BAB I STATUS PASIEN I. IDENTIFIKASI Nama Umur Alamat Agama : Tn N : 14 tahun : Sumber Mukti Kec.

Pulau Rimau : Islam

Jenis kelamin : Laki-laki

MRS tanggal : 14 September 2012 II. ANAMNESIS Penderita dirawat di bagian neurologi RSMH karena mengalami penurunan kesadaran yang terjadi secara tiba-tiba. 6 jam SMRS penderita tiba-tiba mengalami penurunan kesadaran. Awalnya penderita mengalami sesak napas (+), sakit kepala (-), mual/muntah (-), kejang (-), kelemahan pada lengan dan tungkai sesisi tubuh (-), mulut mengot (-), bicara pelo belum dapat dinilai, gangguan sensibilitas belum dapat dinilai. Riwayat demam (+), 2 minggu yang lalu disertai batuk pilek (+), mencret (-), riwayat kelemahan pada lengan dan kedua tungkai (+), 4 hari yang lalu, bersifat ascending (+). Riwayat sesak napas (+) 1 hari yang lalu. Riwayat trauma cervical (-), riwayat trauma capitis (-), riwayat minum minuman beralkohol/psikotropika (-). Penyakit ini diderita untuk pertama kalinya. III. PEMERIKSAAN FISIK 1. Status presens Kesadaran Gizi : E2M2VETT : cukup

Suhu Nadi Tekanan Darah Berat Badan Tinggi Badan Status internus Jantung Paru-paru Hepar Lien Anggota Gerak Genitalia 2. Status Psikis Sikap

: 36,0C : 136 x/menit : 126/82 mmHg : tidak diukur : tidak diukur

Pernapasan: 22 x/menit

: murmur (-), gallop (-) : ves (+) N, ronki (-) : tak teraba : tak teraba : dalam batas normal : tidak diperiksa

: fleksibel

Ekspresi muka : wajar Kontak psikik : tidak ada

Perhatian : inatensi 3. Status Neurologikus a. Kepala Bentuk Ukuran Simetris Tumor Sikap : brachiocephaly : normal : simetris : (-) b. Leher : lurus

Deformitas Fraktur

: (-) : (-)

Nyeri fraktur : (-) Pembuluh darah: tak ada kelainan Pulsasi Deformitas Tumor : tak ada kelainan : (-) : (-)

Hematom : (-)

Torticolis : (-) Kaku kuduk : (-)

Pembuluh darah: normal

c. Syaraf-syaraf otak
i.

N.Olfaktorius Anosmia Hyposmia Parosmia Kakosmia

Kanan (-) (-) (-) (-) Kanan 6/6 V.O.D

Kiri (-) (-) (-) (-) Kiri 6/6 V.O.S

ii.

N.Opticus Visus Campus visi

- Anopsia - Hemianopsia Fundus Oculi - Papil edema - Papil atrofi - Perdarahan retina iii.

(-) (-) (-) (-) (-) Kanan

(-) (-) (-) (-) (-) Kiri (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) baik ke segala arah

Nn. Occulomotorius, Trochlearis, dan Abducens Diplopia Celah mata Ptosis Sikap bola mata
- Strabismus - Exopthalmus - Enopthalmus - Deviation conjugae

(-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

Gerakan bola mata

Pupil
- Bentuk

bulat 4mm isokor (-) (+) (+) (-) Kanan isokor

bulat 4mm (-) (+) (+) (-) Kiri

Besarnya
- Isokor/anisokor - Midriasis/miosis

- Refleks cahaya
a) Langsung b) Konsensuil c) Akomodasi

Argyl Robertson iv. N. Trigeminus

- Menggigit

Motorik - Trismus
- Refleks kornea

tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan Kanan Kiri

Sensorik - Dahi - Pipi - Dagu v. N. Facialis

- Mengerutkan dahi - Menutup mata

Motorik

tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan

- Menunjukkan gigi - Lipatan nasolabialis - Bentuk muka - Istirahat - Berbicara/bersiul Sensorik - 2/3 depan lidah

Otonom - Salivasi
- Lakrimasi

tidak ada kelainan tidak ada kelainan (-) Kanan (-) Kiri

Chvosteks sign vi. N. Statoacusticus N. Cochlearis Suara bisikan Detik arloji Tes Weber Tes Rinne vii. Arcus pharynx Uvula Gangguan menelan Suara bicara Denyut jantung Refleks
- Muntah - Batuk - Okulokardiak

belum dapat dinilai belum dapat dinilai belum dapat dinilai belum dapat dinilai simetris di tengah tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan simetris tidak ada kelainan Kanan tidak ada kelainan tidak ada kelainan (-) (-) (-) (-) Kiri

N. Vagus dan N. Glossopharingeus

- Sinus karotikus Sensorik

- 1/3 belakang lidah viii.

