1

ILUSTRASI KASUS ANAMNESIS (auto-anamnesis) tanggal 22 Desember 2010 I. Identitas

a. Nama b. No. Rekam Medik

: Ny. Muanih : 1032875 : Perempuan : 45 tahun : Pondokaren : Kawin : Ibu Rumah Tangga : SLTP : Islam

c. Jenis kelamin d. Umur

e. Alamat

f. Status g. Pekerjaan
h. Pendidikan

i. Agama
j.

Tanggal masuk RS : 15 Desember 2010

II. Anamnesis a. Keluhan utama Pasien datang dengan keluhan nyeri pinggang kiri sejak 3 bulan SMRS. b. Keluhan tambahan Pasien juga merasakan mual, kencing berdarah, demam, . c. Riwayat penyakit sekarang Pasien datang rujukan dari RS.Suyoto dengan keluhan nyeri pinggang kiri sejak 3 bulan SMRS.Nyeri pinggang dirasakan hilang timbul,

nyeri tidak dipengaruhi oleh posisi. Nyeri juga menjalar ketungkai kiri dan pinggang kanan. Pasien juga mengeluh kencing berdarah sejak 2 minggu yang lalu, darah keluar berwarna merah. Banyak 1 gelas aqua, setelah itu pasien berobat ke RS. Veteran dan dilakukan foto pada ginjalnya dari sana pasien sempat di rawat selama 6 hari. Pasien juga mengaku sebelumnya pernah kencing mengeluarkan butiran seperti pasir 2 tahun yang lalu akan tetapi pasien tidak melakukan pemeriksaan lainnya lagi. d. Riwayat penyakit dahulu Pasien mengatakan tidak pernah mengalami gejala yang sama, tidak mempunyai penyakit hipertensi, kencing manis, hepatitis, asma, asam urat dan penyakit ginjal. Os juga mengaku tidak pernah dioperasi. Riwayat alergi obat-obatan tidak ada e. Riwayat penyakit keluarga Pasien mengatakan tidak ada pada keluarganya dengan gejala yang sama. Pasien juga mengatakan bahwa adanya riwayat kencing manis pada keluarga. Namun tidak terdapat riwayat alergi, asthma, kelainan jantung pada keluarga. f. Riwayat kebiasaan Pasien jarang sekali mengkonsumsi sayur-sayuran. Pasien juga mengatakan kalau pasien malas untuk bergerak melakukan kegiatan olahraga. Aktivitas pasien lebih banyak duduk daripada berjalan. Pasien tidak merokok ataupun mengkonsumsi alkohol. g. Riwayat trauma Tidak terdapat riwayat trauma pada pasien ini III. PEMERIKSAAN FISIK

a. Status Generalis Keadaan umum Kesadaran Gizi Sikap Tanda vital Tekanandarah Nadi Pernapasan Suhu tubuh Kepala Rambut Mata Telinga Hidung Mulut Leher Paru Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : 110 / 70 mmHg : 72 kali / menit, reguler, isicukup : 18 kali / menit : 37 oC : normochepali : warna putih, distribusi tidak rata, tidak mudah dicabut : konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-, RCL +/+, RCTL +/ + : normotia, serumen (+) : sekret -/-, hiperemis -/: oral hygiene baik, faring tidak hiperemis : trakea lurus di tengah, KGB tidak teraba membesar : : pergerakan dada simetris saat statis dan dinamis : vokal fremitus teraba sama di kedua lapang paru : sonor di kedua lapang paru : suara napas vesikuler di kedua lapang paru, rhonki -/-, wheezing -/: : iktus kordis tidak tampak : iktus kordis teraba di ICS V linea midklavikula sinistra : : Tampak sakit sedang : Compos mentis : Gizi cukup : Kooperatif

Batas kanan : ICS IV linea parasternalis dekstra Batas kiri Pinggang jantung Auskultasi Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Ekstremitas b. Status Urologi Sudut costo vertebra Inspeksi Palpasi Perkusi Supra simpisis Inspeksi Palpasi Genitalia eksterna : benjolan (-), jejas (-), skar operasi (-) : benjolan (-), massa (-), nyeri (-) buli-buli tidak penuh : merah (-), bengkak (-), nyeri (-), sekret (-) radang (-), OUE letak normal tanda : benjolan (-), memar (-), jejas (-) : benjolan (-), nyeri (-) : nyeri ketok (-/+) : bunyi jantung I, II regular, murmur (-), gallop (-) : : datar, supel : nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), defence muscular (-), hepar dan lien tidak teraba : timpani : bising usus (+) Normal : akralhangat (+), edema (-) : ICS V linea midklavikularis sinistra : ICS III linea parasternalis sinistra

