Pendahuluan Sindrom metabolik disebut juga sindrom X merupakan kumpulan dari faktor faktor risiko untuk terjadinya penyakit

t kardiovaskuler yang ditemukan dalam seorang individu yang telah mengalami resistensi insulin. Sindrom metabolik pertama kali diperkenalkan oleh Prof. Gerald Reaven, seorang pakar endokrin dari Stanford University School of Medicine dengan sebutan sindrom X, yang menunjukkan adanya konstelasi faktor risiko pada pasien pasien dengan resistensi insulin yang dihubungkan dengan peningkatan risiko kejadian kardiovaskuler. Selanjutnya, sindrom X ini dikenal sebagai sindrom resistensi insulin. Sindrom resisntensi insulin adalah suatu kondisi dimana terjadinya penurunan sensitivitas jaringan terhadap kerja insulin sebagai bentuk kompensasi sel beta pankreas. Seiring dengan perkembangan zaman dan cara penatalaksanaan yang sedini mungkin terhadap individu yang memiliki risiko tinggi menjadi pengidap sindrom metabolik, maka kriteria penegakan diagnosis sindrom metabolik juga mengalami perkembangan dengan tujuan mengenali sedini mungkin gejala gangguan metabolik sebelum seseorang jatuh dalam keadaan sakit. Terdapat beberapa kriteria sindrom metabolik, antara lain: Kriteria World Health Organization (WHO) 1999. Kriteria European Group for the study of Insulin Resistance (EGIR) 1999. Kriteria National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III (NCEP-ATP III) 2001. Kriteria American College of Endocrinology (ACE) 2003. Kriteria International Diabetes Federation (IDF) 2005. Kriteria NCEP-ATP III (2001) merupakan kriteria yang paling sering digunakan karena lebih memudahkan seorang klinisi untuk mengidentifikasi seseorang dengan sindrom metabolik. Menurut kriteria ini, penegakan diagnosis sindrom metabolik jika seseorang memiliki sedikitnya 3 (tiga) kriteria, dan kriteria tersebut adalah peningkatan kadar trigliserida (> 150 mg/dl), penurunan kadar kolesterol HDL (<40 mg/dl pada pria, <50 mg/dl pada wanita), peningkatan tekanan darah (> 130/85 mgHg) dan peningkatan kadar glukosa darah puasa (> 100 mg/dl), dan tanpa

mengikutsertakan kriteria obesitas sebab pada individu yang tidak memiliki obesitas, namun memiliki gejala resistensi insulin dan faktor risiko sindrom metabolik lainnya terutama faktor genetik berupa kedua orangtua yang diabetes atau keluarga inti maupun tingkat kedua dalam silsilah keluarga yang diabetes, maka individu tersebut mengalami sindrom metabolik. Pandemi sindrom metabolik berkembang seiring dengan prevalensi obesitas yang terjadi pada populasi Asia. Penelitian Soegondo (2004) menunjukkan bahwa kategori indeks massa tubuh (IMT) obesitas adalah > 25 kg/m2 lebih cocok untuk diterapkan pada orang Indonesia dan pada hasil penelitiannya didapatkan prevalensi sindrom metabolik adalah 13,13%. Juga ukuran lingkar perut bisa menjadi pertanda adanya sindrom metabolik dalam diri seseorang, dimana ukuran lingkar perut untuk laki-laki suspek sindrom metabolik jika > 90 cm dan ukuran lingkar perut wanita > 80 cm. Penelitian yang lainnya yang dilakukan di wilayah Depok (2001) menunjukkan prevalensi sindrom metabolik menggunakan kriteria NCEP-ATP III (2001) dengan modifikasi untuk orang Asia, ditemukan sindrom metabolik pada 25.7% pria dan 25% wanita. Osteoartritis (OA) merupakan penyakit sendi degeneratif yang berkaitan dengan kerusakan kartilago sendi. Tulang