N. Accessorius

Mengangkat bahu Memutar kepala

ix.

N. Hypoglossus Menjulurkan lidah Fasikulasi Atropi papil Disartria

d. Columna vertebralis Kyphosis Scoliosis Lordosis Gibbus Deformitas Tumor Meningocel Nyeri ketok e. F. Sensorik : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan

f. Badan dan Anggota gerak Motorik Lengan Gerakan Kekuatan

- Fleksi lengan atas - Ekstensi lenganatas - Fleksi lengan bawah - Ekstensi lengan bawah

Kanan lateralisasi (-) 5 5 5 5 menurun

Kiri

5 5 5 5 menurun

Tonus

Refleks fisiologis
- Biceps - Triceps - Radius - Ulna

menurun menurun menurun menurun (-) (-) (-) (-) Kanan

menurun menurun menurun menurun (-) (-) (-) (-) Kiri tidak ada kelainan

Refleks patologis - Hoffman Trommer - Leri - Meyer

- Trofik

Tungkai Gerakan Kekuatan

- Fleksi tungkai atas - Ekstensi tungkai atas - Fleksi tungkai bawah - Ekstensi tungkai bawah

5 5 5 5 menurun (-) (-) menurun menurun (-) (-) (-) (-) (-) (-)

5 5 5 5 menurun (-) (-) menurun menurun (-) (-) (-) (-) (-) (-)

Tonus Klonus - Paha - Kaki Refleks fisiologis

- KPR - APR

Refleks patologis
- Babinsky - Chaddock

- Oppenheim - Gordon - Schaeffer - Rossolimo

- Mendel Bechterew

(-) menurun menurun menurun menurun (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

(-) menurun menurun menurun menurun

Refleks kulit perut

- Atas - Tengah - Bawah - Tropik

g. Gejala rangsang meningeal Kaku kuduk Kernig Lasseque Brudzinsky - Neck - Cheek - Symphisis - Leg I - Leg II h. Gait dan keseimbangan Gait Ataxia Hemiplegic Scissor Propulsion Histeric Limping Steppage Astasia-Abasia Romberg Dysmetri - jari-jari - tumit-tumit : belum dapat dinilai : belum dapat dinilai : belum dapat dinilai : belum dapat dinilai : belum dapat dinilai : belum dapat dinilai : belum dapat dinilai : belum dapat dinilai : belum dapat dinilai : belum dapat dinilai : belum dapat dinilai : belum dapat dinilai

Keseimbangan dan Koordinasi

- Rebound phenomen - Dysdiadochokinesis - Trunk Ataxia - Limb Ataxia i. Gerakan abnormal Tremor Chorea Athetosis Ballismus Dystoni Myocloni j. Fungsi vegetatif - Miksi - Defekasi - Ereksi k. Fungsi luhur Afasia motorik Afasia sensorik Apraksia Agrafia Alexia Afasia nominal IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Laboratorium Hb Eritrosit Leukosit Diff count Darah : 9,4 g/dl : 3.530.000/ : 10.200/ : 0/1/2/73/15/9

: belum dapat dinilai : belum dapat dinilai : belum dapat dinilai : belum dapat dinilai : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : belum dapat dinilai : belum dapat dinilai : belum dapat dinilai : belum dapat dinilai : belum dapat dinilai : belum dapat dinilai : belum dapat dinilai : belum dapat dinilai : belum dapat dinilai

10

BSS

Kimia Klinik : 263 mg/dl : 173 mg/dl : 58 mg/dl : 129 mg/dl : 57 mg/dl : 7,6 mg/dl : 36 mg/dl : 1,1 mg/dl : 7,8 g/dl : 4,2 g/dl : 3,6 g/dl : tidak diperiksa : tidak diperiksa : tidak diperiksa : tidak diperiksa : tidak diperiksa Sedimen Eritrosit Leukosit Thorak Sel Epitel Bakteri Eritrosit Leukosit Telur cacing : tidak diperiksa : tidak diperiksa : tidak diperiksa : tidak diperiksa : tidak diperiksa : tidak diperiksa : tidak diperiksa : tidak diperiksa : tidak diperiksa SGOT : 49 mg/dl SGPT : 92 mg/dl Na K Ca Cl : 159 mmol/l : 4 mmol/l : 10,2 mmol/l : 118 mmol/l

