PENINGKATAN T.I.

PENDAHULUAN
Tekanan intrakranial merupakan jumlah total dari tekanan yang mewakili volume jaringan otak, volume darah intrakranial dan cairan

serebrospinalis. Apabila volume dari salah satu faktor tadi meningkat dan tidak dapat dikompensasi oleh kedua faktor yang lain, maka terjadilah tekanan tinggi intrakranial.

 Tekanan tinggi intrakranial secara klasik ditandai dengan suatu trias, yaitu nyeri kepala, muntah-muntah dan papil edem. berdasarkan hipotesis Monro-Kellie: merupakan jumlah volume darah intracranial, jaringan otak, cairan otak yang bersifat tetap, karena berada

dalam ruang tengkorak yang bersifat kaku, tekanan tersebut menjalar ke setiap sisi ruangan di dalam tengkorak.

Volume intakranial orang dewasa 1700cc terdiri dari : Volume otak : 1200 1400 cc Cairan otak dan spinal ; 70 160 cc Darah : 150 cc

ANATOMI DAN FISIOLOGI

Susunan saraf pusat terdiri dari: Otak (otak besar dan otak kecil) Batang otak (terdiri atas mesensefalon, pons dan medulla oblongata) Medula spinalis

Otak besar (serebrum), terdiri atas: Korteks serebri, adalah substansia grisea yang terletak pada permukaan hemisfer serebri. Tiap hemisfer serebri terdiri atas lobus frontalis, lobus parietalis, lobus temporalis dan lobus oksipitalis Medula serebri, adalah bagian sentral dari hemisfer serebri yang letaknya di bawah korteks serebri. Medula serebri terdiri atas substansia alba, ventrikulus lateralis, dan kelompok nuklei

Otak kecil (serebelum), terdiri atas: Vermis, terletak disebelah medial dari serebelum dan merupakan bagian yang kecil dari serebelum Hemisfer serebeli, terletak disebelah lateral serebelum dan merupakan bagian yang besar. Batang otak, terdiri atas mesensefalon, pons dan medula oblongata. Pada batang otak terdapat inti saraf otak.

LCS ( LIQUOR CEREBROSPINAL)

Dihasilkan oleh plexus khoroides, 500cc/hari Diserap oleh villi arachnoid

Bila tersumbat

hydrocephalus

OEDEMA (ada 3 macam)

Vasogenic

Cairan keluar melalui pembuluh darah yang terganggu Cytotix : cairan terakumulasi dalam sel Interstitial : bila terjadi hydrocephalus cairan masuk ke ventricular white matter

10

Faktor-faktor yang mempengaruhi CBF

PCO PO2 Extracelluler pH Metabolic by-products Cerebral perfusion pressure CEREBRAL VASOCONSTRICTION
(autoregulation) (autoregulation)

CEREBRAL VASODILATATION PCO2 EXTRACELLULAR Ph

Cerebral perfusion pressure

METABOLIC BY-PRODUCTS
11

GAMBARAN KLINIK
TRIAD KLASIK
NYERI KEPALA
EDEMA PAPIL MUNTAH

TANDA-TANDA LAIN
Bradikardia, TDS meningkat, dilatasi pupil, ptosis

bilateral, ekstensi terhadap nyeri, irregularitas pernafasan

12

 NYERI KEPALA
peregangan atau penggeseran duramater di daerah

basal dan batang saraf kranial (sensorik) V, IX, X spasme otot-otot besar di dasar tengkorak

EDEMA PAPIL
CSS didesak sepanjang selaput subarakhnoid saraf

optik, tekanan ini dihantarkan pada vena sentral retina dimana ia menyilang rongga subarakhnoid. Terjadi edema dan vena retinal menjadi terbendung.

MUNTAH
gambaran dini dari tumor ventrikel IV yang langsung

mengenai nukleus vagal.

