SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA DITEMPATKAN DAN BEKERJA PALING SINGKAT 5 (LIMA) TAHUN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

:......................................................................................

Tempat tanggal lahir : ....................................................................................

Pendidikan

: ....................................................................................

Alamat

: .....................................................................................

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya diterima menjadi
Calon Pegawai Negeri Sipil Kementerian Kesehatan Tahun 2012, saya bersedia
ditempatkan dan bekerja sesuai unit kerja peminatan paling singkat 5 (lima) tahun.
Apabila saya tidak memenuhi pernyataan ini, saya bersedia diberhentikan
dengan tidak hormat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Negeri Sipil.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

................., ............................. 2012

Yang membuat pernyataan,
Meterai
Rp.6000,-

(......................................)