III. Peeriksaan penunjang

a. Laboratorium = HEMATOLOGI tanggal 15 Desember 2010

Hasil Hemoglobin Hematokrit 11.4 36

Satuan g/dL %

Nilai normal 13.2 - 17.3 33.0 - 45.0

Leukosit Trombosit Eritrosit VER/HER/KHER/RDW VER HER KHER RDW Golongan darah FUNGSI GINJAL Ureum darah Kreatinin darah ELEKTROLIT Natrium Kalium Klorida

7.7 300 4.26

Ribu/L Ribu/L Juta/ L

5.0 - 10.0 150 - 440 4.40 - 5.90

83.9 26.9 32.0 13.9 O / rhesus+

Fl Pg g/dl %

80.0 - 100 20.0 - 34.0 32.0 - 36.0 11.5 - 14.5

26 1.2

Mg/dl Mg/dl

20 40 0.6 1.5

144 3.19 117

Mmol/l Mmol/l Mmol/l

135-147 3.10-5.10 95-108

b. Rontgen thorax

Kesan:Cardiomegali c. BNO

Preperitoneal fat line kanan kiri baik Distribusi udara usus merata sampai distal Kontour ren kanan besar dari normal

Kontour ren kiri lebih besar dari normal Tampak batu radioopaque pada ginjal kiri Psoas line kanan dan kiri simetris Kesan:
-

Suspek hidronefrosis kiri Suspek nefrolitiasis kiri

IV. Diagnosis Kerja Pielolitiasissinistra

V. Resume Kasus Pasien datang rujukan dari RS.Suyoto dengan keluhan nyeri pinggang kiri sejak 3 bulan SMRS.Nyeri pinggang dirasakan hilang timbul, nyeri tidak dipengaruhi oleh posisi. Nyeri juga menjalar ketungkai kiri dan pinggang kanan. Pasien juga mengeluh kencing berdarah sejak 2 minggu yang lalu, darah keluar berwarna merah. Banyak 1 gelas aqua, setelah itu pasien berobat ke RS. Veteran dan dilakukan foto pada ginjalnya dari sana pasien sempat di rawat selama 6 hari. Pasien juga mengaku sebelumnya pernah kencing mengeluarkan butiran seperti pasir 2 tahun yang lalu akan tetapi pasien tidak melakukan pemeriksaan lainnya lagi. Pemeriksaan fisik yang menunjang: (pre-op tgl.15 Desember 2010)
-

Keadaan umum : pasien tampak sakitsedang Status generalis: dalambatas normal

Status urologis Costo-vertebrae angle / CVA

Inspeksi : tidak tampak adanya massa Palpasi bimanual: ( + / + ) Nyeri ketuk :(-/+)

Suprasimfisis

Inspeksi : tidak tampak adanya massa Palpasi Perkusi : nyeri tekan ( + ) : nyeri ketuk ( - )

Pemeriksaan penunjang yang menunjang Laboratorium darah Hasil Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit Eritrosit VER/HER/KHER/RDW VER HER KHER RDW Golongan darah 83.9 26.9 32.0 13.9 O / rhesus+ Fl Pg g/dl % 80.0 - 100 20.0 - 34.0 32.0 - 36.0 11.5 - 14.5 11.4 36 7.7 300 4.26 Satuan g/dL % Ribu/L Ribu/L Juta/ L Nilai normal 13.2 - 17.3 33.0 - 45.0 5.0 - 10.0 150 - 440 4.40 - 5.90

FUNGSI GINJAL Ureum darah Kreatinin darah ELEKTROLIT Natrium Kalium Klorida 144 3.19 117 Mmol/l Mmol/l Mmol/l 135-147 3.10-5.10 95-108 26 1.2 Mg/dl Mg/dl 20 40 0.6 1.5

Kesan:

Foto polos BNO

Suspek hidronefrosis kiri Suspek nefrolitiasis kiri

VI. Penatalaksanaan a. Stabilisasi tanda vital dan keadaan umum b. Persiapan operasi c. Post op 1) Awasi TTV 2) CekHb post op apabila<10 tranfusi 3) Cek DPL, elektrolit, ureum, creatininulang post op 4) Ceftriaxone 2x1gr 5) Ketorolac 3x1amp
6) Ranitidine 2x1amp

10

VII.

