitrogen

: (-)

Ureum
Creatinin

: 41 mg/dl (10-50)
:1,20 mg/dl (0,61,2) : (-) : (-)

Natrium Kalium

Diagnosa

Diagnosa Banding

CHF+ Hypertiroid + Hipoalbumin + Anemia GGK + Hypertiroid + Hipoalbumin + Anemia COPD + Hypertiroid + Hipoalbumin + Anemia Diagnosa Kerja : CHF + Hypertiroid + Hipoalbumin + Anemia Therapi Bed rest (posisi semi-fowler) Diet Jantung III O2 2-4 liter/mnt Anti Biotik (inj.Ceftriaxone 1gr/12jam) Diuretik (inj.Furosemid 1Amp/8jam) ACE Inhibitor (Captopril 3x6,25 mg) Beta Blocker (Propanolol 10mg 2x1) PTU 100mg 3x1 B complek

Konsultasi

: Dokter Spesialis Penyakit Dalam

Perawatan RS : Perlu rawat inap

Prognosis Quo ad Vitam bonam Quo ad fungsionam malam

: dubia ad

: dubia ad

Sesak nafas(+), Jantung Berdebardebar(+) , Batuk(-), gemetar(+), Keringat Berlebih(+), Demam(),Oyong(+), Sakit Saat Menelan(+), Perut Membesar(+), mual (-), muntah (-), Nafsu Makan (+) , Nyeri Punggung(+)D/S ,Oedem pada kedua kaki(+) Lemas(+), BAK (+),Volume Sedikit Frekuensi Jarang , BAB(+)N KU Sens TD RR HR T : Tampak sakit sedang : compos mentis : 120/80 mmhg : 28 x/i : 80 x/i : 36,8o C

Follow up hari ke1 (07 JULI 2012)

A CHF + + Hypertiroid+ Hipoalbumin+ Anemia

Bed rest (posisi Semi-fowler) Diet jantung III 02 2-4 liter /menit
AntiBiotik(inj.Ceftriaxone1gr/12jm Diuretik(inj.Furosemid1Amp/8jam) ACE Inhibitor (Captopril 3x6,25mg) Beta Blocker (Propanolol 10mg2x1) PTU 100mg 3x1 B complek 3x1

Sesak (+), Jantung Berdebardebar(+) , Batuk(-), gemetar(+), Keringat Berlebih(+), Demam(-), Oyong(+), Sakit Saat Menelan(+), Perut Membesar(+), mual (-), muntah (-), Nafsu Makan(+) , Nyeri Punggung(+)D/S , Oedem pada kedua kaki(+), Lemas(+), BAK,(+), Volume Sedikit Frekuensi Jarang , BAB(+)Normal.. KU Sens TD HR RR T : Tampak Sakit Sedang : Compos mentis : 100/70 mmHg : 80x/i : 28x/i : 36,6C

Follow up hari ke2 (08 juli 2012)

A

Follow up hari ke2 (08 JULI 2012)

CHF + + Hypertiroid+ Hipoalbumin+ Anemia

Bed rest (posisi semi-fowler) Diet Jantung III 02 2-4 liter/menit AntiBiotik (inj.Ceftriaxone1g/12jam) Diuretik (inj.Furosemid 1Amp/8jam) ACE Inhibitor (Captopril 3x6,25 mg) Beta Blocker (Propanolol 10mg 2x1) PTU 100mg 3x1 B complek 3x1

Sesak (+), Jantung Berdebardebar(+), Batuk(-), gemetar(+), Keringat Berlebih(+), Demam(),Oyong(+), Sakit Saat Menelan(+), Perut Membesar(+), mual (-), muntah(+), Nafsu Makan(+) , Nyeri Punggung(+)D/S, Oedem pada kedua kaki(+) Lemas(+), BAK (+)N, BAB(+)Normal..

Follow up hari ke3 (09 Juli 2012)

A P

CHF + + Hypertiroid+ Hipoalbumin+ Anemia Bed rest (posisi semi-fowler) Diet Jantung III 02 2-4 liter/menit AntiBiotik (inj.Ceftriaxone1g/12jam) Diuretik (inj.Furosemid 1Amp/8jam) ACE Inhibitor (Captopril 3x6,25 mg) Beta Blocker (Propanolol 10mg 2x1) PTU 100mg 3x1 B complek 3x1

KU Sens TD HR RR T

: Tampak Sakit Sedang : Compos mentis : 120/800 mmHg : 82x/i : 28x/i : 36,7C

S Sesak (+) berkurang, Jantung

Follow up hari ke4 ( 10 juli 2012)

A

Berdebar-debar(+) berkurang, Batuk(-), gemetar(+), Keringat Berlebih(+), Demam(-),Oyong(+), Sakit Saat Menelan(+), Perut Membesar(+) berkurang, mual (-), muntah (-), Nafsu Makan(+) ,Nyeri Punggung(+)D/S Oedem pada kedua kaki(+) berkurang , Lemas(+), BAK,(+) N , BAB(+)Normal..