13

TANDA-TANDA RADIOLOGIS
SINAR-X TENGKORAK
pemeriksaan pertama pada pasien dengan gejala

SSP dan tetap sangat bermanfaat. Didapatkan hasil yang baik namun tumpang-tindih dari struktur tulang; 'absorpsi jaringan lunak' oleh otak tidak terjadi dan tidak ada gambaran yang dihasilkan.

CT scan
memperlihatkan keadaan yang mungkin merupakan

penyebab peninggian TIK, seperti clot, tumor, abses, hidrosefalus dan pembengkakan otak.
14

 MRI
Ideal untuk mengukur kandungan air jaringan otak. menampilkan struktur garis tengah dan fossa

posterior. Keseluruhan jalur CSS ditampilkan pada scan sagital, bersama dengan lesi yang memutusnya.

15

METODA PENGUKURAN T.I.K

Berdasar pada konversi tekanan menjadi sinyal

listrik yg konsisten ditampilkan pada chart recorder/layar. Dibagi atas sistem:

kopling cairan: Kateter berrongga dihubungkan

dengan ventrikel lateral/rongga subdural.Sistem diisi dgn cairan isotonik, & dihubungkan dgn transduser yang merubah tekanan hidrolik mjd sinyal listrik. kopling non cairan: Komponen penyensor tekanan dari transduser diletakkan langsung pada otak, mencegah penggunaan kolom cairan.
16

 UNIT TEKANAN: dinyatakan dalam mmH2O atau tepatnya mmCSS. Digunakan pengkalibrasian dalam unit mmHg membandingkan langsung

terhadap tekanan darah hingga perbedaan antara kedua tekanan rata2 (Tekanan Perfusi Serebral) dapat diukur. SISTEM DETEKTOR IDEAL
akurat aman bagi pasien

penggunaannya sederhana
murah

17

PENCATATAN DAN TAMPILAN CATATAN TEKANAN

Pena (ink jet atau heated stylus) Kecepatan pencatatan satu hingga dua meter per hari (0.025 mm/detik atau 9 cm/jam). Pelacakanseluruh gelombang,tidak hanya tekanan rata-rata saja.
Sistem pencatatan diperiksa tiap hari cek

balans, titik nol, penguatan dan linearitas. Setiap penyebab pencatatan yang tidak stabil harus dicatat.
18

KESALAHAN PENCATATAN
Terapi yang salah
Kateter intraventrikuler dan subdural

mungkin terbendung, sekrup Richmond mungkin tersumbat oleh menings atau otak, atau kesalahan meletakkan transduser dan kalibrasi transduser

19

 TIK Normal Normal 0-10 mmHg. Dalam

INTERPRETASI PENCATATAN T.I.K

prakteknya, batas atas adl 15 mmHg pada dewasa, sedang pada anak lebih rendah (5 mmHg pada anak 5 tahun dan 3 mmHg pada neonatus). Selama pencatatan TIK, kecepatan kertas pencatat dan kekuatan penguatan tekanan diatur hingga memungkinkan mengindentifikasi bentuk gelombang vaskular.
20

 Saat TIK meningkat, amplitudo komponen

aterial dari gelombang TIK meninggi, di saat komponen respiratori dan vena menjadi relatif kurang jelas. Dengan perubahan ini mungkin penyebab peningkatan TIK dapat diidentifikasi (bendungan vaskuler atau edema otak) terapi spesifik.

21

APLIKASI KLINIK
CEDERA KEPALA
PERDARAHAN SUB ARAKHNOID HEMATOMA INTRASEREBRAL TUMOR OTAK HIDROSEFALUS TEKANAN NORMAL HIDROSEFALUS DEKOMPENSATA HIPERTENSI INTRAKRANIAL JINAK

22

CEDERA KEPALA
40 % px tdk sadar stlh cdr kpl TIK meninggi 50 % yg meninggal TIK meningkat mrpkn penyebab

utama Makin tinggi TIK mortalitas makin tinggi Tabel Tingkat TIK dan Mortalitas pada Penderita Cedera Kepala Berat ------------------------------------------------------Tingkat TIK Mortalitas ------------------------------------------------------kurang dari 20 mmHg 18% lebih dari 20 mmHg 45% lebih dari 40 mmHg 74% lebih dari 60 mmHg 100% -------------------------------------------------------