Prognosis Ad vitam : Ad bonam

Ad fungsionam : Ad bonam Ad sanationam : Ad bonam

BAB I PENDAHULUAN Keadaan gawat darurat urologi yang sering menyebabkan pasien meminta pertolongan dokter adalah kolik dan retensio urine akut. Kedua keadaan tersebut sering menimbulkan nyeri hebat yang tidak tertahankan. Retensio urine akut merupakan uropati obstruktif saluran kemih atas (ureter ke atas), sering tidak disadari oleh pasien dan dokter yang memeriksa. Seringkali pasien datang dalam keadaan obstruksi yang lanjut. 1 Keadaan ini dapat menyebabkan penurunan fungsi ginjal, baik yang bersifat reversible ataupun irreversible. Fungsi ginjal merupakan salah satu faktor yang sangat penting sebagai pertimbangan bagi ahli urologi untuk membuat keputusan dalam menentukan terapi definitif terhadap suatu kasus.2 Fungsi dasar dari ginjal adalah sebagai organ yang menghasilkan formasi cairan yang bebas dari protein dan juga mengandung air, elektrolit dan hasil produk akhir dari sistem metabolik untuk menjaga keseimbangan hemostasis.3

11

Saat terdapat adanya perubahan struktur yang berpengaruh terhadap aliran urin disepanjang saluran kemih, hal tersebut disebut sebgai obstructive uripathy.3 Batu ginjal terbentuk pada tubuli ginjal kemudian berada di kaliks, infundibulum, pelvis ginjal, dan bahkan bisa mengisi pelvis serta seluruh kaliks ginjal.4 Batu yang tidak terlalu besar disorong oleh peristaltik otot-otot sistem pelvikalises dan turun ke ureter menjadi batu ureter. Tenaga peristaltik ureter mencoba untuk mengeluarkan batu hingga turun ke buli-buli. Batu yang ukurannya kecil (<5mm) pada umumnya dapat keluar spontan sedangkan yang lebih besar seringkali tetap berada di ureter dan menyebabkan reaksi peradangan (periuteritis) seta menimbulkan obstruksi kronis berupa hidroureter atau hidronefrosis. 4 Batu yang terletak pada ureter maupun sistem pelvikalises mempu menimbulkan obstruksi saluran kemih dan menimbulkan kelainan struktur saluran kemih sebelah atas.4 Karena hal-hal yang berefek pada fungsi renal, obstruksi dan stasis aliran kemih adalah yang berperan penting pada kelainan urologi. Yang nantinya akan menyebabkan hidonefrosis, yang bisa mengurangi fungsi ginjal dan merusak organ ginjal itu sendiri. Selanjutnya obstruksi akan menjadi infeksi yang akan menyebabkan juga pada organ yang terkait.5

12

BAB II TINJAUAN PUSTAKA I. ANATOMI DAN FISIOLOGI GINJAL a. i. Ginjal Ginjal terletak pada dinding posterior abdomen, di luar rongga peritoneum. Setiap ginjal pada orang dewasa beratnya kirakira 150 gram dan kira-kira seukuran kepalan tangan. Sisi medial setiap ginjal merupakan daerah lekukan yang disebut hillum tempat lewatnya arteri dan vena renalis, cairan linfatik, suplai saraf dan ureter yang membawa urine akahir dari ginjal ke kandung kemih, dimana urin disimpan hingga dikososngkan. Jika ginjal dibagi dua dari atas ke bawah, dua daerah utama yang dapat digambarkan yaitu korteks di bagian luar dan medula di bagian dalam. Medula ginjal dibagi menjadi beberapa massa jaringan berbentuk kerucut yang disebut piramida ginjal. Dasar dari setiap piramida dimulai Anatomi ginjal

13

pada perbatasan antara korteks dan medula serta diakhiri pada papila, yang menonjol ke dalam ruang pelvis ginjal, yaitu sambungan berbentuk cerobong dari ujung akhir ureter. Perbatasan pelvis sebelah luar terbagi menjadi kanong dengan ujung terbuka yang disebut kalises mayor, yang meluar ke bawah dan menjadi kalises minor, yang mengumpulkan urine dari tubulus setiap papila. Dinding kalises, pelvis dan ureter terdiri dari elemenelemen kontraktil yang mendorong urin menuju kandung kemih 6

ii. Ureter

Ureter terbentuk oleh fusi kaliks major di hilus. Pelvis renalis menyempit ke bawah untuk membentuk ureter. Ureter melalui secara kaudal otot psoas dan menyilang ke pelvis melalui pencabangan dari arteri iliaka komunis. Di pelvis ureter pada awalnya melalui dinding pelvis kemudian melalui secara medial memasuki permukaan posterior inferior kandung kemih. Ureter kandung kemih lebih rendah dari arteri uterina pada wanita. Ureter dan urethral opening membentuk bukaan segitiga trigonum dari kandung kemih. Ureter kiri dilalui pada bagian anterior oleh arteri dan vena mesenterika superior dan oleh pembuluh darah gonad.

14

Ureter kanan disilangi oleh pembuluh gonad dan cabang ileocolic arteri mesenterika superior. Hubungan dekat ureter ke permukaan anterior otot psoas adalah hubungan yang paling signifikan secara klinis. Ureter menyempit pada tiga titik (1) di mana pelvis renal membentuk ureter (2) di mana persilangan ureter melalui pelvik brim melalui pembuluh iliaca (3) di mana ureter melalui dinding kandung kemih.