Kolesterol total HDL LDL Trigliserida Asam urat Ureum Kreatinin Protein total Albumin Globulin Warna Reaksi Protein Reduksi Urobilin Lendir Darah Urine

Bilirubin : tidak diperiksa Faeces : tidak diperiksa : tidak diperiksa Konsistensi: tidak diperiksa

Amb hist/coli: tidak diperiksa 2. Liquour cerebro spinal Warna Tekanan Cel Nonne Pandy : tidak diperiksa : tidak diperiksa : tidak diperiksa : tidak diperiksa : tidak diperiksa Protein Glukosa NaCL Celloidal Culture : tidak diperiksa : tidak diperiksa : tidak diperiksa : tidak diperiksa : tidak diperiksa Kejernihan : tidak diperiksa

Queckensted : tidak diperiksa

11

3. Pemeriksaan khusus Thorax Coll vertebralis Electroencephalograohi Electrocardiographi Arteriographi Pneumographi

-

Rontgen : tidak diperiksa : cor: besar prominen, paru: edema : tidak diperiksa : tidak diperiksa : tidak diperiksa : tidak diperiksa : tidak diperiksa : CT scan kepala: normal

Cranium

Lain-lain

V. VI. VII.

DIAGNOSA KLINIK DIAGNOSA TOPIK

: tetraparese flaksid : myelin

DIAGNOSA ETIOLOGI : Sindrom Guillain Barre

12

BAB II RINGKASAN STATUS PENDERITA Identifikasi: Tn. N/laki-laki/14 tahun/ Pulau Rimau /MRS 14 September 2012 Anamnesis: Penderita dirawat di bagian neurologi RSMH karena mengalami penurunan kesadaran yang terjadi secara tiba-tiba. 6 jam SMRS penderita tiba-tiba mengalami penurunan kesadaran. Awalnya penderita mengalami sesak napas (+), sakit kepala (-), mual/muntah (-), kejang (-), kelemahan pada lengan dan tungkai sesisi tubuh (-), mulut mengot (-), bicara pelo belum dapat dinilai, gangguan sensibilitas belum dapat dinilai.
Riwayat demam (+), 2 minggu yang lalu disertai batuk pilek (+), mencret (-), riwayat kelemahan pada lengan dan kedua tungkai (+), 4 hari yang lalu, bersifat ascending (+). Riwayat sesak napas (+) 1 hari yang lalu. Riwayat trauma (-), riwayat minum minuman beralkohol/psikotropika (-). Penyakit ini diderita untuk pertama kalinya.

Pemeriksaan Fisik Sensorium Suhu badan Nadi Pernapasan Tekanan Darah Status Neurologis N. III : pupil bulat, isokhor, 4mm, RC / Fungsi Motorik Gerakan Kekuatan Tonus Klonus Refleks fisiologis Refleks patologis Lka Lki Tka Tki lateralisasi (-) lateralisasi (-) lateralisasi (-) lateralisasi (-) : E2M2VETT : 36C : 136 x/m : 19 x/m : 126/82 mmHg

13

Fungsi Sensorik Fungsi Luhur Fungsi Vegetatif GRM Gerakan abnormal Diagnosis Klinik Diagnosis Topik Diagnosis Etiologik - MRS

: belum dapat dinilai : belum dapat dinilai : belum dapat dinilai : (-) : (-)

Gait & keseimbangan : belum dapat dinilai : Tetraparese flaksid : Myelin : Sindrom Guillain Barre

Pengobatan/tindakan :
- Oksigen 8 l/menit sungkup ETT

- IVFD RL gtt XX/menit - Injeksi Ceftriaxone 2x1 gr - Injeksi Ranitidin 2x1 amp - Injeksi Metifer 2x1 amp - Injeksi Bisolvon 2x1 amp - Cek darah lengkap, BSS - EKG - Rontgen thorax PA - CT scan kepala Prognosa:
- quo ad vitam