punggung, panggul, lutut dan pergelangan kaki merupakan daerah tubuh yang paling sering terkena OA. Penderita OA biasanya mengeluh nyeri pada waktu melakukan aktivitas atau jika ada pembebanan pada sendi yang terkena. Pada derajat yang lebih berat, nyeri dapat dirasakan terus menerus sehingga sangat mengganggu mobilitas aktif penderita. Prevalensi OA lutut dari hasil pemeriksaan radiologis di Indonesia cukup tinggi, yakni mencapai 15.5% pada pria, dan 12.7% pada wanita. Prevalensi yang cukup tinggi ini dan bersifat kronik progresif menyebabkan OA mempunyai dampak sosio-ekonomik yang besar, baik di negara maju maupun di negara berkembang. Diperkirakan 1 (satu) hingga 2 (dua) juta populasi orang lansia di Indonesia menderita cacat akibat OA, dan populasi ini diperkirakan akan terus bertambah besar seiring dengan perjalanan waktu ke depan. Selama ini OA sering dipandang sebagai akibat dari suatu proses penuaan (aging) yang tidak dapat dihindari. Para pakar yang meneliti

penyakit ini sekarang berpendapat bahwa OA ternyata merupakan penyakit gangguan homeostasis dari metabolisme kartilago dengan kerusakan struktur proteoglikan kartilago yang penyebabnya secara jelas hingga kini belum diketahui. Jejas mekanis dan kimiawi pada sinovia sendi yang terjadi multifaktorial, antara lain faktor umur, stres mekanis atau penggunaan sendi yang berlebihan, defek anatomik, obesitas, genetik, humoral, dan faktor kebudayaan. Jejas mekanis dan kimiawi ini diduga merupakan faktor penting yang merangsang terbentuk molekul abnormal dan produk degradasi kartilago di dalam cairan sinovial sendi yang mengakibatkan terjadi inflamasi sendi, kerusakan kondrosit dan timbulnya rasa nyeri. OA ditandai dengan fase hipertrofi kartilago yang berhubungan dengan suatu peningkatan terbatas dari sintesis matriks makromolekul oleh kondrosit sebagai kompensasi perbaikan (repair) sehingga terjadinya OA merupakan hasil dari kombinasi antara degradasi rawan sendi, remodelling tulang dan inflamasi cairan sendi. Terjadinya OA tidak terlepas dari faktor resiko sebab etiologi pasti dari OA masih belum jelas hingga saat ini, dan perlu diingat pula masingmasing sendi mempunyai struktur biomekanik, kejadian cedera dan persentase gangguan yang berbeda-beda sehingga peran faktor-faktor Ilustrasi Kasus Seorang wanita berusia 54 tahun datang ke KDK Kayu Putih pada tanggal 11 Juli 2011 dengan keluhan kedua tungkai bawahnya sakit sejak kira-kira 2 bulan yang lalu. Rasa sakit ini terutama dirasakan saat bangun tidur dan saat hendak bergegas untuk beraktivitas di pagi hari. Pasien menjalani skrining awal diabetes mellitus dikarenakan Indeks Massa Tubuh-nya 30.29 kg/m2 dan juga faktor usia di atas 45 tahun. Hasil skrining awal ini didapatkan kadar glukosa darah sewaktu (GDS) pasien sebesar 187 mg/dl. Pada pemeriksaan tekanan darahnya didapatkan 150/70 mmHg dan pemeriksaan krepitasi positif di kedua tungkai bawahnya, terutama di tungkai bawah sebelah kiri dengan krepitasi yang sangat jelas terdengar. Dalam riwayat keluarganya, ibu kandung pasien seorang penderita hipertensi dan kencing manis lalu meninggal akibat komplikasi kedua penyakit tersebut. Dan dua orang saudara laki-laki pasien juga menderita kencing manis. Pasien diminta untuk datang