1.

Vaskularisasi

15

Ureter menerima darah dari tiga sumber utama yaitu aorta, arteri renalis dan arteri vesikel. Jaringan pembuluh-pembuluh darah tersebut bergabung secara anastomosis sepanjang ureter.7 Arteri renalis dan cabangnya merupakan arteri tunggal tanpa kolateral (end artery) sehingga penyumbatan pada arteri atau cabangnya mengakibatkan infark ginjal.8 Sistem pendarahan ureter bersifat segmental dan berasal dari pembuluh arteri ginjal, gonad dan buli-buli dengan hubungan kolateral kaya sehingga umumnya pendarahannya tidak terancam pada tindak bedah ureter.8

2.

Histologi Epitel adalah sama dari kalik minor sampai dengan pintu

keluar dari kandung kemih. Epitel transitional tampak berlapis-lapis meskipun setiap sel memang memiliki kontak dengan membran basal. Pembelahan sel dapat terjadi di mana saja. Sel cenderung datar ke arah basis dan lebih bundar ke arah permukaan epitel. Lampiran antara sel-sel yang sedemikian rupa sehingga air kencing tidak bisa lewat di antara mereka. Epitel terletak di jaringan ikat submucosa. Ketika ureter kontraksi epitel memasuki bagian longitudinal. Apabila gelombang gerak peristaltik melewati, bolus urin mendistensi lumen dan meregangkan epitel. Epitel dapat mengatasi distensi oleh susunan sel dan oleh perekrutan lipatanlipatan. Meskipun epitel disebut sebagai 'mukosa' tidak ada sel mensekresi mucus atau kelenjar.Serat otot polos pada dinding ureter tersebut tersusun spiral membentuk dua lapisan yang dekat yaitu sirkular dan longitudinal.9

16

Sistem kemih seluruhnya terletak di bagian retroperitoneal sehingga proses patologi, terjadi seperti diluar obstruksi, rongga radang dan tetapi pertumbuhan tumor, abdomen,

gejalanya dan tandanya mungkin tampak di perut menembus peritonium parietal belakang. 8 Sama dengan pielum, dinding ureter mempunyai lapisan otot yang kuat, yang dapat menyebabkan kontraksi hebat disertai nyeri sangat hebat. Dinding muskuler tersebut memiliki hubungan langsung dengan lapisan otot dinding pielum di sebelah kranial dan dengan otot dinding buli-buli di sebelah kaudal. Ureter menembus dinding muskuler masuk ke kandung kemih secara miring sehingga dapat mencegah aliran balik dari kandung kemih ke ureter. 8

17

b.

Fisiologi Ginjal Kebanyakan orang telah mengenal satu fungsi ginjal yang

terpenting membuang bahan-bahan sampah tubuh dari hasil pencernaan atau yang diproduksi oleh metabolisme. Fungsi kedua adalah mengontrol volume dan komposisi cairan tubuh. Untuk air dan semua elektrolit dalam tubuh, keseimbangan antara asupan (akibat pencernaan atau produksi metabolik) sebagian besar dipertahankan oleh ginjal. Fungsi pengaturan ginjal ini memelihara kestabilan lingkungan sel-sel yang diperlukan untuk melakukan berbagai macam aktivitasnya6 Ginjal melakukan fungsinya yang paling penting dengan menyaring plasma dan memindahkan zat dari filtrat pada kecepatan yang bervariasi, bergantung pada kebutuhan tubuh. Akhirnya, ginjal membuang zat yang tidak diinginkan dari filtrat (dan oleh karena itu dari darah) dengan mengekskresikannya dalam urin, sementara zat yang dibutuhkan dikembalikan ke dalam darah. 6 Adapun fungsi ginjal lainnya adalah: 6 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. II. Batu Ginjal a. Definisi Batu saluran kemih merupakan massa keras yang terbentuk dari pengendapan kristal yang ada di urin. Batu ini paling sering terbentuk didalam ginjal atau ureter (saluran kemih yang menghubungkan antara ginjal dengan Pengaturan keseimbangan air dan elektrolit Pengaturan konsentrasi osmolalitas cairan tubuh dan Pengaturan keseimbangan asam-basa Ekskresi produk sisa metabolik dan bahan kimia asing Pengaturan tekanan arteri Sekresi hormon Glukoneogenesis