: dubia

- quo ad fungtionam : dubia

14

BAB III DISKUSI A. Diagnosis Banding Topik 1. Lesi UMN5, gejalanya antara lain: peningkatan tonus otot spastisitas otot Pada penderita ditemukan gejala: - penurunan tonus otot kelemahan otot lengan dan tungkai refleks fisiologis menurun

refleks fisiologis hiperaktif Jadi kemungkinan lesi upper motor neuron dapat disingkirkan. Pada penderita ditemukan gejala: - penurunan tonus otot kelemahan otot lengan dan tungkai refleks fisiologis menurun

2. Lesi LMN5, gejalanya antara lain: - penurunan tonus otot paralisis flaksid otot

penurunan refleks fisiologis Jadi kemungkinan lesi lower motor neuron belum dapat disingkirkan. Pada penderita ditemukan gejala: - penurunan tonus otot kelemahan otot lengan dan tungkai refleks fisiologis menurun fungsi sensori belum dapat dinilai

3. Lesi myelin5, gejalanya antara lain: - penurunan tonus otot - paralisis flaksid otot - penurunan refleks fisiologis

- gangguan sensori Jadi kemungkinan lesi myelin belum dapat disingkirkan. Kesimpulan: Diagnosis Topik: Myelin

15

B. Diagnosis Banding Etiologi Etiologi dan gejalanya: 1. Poliomyelitis1,3,4 - Biasa diawali oleh demam anggota gerak - Tidak sensoris - Defisit neurologis 60 hari setelah onset gejala inisal 2. Sindrom Guillain-Barre2,3 - Biasa diawali oleh demam otot distal - Kelemahan menjalar ke atas - Kelemahan tungkai menjalar ke dan simetris - Dapat terjadi gangguan napas lengan - Sesak napas 1 hari yang lalu - Diawali oleh demam - Dapat diawali oleh kelemahan - Diawali oleh kelemahan tungkai disertai gangguan Pada penderita ditemukan gejala: - Diawali dengan demam - Gangguan sensoris belum dapat dinilai - Defisit neurologis 2 minggu setelah onset gejala inisial

- Kelemahan satu atau lebih - Kelemahan pada lengan dan tungkai

Jadi kemungkinan etiologi poliomyelitis dapat disingkirkan, dan kemungkinan etiologi sindrom Guillain-Barre belum dapat disingkirkan. Kesimpulan: Diagnosis Etiologi: Sindrom Guillain-Barre Pengobatan/tindakan : - MRS - Oksigen 8 l/menit ETT - IVFD RL gtt XX/menit - Injeksi Ceftriaxone 2x1 gr - Injeksi Ranitidin 2x1 amp - Injeksi Metifer 2x1 amp - Injeksi Bisolvon 2x1 amp - Cek darah lengkap, BSS

16

- EKG - Rontgen thorax PA - CT scan kepala Prognosis:

- quo ad vitam

: dubia : 4-15% kasus fatal pada SGB, 20% cacat, dan 35% memiliki defisit permanen. 10% mengalami kekambuhan, 50% pada titik nadir dalam 1 minggu; 90% dalam 1 bulan. Prognosis lebih buruk dapat terjadi pada pasien dengan usia tua, membutuhkan intubasi, onset yang lebih cepat, dan didahului oleh diare.6

- quo ad fungtionam : dubia

Pertimbangan

17

DAFTAR PUSTAKA

1. Ginsberg, Lionel. 2005. Lecture Notes: Neurologi Edisi Kedelapan. Jakarta:

EMS.
2. Talbot, Kevin. 2002. Neuropati perifer. Dalam: Davey, Patrick. 2002. At a

glance: Medicine. Jakarta: EMS.

3. Misbach, Jusuf. Hamid, Abdul Bar. Mayza, Adre. Saleh, Kurniawan.2006.

Buku Pedoman SPM dan SPO Neurologi. Jakarta: PERDOSSI.

4. CDC. 1997. Case Definitions for Infectious Conditions Under Public Health

Surveillance. Washington DC: U.S. Department of Health and Human Services.

5. Nurhidayat, S dan Rosjidi, C.H. 2008. Buku Ajar Perawatan Cedera Kepala

dan Stroke. Jogjakarta: Ardana Media, pp :167; 177-182

6.

Flaherty, Alice W dan Rost, Natalia S. 2007 Massachusetts General Hospital Handbook of Neurology 2nd Edition. Massachusetts: Lippincott Williams & Wilkins.