resiko untuk masing-masing OA tertentu juga berbeda. Faktor faktor resiko OA antara lain faktor umur, dimana sering ditemukan keluhan OA pada kalangan geriatri; jenis kelamin, yakni laki laki adalah yang paling sering terkena OA paha, pergelangan tangan dan leher; suku bangsa dengan dijumpai paling sering kejadian OA paha pada ras Kaukasia daripada ras Asianik; faktor genetik, merupakan faktor resiko yang paling umum ditemukan serta juga kegemukan dan penyakit metabolit; cedera sendi akibat okupasi dan olahraga; kelainan pertumbuhan yang menyebabkan timbulnya OA pada usia muda. Dalam makalah studi kasus ini akan dibahas tentang binaan pasien dengan masalah sindrom metabolik, obesitas dan osteoartritis dengan menggunakan pendekatan keluarga. Tujuan studi kasus ini adalah mengidentifikasi masalah klinis, keluarga dan lingkungan yang dihadapi oleh pasien, melakukan penatalaksanaan berbasis keluarga yang telah dilakukan. Pelayanan kedokteran keluarga merupakan pendekatan yang tepat dalam tatalaksana sindrom metabolik akibat intoleransi glukosa dan obesitas serta osteoartritis, terutama karena kegiatannya yang mencakup di semua tingkat pencegahan dengan pendekatan secara holistik dan komprehensif. lagi esok harinya untuk skrining lanjutan kadar glukosa darahnya, yakni kadar glukosa darah puasa dan kadar glukosa post prandial 2 jam, serta pemeriksaan kadar asam urat. Pasien diberikan resep obat untuk mengurangi rasa sakit pada kakinya berupa asam mefenamat 500 mg untuk dikonsumsi 3 kali sehari. Esok harinya, 12 Juli 2011, pasien datang lagi dengan tujuan untuk skrining lanjutan kadar glukosa darahnya dan didapatkan hasil kadar glukosa darah puasanya (GDP) 121 mg/dl dan kadar glukosa post prandial 2 jam 165 mg/dl, maka pasien dinyatakan mengalami Toleransi Glukosa Terganggu (TGT/IGT Impaired Glucose Tolerance). Pasien pun diberikan edukasi tentang penyakit gangguan toleransi glukosanya ini serta tentang risiko besar menjadi diabetes mellitus. Pada tahap ini pasien tidak diberikan obat antiDM terlebih dahulu, dan dilakukan pemantauan serta evaluasi mengenai kondisi kesehatannya. Pasien diberikan edukasi tentang pentingnya pola hidup sehat dengan pola makan rendah gula, rendah kalori, rendah

lemak, rendah garam, tinggi serat dan perbanyak minum air putih. Pada kunjungan ini, pasien juga mengeluhkan kedua tungkai kakinya masih terasa sakit dan ulu hatinya terasa tidak nyaman serta mudah mual. Tekanan darah pasien didapatkan 140/70 mmHg. Maka, pasien pun diberikan obat penghilang rasa mual dan nyeri pada ulu hati berupa omeprazol untuk dikonsumsi 3 kali sehari dan obat anti-hipertensi berupa captopril 25 mg untuk dikonsumsi 2 kali sehari. Pasien diminta untuk datang kembali skrining ulang kadar glukosa darahnya, paling baik 5 (lima) hari kemudian. Pasien hanya hidup seorang diri di sebuah kontrakan berupa kamar kecil berukuran 3.5 x 3 meter di sebuah pemukiman padat dan lingkungan yang kurang bersih. Pasien bekerja sebagai pedagang kecil di Terminal Bus Senen dengan menjual minuman, biasanya pasien mulai bekerja sejak pagi hari pukul 8 hingga malam pukul 10. Pasien memiliki seorang anak perempuan, berusia 12 tahun, namun tinggal di luar kota untuk menempuh pendidikan formal. Suami pasien telah tiada sejak 10 tahun yang lalu akibat sakit. Sebagai pedagang kecil yang berpenghasilan tidak tetap dan hanya mampu memenuhi kebutuhan primer dan sekunder secara pas-pasan serta harus membagi penghasilan untuk