23

 Pemantauan TIK pd px cedera kpl bdsr pd kead.

klinis (penurunan tingkat kesadaran, pupil yang anisokor) & CT scan CT scan abnormal : - pembengkakan otak difus - pergeseran garis tengah - obliterasi sisterna ambient - dilatasi ventrikel berlawanan - klot kecil multipel intraserebral

24

 Disfungsi neurologis tampak setelah peningkatan TIK mcpai 25 mmHg patokan tindakan aktif
Tindakan yg segera dan agresif terhadap sedikit

peninggian TIK akan mencegah peninggian yang fatal dan tak terkontrol. Pemantauan TIK dilanjutkan hingga TIK stabil < 20mmHg dg pnfsn spontan

25

PERDARAHAN SUBARAKHNOID
Penyebab utama kematian stlh pdrhan sub arakhnoid adalah pdrhan ulang dan kerusakan otak

iskemik tertunda vasospasme TIK tinggi krn klot, vasospasme, hidrosefalus Indikasi pemantauan TIK stlh pdrhn sub arakhnoid koma Klot drh subarakhnoidpembentukan substansi vasoaktifpenyempitan arteri serebralvasospasme iskemia otak (timbul bbrp hr stlh pdrhn)tindakan :pertahankan aliran drh otak dg meningkatkan perfusi serebral (dg cara hipervolemik dan hipertensi terkontrol)dpt tingkatkan TIKperlu pemantauan TIK

26

HEMATOMA INTRASEREBRAL
Pemantauan TIK berguna untuk membimbing

hematom mana yang dpt menyebabkan peningkatan TIK shg dpt menentukan perlunya op dan tindakan yg lebih aktif pd peningkatan TIK

27

TUMOR OTAK
Pemantauan TIK berguna pada:

- operasi fossa posteriorhidrosefalus obstruktif sbg komplikasi maupun tlh muncul prabedah - op gliomaotak tetap membengkak pasca op

28

HIDROSEFALUS TEKANAN NORMAL (HTN)

Tjd pd usia menengah atau tua Gambaran klinik yg khas : - perlambatan mental - kelainan langkah - inkontinensia urinari tanpa peningkatan TIK yg persisten Pd kebanyakan px efek klinik akan pulih dgn shunting CSS. Pemantauan TIK berguna untuk mempertegas apakah TIK N atau rendah dan memastikan bahwa ini merupakan respon terhadap shunting.
29

Pemantauan TIK pd HTN bernilai pd kead:

Sindrom kliniknya khas
Tidak ada kausa yg diket CT scan menunjukkan atrofi kortikal yg jelas

serta dilasi ventrikuler

30

HIDROSEFALUS DEKOMPENSATA
Dekompensasi dr hidrosefalustanpa bukti

klinik peningkatan TIKnamun tampilan intelektual buruk dan nyeri kpla mrpkn bag dr hidrosefalus shunting seumur hiduppemantauan TIK akan memastikan dinamika CSS ab N dan pd px shunt dapat memantau keefektifannya.

31

HIPERTENSI INTRAKRANIAL JINAK

Penyebab tdk diket TIK meningkat tanpa dilatasi ventrikular Vasopressin CSS meningkatjalur CSS berhub bebas shg tek disalurkan ekual diseluruh kompartmen kraniospinal dan tidak ada pergeserankomplikasi edema papil dan gangguan

visual Tuj tindakan cegah gangguan visual akibat peningkatan TIK Pemantauan TIK dilakukan bila ada keraguan perubahan fundal yg bermakna atau bila tdk dpt dipastikan keadaan akan stabil.
32

Indikasi lain pemantauan TIK :

