Suatu gangguan neurologi akut yang disebabkan gangguan peredaran darah ke otak secara mendadak (beberapa detik) atau

cepat (beberapa jam), dengan gejala-gejala dan tanda-tanda sesuai dengan daerah fokal otak yang terganggu. WHO: Tanda-tanda klinik yang berkembang secara cepat akibat gangguan fungsi otak fokal atau global tanpa penyebab lain kecuali penyebab vaskular. Berlangsung 24 jam atau lebih atau menyebabkan kematian

ANATOMI
a.cerebri ant a.cerebri media a.comuninan post a.cerebri post a.basilaris a.vertebralis a.spinalis ant a.comunican ant a.carotis interna

a.inf.ant.cerebeli

a.inf.post.cerebeli

 Darah

mengalir ke otak melalui: 1. Dua arteri karotis 80 % bagian depan, atas, lateral dari hemisfer 2. Dua arteri vertebralis untuk serebelum, batang otak, bagian belakang dan bagian bawah hemisfer otak

 Otak

(2% dari BB) 15% aliran darah, memakai 20% O2 Aliran darah otak (N) 58 mL/100 gr jaringan otak/mnt Jika menurun hingga 18mL/100 gr jaringan/mnt penghentian aktivitas listrik dari neuron daerah iskemik penumbra

Kerusakan otak (infark & perdarahan) neuron-neuron mati keluarkan glutamat menempel membran neuron merusak membran membuka kanal kalsium influks Ca2+ kematian sel lepaskan radikal bebas (NO) rombak molekul lemak membran sel

 PA

dan Etiologi: 1. Stroke Iskemik a. Transient Ischemic Attack (TIA) b. Trombosis Serebri c. Emboli Serebri 2. Stroke Hemoragik a. PIS b. PSA
Non hemoragik > Hemoragik ( Trombotik > PIS > PSA> Embolik )

 Klinik:

1. TIA 6x hilang dalam 24 jam 2. RIND (Reversible Ischemic Neurologi Defisit) > 24 jam 3. Progressive Stroke gejala neurologis makin lama makin berat 4. Complete Stroke gejala neurologis dari permulaaan sudah maksimal (stabil)

GAMBARAN PATOLOGI PADA INFARK OTAK

DAERAH HIPEREMIA

ISCHEMIC PENUMBRA

1. 2.

3.

Pusat iskemik (ischemic core) necrosis / infark tidak dapat diselamatkan Daerah perbatsan (penumbra) daerah pucat sel-sel tidak mati tetapi fungsi sel lumpuh masih dapat diselamatkan Sekitar penumbra daerah kemerahan dan edematous pada vasodilatasi maximal (luxuary perfussion)

Hipertensi

kronik perubahan patologik dinding pemb. darah kenaikan T.O mencolok induksi pecahnya pembuluh darah perdarahan volume >>> rusak struktur anatomi otak gejala klinik Peningkatan TIK penurunan tekanan perfusi otak dan terganggunya drainase otak neuron-2 di daerah perdarahan rusak

 Jumlah

darah yang keluar menentukan prognosis 71% pada perdarahan LOBAR 30-60% pada perdarahan SEREBELLAR 5 cc pada PONS Fatal

 PSA

Vasospasme dalam ruang Subarachnoid Komplikasi tersumbatnya LCS hidrosefalus

Gejala

khas : Nyeri kepala yang sangat hebat saat onset penyakit

1.
2. 3. 4.

Bagaimana permulaaan : mendadak / beberapa jam Kapan permulaaan serangan: baru bangun / aktivitas Perjalanan penyakit: tambah buruk / berkurang Berapa kali serangan: pertama kali / pernah terjadi

5. Adakah nyeri kepala selama serangan 6. Adakah Mual + Muntah 7. Adakah Kejang 8. Adakah Penurunan Intelek 9. Adakah Penurunan Kesadaran 10. Apakah Dapat Berbicara dan Menulis 11. Apakah Lumpuh 12. Apakah Badan Gringgingan

13. Adakah Gangguan penglihatan 14. Apakah Sering Pusing Jatuh 15. Adakah DM, HTN, Anemi 16. Apakah Sebelumnya minum obatobatan (OAD, Anti Hipertensi)