anaknya yang masih sekolah dan tinggal di luar kota, membuat pasien bekerja cukup keras agar bisa mendapatkan penghasilan yang lebih baik dan menghabiskan sebagian besar waktunya untuk bekerja dengan keras. Hal ini menyebabkan pasien tidak memiliki perhatian secara khusus terhadap kondisi kesehatan pribadinya dan tidak rutin melakukan pemeriksaan kesehatannya yang membutuhkan skrining teratur ke klinik. Selain kurangnya perhatian pasien terhadap kondisi kesehatannya karena kesibukannya bekerja, pasien juga tidak memiliki komunikasi yang lancar dengan anaknya yang tinggal di luar kota. Saat ini tatalaksana secara medikamentosa yang didapatkan oleh pasien berupa captopril 2 x 25 mg, asam mefenamat 3 x 500 mg, omeprazole 3 x 1 tablet. Untuk tatalaksana non medikamentosa diberikan edukasi tentang pola hidup yang sehat terutama untuk mencegah toleransi glukosa terganggu menjadi diabetes mellitus, edukasi perubahan pola hidup dengan menghindari diet tinggi kalori dan lemak, restriksi konsumsi gram dan pengaturan diet tinggi serat serta banyak mengkonsumsi

makanan sehat dan air putih. Diberikan pula edukasi tentang penyakit sindrom metabolik dan osteoartritis serta komplikasi yang akan timbul jika tidak dijaga dengan baik kondisi kesehatannya. Juga diberikan saran dan penjelasan kepada pasien untuk senantiasa berolahraga paling sedikit 3 (tiga) kali dalam seminggu dengan waktu paling sedikit 30 menit. Dan diberikan edukasi dan pengertian kepada pasien untuk senantiasa ingat melakukan pemeriksaan rutin kesehatan dan kondisi penyakit yang sedang dideritanya serta melakukan komunikasi sesering mungkin dengan anaknya yang tinggal di luar kota. Diskusi Sindrom Metabolik Sindrom metabolik merupakan suatu kejadian penyakit degeneratif yang berkaitan erat dengan resistensi insulin sehingga memicu risiko tinggi terhadap gangguan kardiovaskuler. Menurut kriteria NCEP-ATP III (2001), seseorang dinyatakan mengidap sindrom metabolik jika memiliki minimal 3 (tiga) kriteria sebagai berikut: peningkatan kadar trigliserida (>150 mg/dl), penurunan kadar kolesterol HDL (< 40 mg/dl pada pria, < 50 mg/dl pada wanita), peningkatan tekanan darah (>130/85 mmHg) dan peningkatan kadar glukosa darah puasa (> 100 mg/dl) dengan catatan tanpa diikutsertakan dengan obesitas sebab pada individu yang tidak memiliki obesitas, namun memiliki resistensi insulin dan faktor risiko metabolik dan juga terutama pada individu dengan kedua orangtuanya atau pada keluarga inti maupun tingkat kedua pengidap diabetes, tetap termasuk sebagai penderita sindrom metabolik. Pada kasus ini berdasarkan kriteria penegakan diagnosis sindrom metabolik berdasarkan NCEP-ATP III (2001), dengan didapatkan hasil tes kadar glukosa darah puasa pada pasien saat berkunjung ke KDK Kayu Putih pada tanggal 12 Juli 2011 dengan nilai 121 mg/dl (1), hasil pemeriksaan tekanan darah 150/70 mmHg (2) dimana pemeriksaan tekanan darah ini telah dilakukan 3 (tiga) kali sesuai dengan kriteria pengukuran tekanan darah pada manusia secara tepat, dan hasil penilaian Indeks Massa Tubuh (IMT) sebesar 30.29 kg/m2 (3) maka didapatkan suatu kesimpulan awal bahwa pasien dalam kasus ini mengidap Sindrom Metabolik. Berbagai faktor dapat memicu timbulnya sindrom metabolik, yakni