CHF + + Hypertiroid+ Hipoalbumin+ Anemia

O KU Sens TD HR RR T

: Tampak Sakit Sedang : Compos mentis : 120/80 mmHg : 80 x/i : 24x/i : 36,6C

Bed rest (posisi semi-fowler) Diet Jantung III 02 2-4 liter/menit(KP) AntiBiotik (inj.Ceftriaxone1g/12jm Diuretik (inj.Furosemid1Amp/8jm ACE Inhibitor (Captopril 3x6,25 mg) Beta Blocker (Propanolol 10mg 2x1) PTU 100mg 3x1 B complek 3x1

Follow up hari ke5 s Sesak (+) berkurang, Jantung Berdebar-debar (-), (11 juli 2012) Batuk(-), gemetar(-), Keringat
Berlebih(-), Demam(-), Oyong(+), Sakit Saat Menelan(-), Perut Membesar(+) berkurang, mual (-), muntah (-), Nafsu Makan(+) ,Nyeri Punggung(+)D/S , Oedem pada kedua kaki(+) berkurang, Lemas(+), BAK (+)n BAB(+)Normal.. A P CHF + + Hypertiroid+ Hipoalbumin+ Anemia Bed rest (posisi semi-fowler) Diet Jantung III 02 2-4 liter/menit(KP) AntiBiotik (inj.Ceftriaxone1g/12jam) Diuretik (inj.Furosemid 1Amp/8jam) ACE Inhibitor (Captopril 3x6,25 mg) Beta Blocker (Propanolol 10mg 2x1) PTU 100mg 3x1 B complek 3x1

KU Sens TD HR RR T

: Tampak Sakit Sedang : Compos mentis : 110/80 mmHg : 82 x/i : 24x/i : 36,8C

Follow up hari ke6 (12 juni 2012)

s Sesak (+)berkurang, Jantung Berdebar-debar(-), Batuk(-), gemetar(-), Keringat Berlebih(-), Demam(-), Oyong(+), Sakit Saat Menelan(-), Perut Membesar(+) berkurang , mual (-), muntah (-), Nafsu Makan(+) ,Nyeri Punggung(+)D/S , Oedem pada kedua kaki(+) berkurang Lemas(+), BAK(+) n BAB(+)Normal.. A CHF + + Hypertiroid+ Hipoalbumin+ Anemia Bed rest (posisi semi-fowler) Diet Jantung III 02 2-4 Liter/menit(KP) AntiBiotik (inj.Ceftriaxone1g/12jam) Diuretik (inj.Furosemid 1Amp/8jam) ACE Inhibitor (Captopril 3x6,25 mg) Beta Blocker(Propanolol 10mg 2x1) PTU 100mg 3x1 B complek 3x1 P

KU Sens TD HR

: Tampak Sakit Sedang : Compos mentis : 110/80 mmHg : 80 x/i

Follow up hari ke7 (13 juli 2012) Sesak (-),Jantung Berdebardebar(-), Batuk(-), tremor (-), Keringat Berlebih(-), Demam(-), Oyong(-), Sakit Saat Menelan(-), Perut Membesar(+) berkurang, mual (-), muntah (-), Nafsu Makan(+) ,Nyeri Punggung(+)D/S , Oedem pada kedua kaki(+) berkurang Lemas(+), BAK (+) n BAB(+)Normal.. A CHF + + Hypertiroid+ Hipoalbumin+ Anemia Bed rest (posisi semi-fowler) Diet Jantung III 02 2-4 Liter/menit (KP) AntiBiotik (inj.Ceftriaxone1g/12jam) Diuretik (inj.Furosemid1Amp/8jam) ACE Inhibitor (Captopril 3x6,25 mg) Beta Blocker (Propanolol 10mg 2x1) PTU 100mg 3x1 B complek 3x1 p

KU Sens TD HR RR

: Tampak Sakit Sedang : Compos mentis : 110/80 mmHg : 80 x/i : 18x/i