konsentrasi elektrolit

18

kandung kemih). Namun dapat juga terbentuk dalam kandung kemih ataupun uretra (saluran yang menghubungkan antara kandung kemih dan alat kelamin). Berikut akan lebih dibicarakan tentang batu ginjal. Batu ginjal dapat berukuran dari sekecil pasir hingga sebesar buah anggur. Kebanyakan dari batu ginjal yang terbentuk keluar bersama dengan urin tanpa menimbulkan keluhan. Jika batu ginjal berukuran besar (lebih dari 2-3 mm), barulah dapat menimbulkan keluhan karena tersumbatnya saluran kemih. II.3 Epidemiologi Faktor intrinsic Genetik Tercatat bahwa batu urinarius relative jarang pada orang Amerika, orang berkulit hitam Afrika- Amerika, dan orang Israel. Insidens dari penyakit batu tertinggi pada tempat-tempat dengan suhu lebih dingin di dunia, banyak pada populasi orang- orang Asia dan orang kulit putih. Meskipun insidens batu kandung kemih lebih cenderung berhubungan dengan kebiasaan diet dan malnutrisi pada negara- negara belum berkembang dan negara- negara miskin, perbaikan makanan ataupun gizi selama beberapa tahun hanya menghasilkan peubahan pada tempat terjadinya batu saluran kemih, yaitu dari batu kandung kemih menjadi batu ginjal. Umur dan Sex Insidens dari batu saluran kemih banyak terjadi pada orang usia 20- 40 tahun, bahkan ada yang dari usia remaja. Dengan perbandingan antara pria dan wanita 3:1.4 Faktor ekstrinsik Letak geografis Prevalensi kejadian dari batu saluran kemih lebih tinggi pada orang- orang yang tinggal di daerah pegunungan, daerah gurun, dan daerah tropis.

19

Ditinjau dari survey geografi di penjuru dunia maka diketahui bahwa penyakit batu saluran kemih cenderung tinggi di daerah Amerika. Selain itu juga di daerah Inggris, negara-negara Skandinavia, negara-negara Mediterania, di sebelah utara India dan Pakistan, Australia, Eropa tengah, beberapa juga di semenanjung Melayu dan Cina. Derah yang rendah angka kejadiannya terdapat di Amerika tengah dan selatan, keseluruhan Afrika dan beberapa daerah di Australia yang berpenduduk asli suku Aborigin. Faktor iklim dan cuaca Kemungkinan secara tidak langsung ada juga pengaruh dari geografi terhadap prevalensi penyakit batu saluran kemih di karenakan faktor suhu. Suhu yang tinggi akan meningkatkan pengeluaran keringat, sehingga urin jadi lebih pekat, yang menyebabkan peningkatan dari pembentukan kristalisasi urin. Asupan cairan Salah satu literatur menyebutkan bahwa peningkatan asupan cairan dan makin banyaknya pengeluaran urin akan menurunkan insidens dari batu saluran kemih pada pasien- pasien yang memiliki faktor predisposisi terhadap penyakit itu. Diet Asupan diet dengan berbagai macam makanan dan minuman yang dapat menghasilkan zat- zat yang bisa membentuk batu, secara signifikan berdampak pada insidens dari penyakit batu saluran kemih. Konsumsi purin, oksalat, kalsium, fosfat, dan zat-zat lainnya. Pekerjaan

20

Penyakit batu saluran kemih ini banyak di temukan pada individu- individu dengan pekerjaanyang banyak duduk atau kurang akifitas atau sedentary life. 4

II.4 Kimia fisis Batu saluran kemih akan terbentuk, dengan pertimbangan bahwa urin harus sangat tersaturasi dengan garam. Peningkatan ekskresi dari zat- zat yang mengandung kristal di urin menyebabkan peningkatan potensi untuk mengalami kristalisasi. Urin tidak harus sangat tersaturasi terus menerus agar kristal bisa terbentuk atau berkembang. Saturasi yang sesaat, seperti yang terlihat selama periode dehidrasi atau setelah makan pun cukup bisa menimbulkan batu pula. Karena urin adalah larutan yang kompleks, beberapa faktor mempengaruhi ketersediaan ion dalam proses kristalisasi. Jadi, potensi kristalisasi dari kalsium oksalat tidak berpengaruh banyak terhadap konsentrasi total dari kalsium atau oksalat di urin tapi berpengaruh terhadap aktivitas kimia dari ion-ion dalam larutan urin. Komponen- komponen seperti sitrat dan fosfat membentuk kompleks dengan kalsium, dan elemen- elemen seperti magnesium dan sodium mebentuk kompleks dengan oksalat, yang efektif mengurangi konsentrasi ion bebas masing- masing. Supersaturasi urin sendiri tidak bisa menjelaskan pembentukan dari batu saluran kemih. Kristal- kristal urin bisa di lihat pada contoh urin, terutama sekali setelah penyimpanan, namun begitu kebanyakan individu tersebut belum membentuk batu. Pada individu normal memiliki inhibitor terhadap pembentukan kristal, pertumbuhannya, dan agregasinya dalam urin mereka. Ini meliputi komponen molekul dengan kadar ringan seperti sitrat dan pirofosfat, dan molekul yang lebih besar seperti glikosaminoglikan, nefrokalsin, dan protein Tamm-Horsfall. Urin dari pasien dengan batu kalsium oksalat yang berulang cebderung untuk memiliki kadar saturasi kalsium dan oksalat yang lebih tinggi, dan memiliki kadar inhibitor dalam urin yang lebih rendah daripada pasien- pasien tanpa batu saluran kemih.4 II.5 Etiologi