faktor genetik, faktor lingkungan dan gaya hidup terutama pola makan dan aktivitas fisik secara aktif. Berdasarkan anamnesa riwayat keluarga pasien, diketahui bahwa ibu kandung pasien seorang penderita hipertensi dan diabetes mellitus, dan 2 (dua) orang kakak kandung laki-laki pasien juga penderita diabetes mellitus. Dengan demikian diketahui faktor resiko timbulnya hipertensi dan gangguan toleransi glukosa yang dialami oleh pasien berasal dari faktor genetik. Pekerjaan pasien sebagai pedagang kecil dengan menjual minuman di Terminal Bus Senen memberikan suatu dampak gaya hidup secara tidak langsung kepada pasien. Hiruk pikuk terminal bus mempengaruhi aktivitas pekerjaan pasien yang tidak memiliki waktu istirahat yang tetap bahkan jarang sekali pasien bisa beristirahat dengan santai, sehingga pasien seringkali melewatkan waktu makan yang seharusnya demi berdagang. Akibatnya, pasien makan seadanya, tidak peduli kondisi gizi makanan yang hendak dimakan, yang penting menurut pasien makanan tersebut mengenyangkan. Pasien mengaku jika tak sempat makan, dia hanya membeli jajanan praktis berupa gorengan yang ada di dekat tempatnya berdagang. Jajanan praktis seperti gorengan memiliki kadar lemak jenuh yang cukup tinggi dan merupakan asupan makanan jenis tinggi kalori, sehingga saat berada dalam tubuh akan mengalami oksidasi tinggi dan menimbulkan reaksi inflamasi di tingkat sel. Selain itu, kalori tinggi yang tidak terpakai secara maksimal akan disimpan dalam tubuh dalam rupa cadangan kalori yang semakin lama semakin banyak sehingga menimbulkan penambahan bobot berat badan dan menjadi obesitas. Timbulnya obesitas semakin memperburuk kondisi hipertensi dan gangguan toleransi glukosa pasien. Selain itu, dengan adanya obesitas ikut mempengaruhi timbulnya gangguan osteoartritis (OA) pada kedua pergelangan kaki pasien. Prinsip penatalaksanaan sindrom metabolik terutama bertujuan untuk menurunkan risiko penyakit kardiovaskuler berupa aterosklerosis dan risiko diabetes mellitus tipe II pada pasien yang belum diabetes. Ada 2 (dua) pilar dalam penatalaksanaan sindrom metabolik, yaitu tatalaksana penyebab (obesitas dan inaktivitas fisik) serta tatalaksana faktor risiko lipid dan non-lipid. Hipertensi yang dialami oleh pasien

termasuk pada tahap hipertensi grade I menurut JNC VII, maka sebagai bentuk penatalaksanaan awal medikamentosa pasien diberikan captopril 25 mg 2 kali sehari, yakni di minum pada pagi hari setelah sarapan dan diminum pada malam setelah makan malam. Sebagai bentuk non medikamentosanya, pasien diberi edukasi tentang hipertensi dan gangguan toleransi glukosa yang dialaminya, yakni motivasi dan edukasi tentang pentingnya melakukan pemeriksaan kesehatan rutin dan selalu tepat waktu minum obat, edukasi tentang komplikasi yang bisa terjadi dari hipertensi dan toleransi glukosa terganggu, edukasi tentang pola makan yang teratur yang rendah kalori, rendah lemak, restriksi garam, tinggi serat dan perbanyak minum air putih, serta edukasi untuk melakukan olahraga secara teratur setiap hari minimal 30 menit. Osteoartritis Osteoartritis (OA) merupakan penyakit sendi degeneratif yang berkaitan dengan kerusakan kartilago sendi. Umumnya pasien OA mengatakan bahwa keluhan keluhannya sudah berlangsung lama, tetapi berkembang secara perlahan-lahan. Nyeri sendi, hambatan gerakan sendi, kaku pagi, krepitasi, pembesaran sendi (deformitas), dan perubahan gaya berjalan merupakan keluhan keluhan klasik penderita