 Palpasi

dan Auskultasi Cari Bruit Kranial / Servikal Ukur Tekanan Darah Ukur Tekanan Arteri Oftalmika Oftalmoskop Lihat Pemb. Darah Retina

 CT

Scan Lumbal Pungsi (LP)

GEJALA Permulaan Waktu serangan

PERDARAHAN Sangat Akut Aktif

INFARK Subakut Bangun pagi

Peringatan Sebelumnya
Nyeri Kepala Muntah

++ ++

++
-

Kejang
Kesadaran Menurun Bradikardi

++
++

+/-

+++ (dari hari 1) + (hari ke 4)

GEJALA Perdarahan Retina Papil Edema Kaku Kuduk, Kernig, Brudzinki

PERDARAHAN ++ + ++

INFARK -

Ptosis
Lokasi

++
Subkortikal

Kortikal / Subkortikal

GEJALA / TANDA Afasia

KORTIKAL ++

SUBKORTIKAL -

Astereogenesis
2 Point Discrimination Terganggu Graphestesia Terganggu Extinction Phenomenon Loss Of Body Image Kelumpuhan Lengan dan Tungkai Tidak sama Dystonic Posture Gangguan Sensibilitas Kedua Mata Melihat Hidung

++
++ ++ ++ ++ ++ -

++ ++ ++

 Diagnosis

Perdarahan atau Infark hanya dapat dibuat berdasarkan suatu kumpulan gejala dan bukan adanya satu gejala. tidak ada gejala peningkatan TIK (bradikardia / papil edema) bisa dilakukan LP

Bila

LIQUOR CEREBROSPINALIS Tekanan pada Permulaan Penyakit Warna Eritrosit

PERDARAHAN Meningkat Kemerahan > 1000/mm3

INFARK Normal Jernih

N atau <500/mm3

GEJALA Nyeri Kepala

PIS ++

PSA +++

Kaku Kuduk
Kernig / Brudzinki Gangguan N.III, IV Kelumpuhan

+
+ + (bila besar) Hemiplegi Eritrosist > 1000 ++

+++
+++ +++ Hemiparese

Cairan Cerebrospinal Hipertensi

Eritrosit > 25.000 +/-

 PENGOBATAN

UMUM - 5 B (Breathing, Blood, Brain, Bladder, Bowel) - Stroke Akut jangan diberi Antihipertensi (No Antihipertensi) - Stroke Akut jangan diberi Infus glukose (No Glucose Infusion) - Jangan beri Kortikosteroid (No Dexamethasone)

 PENGOBATAN SPESIFIK 1. Pengobatan Stroke Infark

III. NEUROPROTECTIVE: - Citicoline TROMBUS - Piracetam - Nimodipin - Glutamat antagonis I. RAPID REVASCULARIZATION IV. FC. SISTEMIK - Tensi - Kontrol Gula - Kontrol Lipid - Rehab. Dini 1. ANTI TROMBUS - Trombolitik - AntiKoagulan II. KOLATERAL - Pentoxifilin

- Anti Platelet
2. OPERASI - Arterectomi

 ANTI

TROMBUS 1. Trombolitik: r-TPA (recombinanttissue plasminogen activator) < 3 jam setelah onset stroke risiko perdarahan otak 2. Anti Koagulan Heparin risiko perdarahan otak LMWH Fraxiparin 1-2x, 0,4mg/sc 7- 10 hari Warfarin 10 mg/hari 2-4 bulan

3. Anti Platelet

Aspirin: 160-325 gr/hari Ticlopidine (Ticlid): 250 gr/tab Clopidogrel Pletaal 50 gr/tab post fase akut Depyridamol 50 gr/tab

 MEMPERBAIKI

SISTIM KOLATERAL

Pentoksifilin: Paling lama 12 jam setekah permulaan gejala 16 mg/KgBB/hari NEUROPROTECTIVE Citocoling (Nicholine) 2-3x250 mg/hari Piracetam (Nootropil) 4x3 gr/IV/hari Nimodipine (Nimotop) 3-4 x 1 tab/hari (30 mg/tab)

 PIS:

1. Medis: Cegah komplikasi + atur tensi hati-2

a. Atur Tensi - Tensi diturunkan bila TDS >180 TDD >100 - Tidak lebih dari 25% Tekanan Darah Arteri

b.