21

A. Idiopatik B. Gangguan aliran air kemih 1. Fimosis 2. Striktur meatus 3. Hipertrofi prostat 4. Refluks vesiko-uretral 5. Ureterokele 6. Konstriksi hubungan ureteropelvik C. Gangguan metabolisme 1. Hiperparatiroidisme 2. Hiperurisemia 3. Hiperkalsiuria D. Dehidrasi E. Benda asing G. Mutifaktor
H. Penderita multitrauma.1

Kurang minum, suhu lingkungan tinggi Fragmen kateter, telur sistosoma

F. Jaringan mati (nekrosis papil)

II.6 Teori Proses Pembentukan Batu Saluran Kemih Keadaan yang dapat mempermudah terjadinya batu yaitu kelainan bawaan pada system pelviokalises, obtruksi infravesika seperti hiperplasia prostat benigna, striktura, dan buli-buli neurogenik. Batu terdiri dari kristal-krisal yang tersusun oleh bahan-bahan organik maupun anorganik yang larut dalam urine. Kristal-kristal tersebut tetap berada dalam keadaan

22

tetap larut dalam urine jika tidak ada keadaan-keadaan tertentu yang menyebabkan terjadinya presipitasi kristal. Kristal-kristal yang saling mengadakan presipitasi membentuk inti batu yang kemudian akan mengadakan agregasi, dan menarik bahanbahan lain sehingga menjadi kristal yang lebih besar. Meskipun, ukurannya cukup besar, agregat kristal masih rapuh dan belum cukup mampu membntu saluran kemih. Untuk itu agregat kristal menempel pada epitel saluran kemih (membentuk retensi kristal), dan dari sini bahan lain diendapkan pada agregat itu sehingga membentuk batu yang cukup besar menyumbat saluran kemih. Kondisi metastable ini dipengaruhi oleh suhu, pH larutan, adanya koloid di dalam urine, konsntrasi solute di dalam urine, laju aliran urine di dalam saluran kemih, atau adanya korpus alienum di dalam saluran kemih yang bertindak sebagai inti batu. Lebih dari 80% batu saluran kemih terdiri dari batu kalsium, baik yang berikatan dengan oksalat maupun dengan fosfat, membentuk batu kalsium oksalat dan kalsium fosfat , sedangkan sisanya berasal dari batu asam urat, batu magnesium ammonium fosfat, batu xanthyn, batu sistein, dan batu jenis lainnya.Meskipun pathogenesis pembentukan batu-batu di atas hampir sama, tetapi suasana di dalam saluran kemih yang memungkinkan terbentuknya jenis batu itu tidak sama. Dalam hal ini misalkan batu asam urat mudah terbentuk dalam suasana asam, sedangkan batu magnesium ammonium fosfat terbentuk karena urine bersifat basa.2 II.7 Komposisi batu Batu saluran kemih pada umumnya mengandung unsur kalsium oksalat atau kalsium fosfat,asam urat, magnesium ammonium fosfat (MAP), xanthyn, dan sistin, silikat dan senyawa lainnya, A. Batu Kalsium Batu jenis ini paling banyak dijumpai yaitu kurang lebih 70-80% dari seluruh batu saluran kemih. Kandungan ini terdiri atas kalsium oksalat, kalsium fosfat, atau campuran kedua unsur itu.

23

Faktor terjadinya batu kalsium adalah : 1. Hiperkalsiuria yaitu kadar kalsium urine lebih besar dari 250-