OA. Anamnesa dengan pasien didapatkan keluhan klasik OA berupa nyeri sendi terutama di persendian kedua pergelangan kaki, dan hambatan gerakan sendi dan kaku pagi yakni saat hendak beraktivitas di pagi hari saat baru bangun tidur. Pada pemeriksaan fisik didapatkan krepitasi di kedua pergelangan kaki pasien, dan krepitasi yang terdengar paling keras di pergelangan kaki kiri. Terjadinya OA pada pasien ini bisa berupa multifaktorial, yakni faktor usia, dimana usia pasien sudah mulai memasuki fase lansia; faktor jenis kelamin, pasien seorang wanita yang memiliki kecenderungan lebih sering mengalami OA di berbagai persendian; faktor kegemukan dan penyakit metabolit, dimana kejadian ini sedang dialami oleh pasien; dan faktor okupasi dimana pekerjaan pasien sebagai pedagang kecil menjual minuman dengan sering mengangkat beban berat dengan pemakaian sendi yang sama secara terus menerus sehingga menimbulkan cedera berupa jejas mekanik dalam sinovial sendi dan timbul rasa nyeri yang dikeluhkan oleh pasien.

Penatalaksanaan OA pada pasien ini dengan prinsip mengurangi keluhan nyeri yang dialami oleh pasien serta edukasi bagi pasien untuk menghindari cedera yang lebih parah. Secara medikamentosa, untuk menghilangkan rasa nyeri akibat inflamasi yang ditimbulkan oleh jejas mekanik dalam persendian, pasien diberikan asam mefenamat 500 mg untuk dikonsumsi 3 (tiga) kali dalam sehari. Karena ada keluhan mual dan rasa nyeri di ulu hati yang tidak menyenangkan sehingga iritasi yang akan timbul karena asam mefenamat dicegah dengan pemberian omeprazol dan dikonsumsi oleh pasien 3 (tiga) kali dalam sehari. Secara non medikamentosa, OA pada pasien diberikan edukasi berupa ketepatan dan kecermatan minum obat saat gejala rasa sakit mulai timbul dan obat yang diminum sesuai dengan takaran yang telah ditetapkan serta obat selalu diminum setelah makan; pasien juga diberi edukasi tentang senam peregangan yang ringan untuk meringankan gejala OA di kedua persendian pergelangan kakinya. Selain itu, pasien juga diberikan pengertian jika hendak menebus obatnya lagi sebaiknya meminta resep dari dokter yang pernah meresepkan obat tersebut kepada pasien dan pasien tidak membeli sendiri dari apotik untuk mencegah komplikasi akibat penyalahgunaan obat. Dan yang paling penting memberikan pengertian kepada pasien untuk tidak memaksakan diri untuk bekerja jika badan sudah terasa lelah terutama tungkai bawah. Kesimpulan Sindrom metabolik merupakan kumpulan kejadian penyakit degeneratif yang berhubungan erat dengan kejadian resistensi insulin sehingga memicu risiko tinggi terhadap gangguan kardiovaskuler dan penegakan diagnosis sindrom metabolik berdasarkan kriteria NCEP-ATP III (2001) dimana individu tersebut memiliki 3 (tiga) kriteria minimal. Oleh karena itu, diperlukan penanganan holistik terpadu yang meliputi penatalaksanaan secara medikamentosa dan nonmedikamentosa serta skrining dan pencegahan faktor risiko serta komplikasi sehingga dapat menurunkan morbiditas dan mortalitas akibat sindrom metabolik dan cedera fatal karena osteoartritis. Laporan kasus ini menyimpulkan adanya hubungan antara kejadian sindrom metabolik, osteoartritis, rendahnya pengetahuan tentang kesehatan dan penyakit, pelayanan fasilitas

kesehatan dan faktor-faktor pendukung terjadinya kejadian sindrom metabolik dan osteoartritis beserta tatalaksananya.