FORMULIR

KARTU TANDA ANGGOTA

PEMUDA MUHAMMADIYAH
Gedung Dakwah Muhammadiyah Jl. Menteng Raya No. 62 Telp/Fax 021-3149016 Jakarta 10340 Nomor KTA : ____________________ (di isi oleh PP PM) Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama lengkap : Marjum Badarudin Tempat/Tanggal Lahir : Gunungkidul, 24 Agustus 1991 Pekerjaan : Mahasiswa Jabatan di Pemuda Muhammadiyah Sekarang : ___________________________________________________________ Perkaderan Terakhir : ___________________________________________________________ Pendidikan Terakhir : Masih Kuliah Alamat : Nganjir, Karangsari, Semin, Gunungkidul, Yogyakarta Keahlian Khusus : Desain Grafis Penguasaan Bahasa : Inggris (Aktif/Pasif)*, Arab (Aktif/Pasif)*, China (Aktif/Pasif)*, (Aktif/Pasif)* Harapan Kepada Pemuda Muhammadiyah : ___________________________________________________________ Telp/ HP/ E-mail : 085729716991/ marjum_udin@rocketmail.com Dengan ini mengjukan permohonan Kartu Tanda Anggota (KTA) Pemuda Muhammadiyah kepada Pimpinan Pusat Pemuda Muhammadiyah melalui Pimpinan Wilayah / Pimpinan Daerah* Sleman dengan melampirkan Pas Photo 2x3, 2 lembar. Fastabiqul Khairat, Sleman, 10 Oktober 2012

Foto Ukuran 2x3 Bewar na

Mengetahui, PD PM/ PW PM*, __________________________

Pemohon,

(_________________________) Nama/Jabatan/Stempel

(MARJUM BADARUDIN) Nama/Tanda Tangan