LAPORAN KASUS I

Trauma Tumpul Abdomen

Oleh: Dini Layunsari H1A 005 015

Pembimbing: dr. Ramses Indriawan, Sp.B

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA BAGIAN/SMF BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM/RSUP NTB 2012
1

LAPORAN KASUS I. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis Kelamin Pekerjaan Agama Alamat MRS Tanggal pemeriksaan : Tn. A.H : 37 tahun : Laki - laki : Penebang kayu : Islam : Dompu : 30 Mei 2012 : 30 Mei 2012

PRIMARY SURVEY AIR WAY Sumbatan jalan napas (-) Suara napas vasikuler (+/+) Suara napas tmbahan (-) crackle, gorgling, snoring, crowing Hembusan napas (+) normal BREATING Napas Spontan (+) Normal Frekuensi Napas 28x/Menit Pergerkan dinding dada simetris, retraksi (-) Rhonki (-/-) Whizing (-/-) Sianosis (-)

CIRCULATION Tekanan darah Frekuensi nadi Capillary refill Akral dingin (+) Warna kulit sianosis (-) : 90/40 mmHg :116x/menit lemah : < 3 detik

DISABILITY Awake/sadar (+) Respon verbal (+) Respon painless (+) EXPOSURE Abdomen Extremitas : Jejas (-), distensi (+), defans muskuler (+), nyeri pegang (+), : Deformitas (-), edema (-), vulnus (-) exoriatum regio cruris

dextra, krepitasi (-) INISIAL ASSESMENT Syok septic ec perforasi organ berongga ec trauma tumpul abdomen

TINDAKAN II. O2 3-4 L/M Infus RL 2 jalur (loading) Kateter NGT

ANAMNESIS Keluhan Utama: Nyeri pada seluruh perut Riwayat Penyakit Sekarang Pasien mengeluh nyeri pada seluruh perut sejak 3 hari SMRS. Nyeri dirasakan perti ditusuk pada seluruh bagian perut. Nyeri bersifat hilang timbul, setiap kali nyeri berlangsung sekitar 3 5 menit. Pasien juga mengeluh nyeri bertambah berat jika pasien bergerak/berubah posisi. Pasien mengeluh perut terasa tegang dan bertambah membesar Pasien mengaku tidak bisa kentut, buang air besar terakhir 2 hari yang lalu berwarna kehitaman. Sebelumnya pasien tertimpa pohon pada saat bekerja di hutan. Pohon tersebut mengenai bagian perut. Riwayat pingsan (+), kejang (-), mual(-), muntah (+) 1x Berupa Makanan Dan Cairan Warna Kehijauan, nyeri Kepala (-), Pusing (-), Sesak Napas (+), kencing darah (-). Pasien dirawat di RSUD Dompu selama 2 hari kemudian dirujuk ke RSUP NTB.
3

Riwayat Penyakit Dahulu: riwayat trauma sebelumnya (-), riwayat operasi (-) Riwayat Penyakit Keluarga: (-) Riwayat Alergi: Pasien menyangkal alergi terhadap makanan maupun obat-obatan.

III.

PEMERIKSAAN FISIK Status generalis: Keadaan umum : Lemah GCS : E4V5M6

Tekanan Darah : 100/60 mmHg Nadi Respirasi Suhu : 110x/menit : 28x/menit : 36,8C

Kepala Leher Kepala Mata Tht : Normocepali, Hematoma (-), Jejas (-) : Anemis (-), Ikterik(-), Brill Hematom (-), Refleks Pupil (+) Isokor : Jejas (-), Othorea (-), Rhinore (-), Hematoma (-), Ngt (+) caira

berwarna hijau, selang O2 (+) Mulut Leher : sianosis (-), perdarahan gusi (-) : hematoma (-), jejas nyeri tekan (-)

Thorax Inspeksi : bentuk dada terlihat simetris, pergerakan dinding dada simetris kanan

dan kiri, retraksi dinding dada (-), iktus kordis tidak tampak. Palpasi : pergerakan dinding dada kiri dan kanan simetris, iktus kordis teraba

pada ICS V midclavicula sinistra. Perkusi : sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi : cor: S1S2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (-) Pulmo : vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-

Abdomen Inspeksi Jejas (-), distensi (+), lingkar abdomen bertambah (2cm), darm contur (-), darm steifung (-) Auskultasi Bising usus (-) Perkusi Redup (+) seluruh lapang perut Palpasi Nyeri pegang (+), defans muskuler (+), Urogenitalia Jejas (-), buli-buli teraba penuh, ballotemen tde, kateter (+), urine tampung 100/1jam, warna kuning jernih. Anal-perianal Anus normal, jejas (-), hematom (-), massa (-). Extremitas Look deformitas (-), edema (-), sianosis (-) Feel Nyeri tekan (-), krepitasi (-), pulsasi (+) adekuat, crt <2 detik Move Gerakan (+) kesegala arah, kekuatan motorik 5/5/5/5 Resume Pasien laki-laki, 37 tahun mengeluh nyeri pada seluruh lapang perut sejak 3 hari SMRS, nyeri dirasakan hilang timbul, dan setiap kali nyeri berlangsung sekitar 3 5 menit. Mual muntah (-),flatus (-), BAB (+) lx berwarna kehitaman. Riwayat tertimpa pohon 3 hari SMRS. Dari pemeriksaan fisik didapatkan distensi pada seluruh lapang perut, nyeri (+), defans muscular (+), bising usus (-), perkusi redup pada perut (+)

IV.

Diagosis Peritonitis umum e.c suspek perforasi organ berongga e.c Trauma Tumpul Abdomen

V.

Usulan Pemeriksaan DL, BT-CT RO BNO 3 POSISI RO THORAX

VI.

Rencana Terapi Pro laparatomi eksplorasi Infus rl 30 tpm Ceftriaxon 1 gram Ketorolak 3% 1 ampul

VII.

Prognosis Dubia ad bonam Pada pasien dilakukan laparotomi pada tanggal 31 Mei 2012, operasi dilakukan oleh spesialis bedah. Pada eksplorasi ditemukan: feses pada cavum peritoneum, perforasi pada ileum di 3 tempat. Dua tempat berdekatan dengan jarak 3-4 cm di ante mesenterium dan mesenterium. Satu tempat dipisahkan oleh jarak 20 cm dari 2 tempat tadi. Dilakukan tindakan reseksi anastomosis pada dua tempat tersebut dan penutupan pada 1 tempat tersebut.

Hasil pemeriksaan Rontgen

Pemeriksaan tanggal 1 Juni 2012

Keluhan : nyeri pada perut dan luka operasi RPS: Pasien mengeluh nyeri pada daerah luka operasi dan seluruh perutnya. Mual/ muntah (-), nyeri ulu hati (-), BAB (-), BAK (+) terpasang kateter, flatus (-).

Pemeriksaan fisik Keadaan umum : sedang Kesadaran GCS TD Nadi Tax Respirasi : compos mentis : E4V5M6 : 110/70 : 84 x/ menit : 37 C : 20x / menit

Status lokalis:
7

Distensi (+), luka operasi terbalut kassa, nyeri (+), defans muscular (+), redup pada perkusi, bising usus (+) menurun, terpasang drain dengan voume 3 cc, terpasang NGT dengan cairan berwarna hijau.

Diagnosis Post op laparotomi e.c peritonitis generalisata e.c perforasi ileum e.c trauma tumpul abdomen hari ke 1. Usulan pemeriksaan Pemeriksaan darah lengkap Rencana terapi Puasa Anti nyeri Antibiotic Perawatan luka

Prognosis : dubia ad bonam