Serang, 1 Oktober 2012

PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
NO :
Pada Hari ini senin tanggal satu bulan oktober tahun dua ribu dua belas saya
yang bertanda tangan di bawah ini :
dr. RIGAN
Dokter Jaga pada Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Serang, atas
permintaan tertulis atas nama Kepala Kepolisian Resor Serang Sektor Pabuaran
dengan suratnya nomor 307 / VER / VI / 2012 / LL / ResTA tng / 134, tertanggal
satu Oktober dua ribu dua belas pukul sebelas lewat sepuluh waktu indonesia
barat. Memberikan keterangan tentang pemeriksaan yang saya dilakukan di
Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Serang pada tanggal dua puluh enam
bulan September tahun dua ribu dua belas pukul dua puluh Lewat sepuluh
Waktu Indonesia Barat. Atas seorang korban yang menurut keterangan adalah
sebagai berikut:
Nama
Tempat Tgl Lahir / Umur
Jenis kelamin
Agama
Pekerjaan
Kewarganegaraan
Alamat

:. -------------------------------------------------------------------: ---------------------------------------------------------------------: ---------------------------------------------------------------------: ---------------------------------------------------------------------:. --------------------------------------------------------------------: ---------------------------------------------------------------------: ----------------------------------------------------------------------

----------------------HASIL PEMERIKSAAN YANG DIDAPATKAN---------------------Korban datang ke instalasi gawat darurat RSUD serang dan korban mengaku
telah di pukul pada tanggal dua puluh enam bulan oktober tahun dua ribu dua
belas oleh tersangka (bapak ) dikepala belakang sebanyak delapan kali..
Keadaan Umum: Baik ----------------------------------------------------------------------------Kesadaran : Komposmentis ---------------------------------------------------------------------Tekanan darah : 110 / 70 mmHg (Seratus sepuluh per tujuh puluh)------------------Nadi
: 100x / menit (Seratus kali per menit).-----------------------------------Pernafasan
: 20 x / menit (Dua puluh kali per menit).--------------------------------Suhu ketiak
: 36,2 0 C (Tiga puluh enam koma dua derajat celcius)--------------PEMERIKSAAN LUKA. -------------------------------------------------------------------------1. Pada kepala bagian belakang sisi kiri satu sentimeter garis pertengahan
belakang satu sentimeter dari puncak kepala teraba bengkak berukuran
satu koma lima sentimeter kali dua sentimeter. -----------------------------------2. Pada kepala bagian belakang sisi kiri tepat pada garis pertengahan
belakang tujuh koma lima sentimeter dari puncak kepala teraba bengkak
berukuran satu sentimeter kali satu sentimeter. -----------------------------------

Lain-lain
-

: ----------------------------------------------------------------------------------------

Korban mengaku mengeluh pusing dan muntah setelah dipukul. ----------

Tindakan yang dilakukan :

a. Pemeriksaan dan tindakan medis ----------------------------------------------------b. Pemberian obat ----------------------------------------------------------------------------c. Korban dipulangkan.----------------------------------------------------------------------Kesimpulan -------------------------------------

Lanjutan
Nomor :
Halaman ke 2 dari 2 halaman
KESIMPULAN :-------------------------------------------------------------------------------------Pada pemeriksaan korban seorang laki-laki dengan usia tiga belas tahun
ditemukan bengkak didaerah kepala belakang bagian kiri, akibat kekerasan
tumpul. Luka tersebut tidak menimbulkan penyakit dan dapat sembuh sendiri
(Antara lima sampai sepuluh hari). ------------------------------------------------------------Demikian Visum Et Repertum ini dibuat dengan sejujurjujurnya mengingat
sumpah jabatan dan sesuai dengan Kitab Undangundang Hukum Acara Pidana
(KUHAP).----------------------------------------------------------------------------------------------

Mengetahui:
Kepala Instalasi Kedokteran
Forensik dan Medikolegal

dr.
NIP :

Dokter tersebut diatas,

dr.
NIP :