Jakarta, ..................

PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
No.:-----------------------------Yang bertanda tangan di bawah ini, --------------------, dokter pada RS------------,
atas permintaan tertulis dari Kepolisian----------------------------, bernomor------------------tertanggal---------------------, dengan ini menerangkan bahwa pada pukul ---------Waktu
Indonesia Bagian Barat, bertempat di Rumah Sakit -------------------------- telah
melakukan pemeriksaan pasien dengan nomor registrasi ---------------, yaitu:
Nama
:-------------------------------------------------------------------------------------------Umur
:-------------------------------------------------------------------------------------------Jenis Kelamin :-------------------------------------------------------------------------------------------Pekerjaan
:-------------------------------------------------------------------------------------------Agama
:-------------------------------------------------------------------------------------------Alamat
:------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN----------------------------------------1. Korban datang dalam keadaan-------------------, dengan keadaan umum---------------Penampilan Umum--------------------------------------------------------------------------------------2. Korban mengaku disetubuhi pada tanggal-------------pukul---------------------------------Korban mengaku dalam keadaan sadar/tidak sadar ketika disetubuhi.--------------------3. Riwayat haid: teratur/tidak teratur. Hari pertama haid terakhir:---------------------------Riwayat perkembangan seksual:---------------------------------------------------------------------4. Pada tubuh korban ditemukan luka-luka:

5. Pada pemeriksaan genitalia: ----------------------------------------------------------------------a. Bagian luar:-----------------------------------------------------------------------------------b. Selaput dara:---------------------------------------------------------------------------------c. Bagian dalam :-------------------------------------------------------------------------------6. Pemeriksaan laboratorium: ------------------------------------------------------------------------Fosfatase asam (positif/negatif); Berberio (positif/negatif); sperma (positif/negatif).---Kesimpulan: ------------------------------------------------------------------------------------------------

Demikianlah telah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan keilmuan

saya yang sebaik-baiknya mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang-undang
Hukum Acara Pidana.------------------------------------------------------------------------------------

Dokter Pemeriksa