Kontrol Kenaikan TIK - Gelisah: CPZ - Naikkan Kepala 300 - Hiperventilasi sampai PCO2 29-35mg/Hg - Manitol 20% Bolus 1 gr/KgBB/ 20 menit (0,25 gr-0,5 gr/KgBB/ 4-6 jam) - Furosemide 1 mg/KgBB/ I.V ( + Albumin) - Dexamethasone 10 mg/ I.V / awal 1 mg/ IV / 6 jam

c. d. e. f. g. h. i.

Kalau Kejang: Anti Konvulsi Cegah Infeksi Neuroprotektan: Nimodipine 4 x 1 tab Nutrisi yang Cukup Cegah Stress Ulcer: H2 Blocker Cegah Obstipasi: Laxant Cegah Decubitus: Phisio Terapi dini

2. Operasi setelah 12 24 jam, bila: - Besar Hematoma 10-30 cc (non dominant subcortical frontal / temporal - > 30 cc (Subkortikal, Putaminal,Cerebellar, tanpa herniasi) - Komplikasi Hidrocephalus

 PSA

1. Medis: sama dengan PIS & tambahan: a. Anti Fibrinolitik - Epsilon-aminocaproic acid (Amicar) 30-36 gr/hari/I.V - Tranexamic acid (Transamin / Ditranex) 4-6 gr/hari/I.V b. Anti Vasospasme
Vasospasme dapat timbul sesudah hari ke 3-5 - Nimodipine (Nimotop) 30 mg/tablet 6 x 1-2 tablet/P.O selama 3 minggu - Infus: 5-10 cc/jam dengan perfussion-Pump

2. Operasi setelah 1-2 hari sesudah onset untuk mencegah vasospasme, rebleeding dan hydrosefalus 2.1. Aneurysm a. Clipping leher aneurysm b. Balloon occlussion c. Embolization: dengan memasukkan coil platina yang halus ke dalam kantong aneurysm induksi clotting b + c Endovascular surgery

2.2. AVM - Blocked-resection atau ligasi - Embolization - Radiosurgery (proton beam & Gamma knife 2.3. Bila terjadi komplikasi Hydrosefalus - VP Shunt

 Tujuan:

Perbaiki fx motoris, pembicaraan dan fx lain yg terganggu Adaptasi mental sosial penderita Sedapat mungkin mampu melakukan ADL
Prinsip

dasar :

Mulai rehabilitasi sedini mungkin Harus sistematis Meningkat secara bertahap Pakailah bentuk rehabilitasi yang spesifik untuk defisit penderita

A. Tinggi - Hipertensi - Penyakit jantung (RhHD, AF, MI) - Rokok - DM - TIA - Stenosis A.carotis asimtomatik

B. Rendah - Alkohol - Pil KB - Hiperlipidemia - Gaya hidup (Obesitas, Kurang gerak, Stress, Diet salah)

DETEKSI DINI STROKE

Terutama: - Usia > 40 tahun - Stroke Prone Person (faktor risiko) (+) 1. General Check Up - Laboratorium lengkap - EKG + bila perlu TreadmilEchocardiography - Foto Thoraks - Funduskopi

2. Brain Check Up a. Non Invasive: - Doppler (Carotid & TCD) b. Invasive: - Arteriografi Serebral

PENCEGAHAN STROKE
Non Farmakologi: 1. Diet: sejak anak-anak - Kwantitas: secukupnya - Kwalitas: bergizi tetapi, Rendah garam, lemak, purine banyak mengandung anti oksidant (vit. A, B, C), Vit. B6,B12 dan folat serta aldehide (K)

2. Gerak badan yang punya nilai aerobik 3. Mencegah distres dengan pola berfikir sehat 4. Hindari Rokok dan Alkohol

 Farmakologi

Early diagnosis-pront treatment General Check Up & Brain Check Up Terapi dini faktor risiko: - Anti Platelet - Anti Koagulan penyakit jantung (cardioembolic) - Carotid Endarterectomy: pada stenosis a.carotis > 70% yang mendapat TIA atau stroke minor