Perihal : Permohonan hak atas Manfaat Pensiun Normal atau Cacat Kepada Yth : Unit Pemberi Kerja Dengan

hormat, Sesuai dengan surat Pemberitahuan : Nomor Tanggal : :

bahwa saya adalah Peserta Dana Pensiun PLN, dengan data sebagai berikut : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Nama Lengkap Nomor Induk Peserta / Pegawai Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Jenis Kelamin Tempat/Tgl. Lahir Unit Kerja Pegawai Alamat rumah setelah pensiun Jalan / Nomor. RT/RW Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kodya Kode Pos Propinsi Nomor Telpon Rumah/HP 8. Unit Bayar (manfaat pensiun) 9. Pelaksanaan pembayaran Manfaat Pensiun 10. Nama Bank 11. Nomor rekening dan atas nama 12. Nama Kerabat yang bias dihubungi Nomor Telpon Rumah/HP : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : . . . . . . . . . . . . . . . . Kas / Bank . . . .

Dengan ini saya mengajukan permohonan hak atas Manfaat Pensiun Peserta karena berhenti bekerja. Demikian Permohonan ini saya buat dan sebagai kelengkapan administrasi kepesertaan,terlampir disampaikan dokumen sebagai berikut :
a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k. l. Foto Copy keputusan pengangkatan sebagai Pegawai Foto Copy keputusan pengangkatan pada jabatan structural/fungsional terakhir Foto Copy keputusan pembinaan Grade/Skala Grade dan Penetapan Skala Gaji Dasar sebagai PhDP Foto Copy keputusan Pangkat/Golongan Gaji terakhir (Tahun 2000, contoh : IVA-07c) Foto Copy surat nikah atau surat cerai Surat Keterangan masih sekolah/kuliah bagi anak usia diatas 21 tahun s/d 25 tahun Foto Copy kartu peserta Dana Pensiun PLN Foto Copy bukti Pembelian Masa Kerja Pensiun ( MKP ) bagi yang membeli masa kerja Empat lembar Pas Photo berwarna ukuran 3 x 4 Foto Copy Kartu Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Foto Copy Kartu Keluarga Foto Copy Rekening Tabungan (yg digunakan u pembayaran uang Jasa & Manfaat Pensiun )

..,.. .. .20 Pemohon,

( . .) Nama Jelas