300 mg/ 24 jam. Dapat disebabkan oleh peningkatan absorbsi kalsium melalui usus, gangguan kemampuan reabsorbsi kalsium melalui tubulus ginjal, peningkatan reabsorbsi kalsium tulang pada penyakit hiperparatiroidisme primer atau tumor paratiroid. 2. Hiperoksaluri : adalah eksresi okalat urine yang melebihi 45 gram per hari. Keadaan ini banyak dijumpai pada pasen yang mengalami gangguan usus sehabis menjalani pembedahan usus dan pasien yang banyak mengkonsumsi makanan yan kaya akan oksalat, diantaranya teh, kopi instant, minuman soft drink, arbei, jeruk sitru, dan sayuran berwarna hijau terutama bayam. 3. Hiperurikosuria : adalah kadar asam urat di dalam urine yang melebihi 850 mg/ 24 jam. Sumbernya berasal dari makanan yang mengandung banyak purin maupun berasal dari metabolisme endogen 4. Hipositraturia: Di dalam urine, sitrat bereaksi dengan kalsium membentuk kalsium sitrat, sehingga menghalangi ikatan kalsium dengan oksalat atau fosfat. Hal ini dimungkinkan karena ikatan kalsium sitrat lebih mudah larut daripada kalsium oksalat. Oleh karena itu sitrat dapat bertindak sebagai penghambat pembentukan batu kalsium. Hipositraturia dapat terjadi pada penyakit asidosis tubuli ginjal, sindrom malabsorbsi, atau pemakaian diuretic thiazide dalam jangka waktu lama 5. dalam oksalat. Hipomagnesuria . Seperti halnya pada sitrat, magnesium urine magnesium bereaksi dengan oksalat menjadi bertindak sebagai penghambat timbulnya batu kaslium, karena di magnesium oksalat sehingga mencegah ikatan kalsium dengan Penyebab tersering yaitu penyakit inflamasi usus yang diikuti dengan gangguan malabsorbsi.

24 B. Batu Struvit

Terbentuknya batu ini disebabkan oleh karena infeksi saluran kemih. Kuman penyebab infeksi ini adalah kuman golongan pemecah urea yang dapat menghasilkan enzim urease dan merubah urine menjadi bersuasana basa melalui ini yang memudahkan garam-garam magnesium, ammonium, karbon apatit. Karena terdiri dari 3 kation maka disebu fosfhate. Kuman-kumanpemecahurea di antaranyaProteusspp, Klebsiellaserratia, hidrolisis urea menjadi amoniak, seperti pada reaksi : CO(NH2)2 + H2O 2NH3 + CO2. Suasana basa fosfat, batu karbonat H2O), triple membentuk batu magnesium ammonium fosfat (MAP) atau (MgNH4PO4 sebagai

Enterobakter, Pseudomonas, dan Stafilokokus. C. Batu Asam Urat Batu ini hanya 5-10% dari seluruh batu saluran kemih. Batu ini ada yang murni dan sisanya merupakan campuran kalsium oksalat. Penyakit batu asam urat banyak diderita oleh pasien-pasien penyakit gout, penyakit mieloproliferatif, pasien yang mendapat terapi anti kanker, dan yang mempergunakan obat urikosurik seperti sulfinpirazone, thiazide, dan salisilat, batu yaitu : urine terlalu liter/hari) atau asam urat kegemukan, peminum alcohol, dan diet tinggi protein mempunyai peluang yan lebih besar. Faktor yang mempengaruhi terbentuknya asam Ph urine<6, volume urine yan jumlahnya sedikit (<2 dehidrasi, hiperurikosuria atau kadar asam urat yang tinggi. Batu

sering dapat keluar spontan dikarenakan bentuknya halus dan bulat.2

II.8 Gejala Klinis : nyeri kencing/ disuria perasaan tidak enak saat kencing kencing tiba-tiba terhenti kemudian lancar kembali pada nyeri pada saat miksi dirasakan pada ujung penis, skrotum,

perubahan posisi tubuh perineum, pinggang, sampai kaki

25 -

pada anak kecil sering mengeluh adanya eneuresis nokturna

atau sering menarik-narik penisnya pada laki-laki atau menggosoksosok vulva pada perempuan.2 o Pemeriksaan fisik

saluran kemih bawah dan tengah palpasi uretra bisa menunjukkan indurasi adanya stiktur. Pemeriksaan rektum (rectal touche) bisa ditemukan sphincter anal atoni (akibat dari kerusakan cabang saraf sacral) atau pembesaran jinak ataupun ganas dari prostat. Distensi vesika bisa ditemukan. saluran kemih atas Pembesaran ginjal mungkin ditemukan pada pemeriksaan palpasi atau perkusi. Sakit pada palpasi ginjal bisa muncul jika ada infeksi. Kanker dari serviks harus diingat karena bisa menginvasi melalui dasar kandung kemihdan mengoklusi satu atau ureter

Pemeriksaan Penunjang 1. Urine

a) PH lebih dari 7,6 biasanya ditemukan kuman area splitting, organisme dapat

berbentuk batu magnesium amonium phosphat, pH yang rendah menyebabkan pengendapan batu asam urat. b) Sedimen : sel darah meningkat (90 %), ditemukan pada penderita dengan batu, bila terjadi infeksi maka sel darah putih akan meningkat. c) Biakan Urin : Untuk mengetahui adanya bakteri yang berkontribusi dalam proses pembentukan batu saluran kemih.
d) Ekskresi kalsium, fosfat, asam urat dalam 24 jam untuk melihat apakah terjadi

hiperekskresi. 5 2. Darah a) Hb akan terjadi anemia pada gangguan fungsi ginjal kronis.