Pembengkakan otak hiposik setelah tenggelam
Meningitis berat pd usia anak-anak

Ensefalitis Herpes Simpleks

33

Pengendalian TIK yg Tinggi

Tindakan Primer Tindakan Aktif Pengamatan Neurologis

34

Tindakan Primer
Posisi kepala diangkat hingga 30 untuk

memngurangi tekanan vena sentral Normotermi Pengurang nyeri yang adekuat Tidak ada konstriksi leher

35

Tindakan Aktif
Pentingnya mengetahui kelainan yg mendasari

peningkatan TIK: - lesi massa (klot atau kontusi) - penambahan volume darah serebral - edema - penyumbatan CSS

36

Tindakan Aktif
Pengontrolan ventilasi Pengaliran CSS

Manitol
Urea dan Gliserol Diuretika Ginjal Steroid Barbiturat

Obat-obatan lain :
Althesin, Etomidat, Lidokain, Gamma Hidroksibutirat, Salin hipertonik, Oksigen Hiperbarik
37

Tindakan Aktif
Pengontrolan ventilasivaskular serebral peka

thd perubahan PCO2 dr kadar N = 40 mmHg. Pengaliran CSS merupakan tindakan essensial saat peninggian TIK krn obstruksi jalur CSS

38

Tindakan Aktif
Manitol
mrpkn alkohol dari 6-carbon sugar mannose Tidak dimetab dan menetap pada kompartmen

ekstraselular Diberikan sebagai larutan 20% Untuk efek cepat namun temporer dosis biasa 1gr (5ml) per kg BB dlm 10-15 menitTIK akan turun dalam 5-10 menit dan umumnya efeknya akan berakhir setelah 3-4 jam Untuk peningkatan TIK persisten, manitol dapat diberikan sebagai bolus yang lebih kecil biasanya o,5 g/kgBB, diulang bila perlu.
39

Tindakan Aktif
Tuj pengobatan manitol : mempertahankan

gradien osmotik antara cairan rongga ekstraselluler otak dan plasma. Dlm cegah komplikasi ginjal, osmolalitas serum harus dipertahankan dibawah 325mmol/kgpenting untuk pertahankan volume darah sirkulasi dg cairan dan koloid, pemantauan tekanan vena sentral, dan output ginjal.

40

Tindakan Aktif
Urea dan Gliserol
- berat molekulnya lebih kecilefek osmotik besar dari manitol - pemakaian IV atau per oral sbg lar 50% lebih

Diuretika Ginjal
bila digunakan berulang penting u/ amati keseimbangan cairan dan elektrolit - FUROSEMIDberefek sinergisme dg manitol penurunan TIK yg lbh besar dan lbh lama. Dosis 2040mg. -ASETAZOLAMIDkurangi pembentukan CSS di plexus khoroid. Peran minimal dlm pengelolaan TIK kronis, namun tdk berguna pada pengelolaan TIK akut.
41

Tindakan Aktif
Steroid - efektif mengurangi pembengkakan sekitar tumor. -belum terbukti efektif pada pengelolaan TIK akibat cedera kepala. Barbiturat - kurangi tingkat metab serta mengurangi TIK scr sekunder - efek lgsg thd otot polos p.d serebral vasokonstriksi penurunan TIK - efek samping hipotensi sistemik. -keefektifannya belum dpt dibuktikan pd px dg TIK yg tak terkontrol stlh cedera kpla.
42

Tindakan Aktif
Obat-obatan Lain - Althesin derivat steroid anastetik kerja cepat kurangi TIK yg gagal ditindak dengan hiperventilasi dan manitol dihindari pad penggunaan klinik krn respon alergi - Etomidat anastetik non barbiturat kerja cepatdigunakan untuk mencegah peningkatan TIK selama intubasi -Lidokain cegah peningkatan TIK selama intubasitidak digunakan di klinik krn depresan kardiak dan aktifkan kejang
43

Pemeriksaan Neurologis
Pemeriksaan neurologis teliti dan berulang

petunjuk penting perjalanan penyakit dan respon terhadap pengobatan Kesadaran px, respon pupil, kekuatan anggota tubuh petunjuk fungsi otak

44

Terima Kasih

45