26

b) Lekosit terjadi karena infeksi. c) Ureum kreatinin untuk melihat fungsi ginjal.
d) Kalsium, fosfat dan asam urat.5

3. Radiologis a) Foto BNO/IVP untuk melihat posisi batu, besar batu, apakah terjadi bendungan atau tidak.
b) Pada gangguan fungsi ginjal maka IVP tidak dapat dilakukan, pada keadaan

ini dapat dilakukan retrogad pielografi atau dilanjutkan dengan antegrad pielografi tidak memberikan informasi yang memadai.5
c) USG (UltraSonoGrafi)

Pemeriksaan USG merupakan pemeriksaan non invasive yang sangat membantu, dapat dipakai untuk melakukan antegrad pielografi. 5 II.10 Penatalaksanaan Pengobatan dapat dilakukan dengan : 1.Terapi medikamentosa Terapi ini berusaha untuk mengurangi gejala simtomatik dan usaha mengeluarkan batu atau melarutkan batu. Obat Renacidin dapat digunakan untuk melarutkan batu fosfat atau struvit tetapi pengobatannya lambat dan invasive karena itu harus dilakukan dengan pemasangan kateter irigasi. Pasien harus dimonitor untuk gejala sepsis dan hipermagnesemia. Selain itu, pada batu yang diharapkan dapat keluar sendiri, dapat diberikan minum berlebihan disertai diuretikum. Dengan produksi urin yang banyak diharapkan dapat mendorong atau melarutkan batu.Batu tidak diharapkan keluar dengan spontan jika ukurannya melebihi 6 mm. 2. ESWL (Extra Corporal Shock Wave Lithotripsy)

27

Dapat memecahkan batu tanpa perlukaan di tubuh sama sekali. Gelombang kejut dialirkan melalui air ke tubuh dan dipusatkan di batu yang akan dipecahkan. Batu akan hancur berkeping-keping dan keluar bersama kemih. Litotropsi gelombang kejut luar tubuh dilakukan tanpa tindak bedah apapun. Kadang diperlukan tindakan tambahan berupa pemasangan kateter atau dalam keadaan yang sangat istimewa dibutuhkan bentuan nefrostomi perkutan. Pada hakikatnya, litotropsi gelombang kejut dapat dilakukan pada setiap batu, tetapi sebaiknya tindakan dilakukan dalam tahapan untuk mengeluarkan semua batu. Akan tetapi, bila terdapat kelainan saluran kemih, misalnya stenosis yang akan menghalangi keluarnya batu yang telah dipecahkan, tindakan dengan ESWL tidak akan bermanfaat. Betapapun disebutkan bahwa dengan ESWL batu dapat dipecahkan menjadi bagian yang lebih kecil dari 2 mm,belum tentu pasca tindakan semua batu akan pecah hingga ukuran yang dikehendaki. Selain itu, batu yang telah dipecahkan membutuhkan waktu untuk keluar semua. Walaupun dinyatakan bahwa gelombang kejut yang dipergunakan tidak akan merusak jaringan ginjal secara permanen, kerusakan yang ada perlu diawasi baik dari segi kemungkinan terjadinya infeksi atau kerusakan yang dapat mengakibatkan gejala sisa.1 3. Endourologi Adalah tindakaninvasif minimal untuk mengeluarkan batu saluran kemih yang terdiri atas memecah batu, dan kemudian mengeluarkannya dari saluran kemih melalui alat yang dimasukkan langsung ke dalam saluran kemih.Alat itu dimasukkan melalui uretra atau melalui insisi kecil pada kulit (percutan). Proses pemecahan batu dapat dilakukan secara mekanik, dengan memakai energi hidraulik, energi gelombang suara, ata dengan energi laser. Beberapa tindakan endourologi itu adalah:
1.

PNL (percutaneus nephro litholapaxy) Litotripsi Ureteroskopi atau uretero-renoskopi

2. 3.

28 4.

Ekstraksi Dormia.2

II.11 Pencegahan Setelah batu dikeluarkan dari saluran kemih,tindakan selanjutnya yang tidak kalah pentingnya adalah upaya menghindari timbulnya kekambuhan. Angka kekambuhan batu saluran kemih rata- rata 7% per tahun atau kurang lebih 50% dalam 10 tahun. Pencegahan yang dilakukan adalah berdasarkan atas kandungan unsur yang menyusun batu saluran kemih yang diperoleh dari analisis batu. Pada umumnya pencegahan itu berupa : (1) menghindari dehidrasi dengan minum cukup dan diusahakan produksi urine sebanyak 2-3 liter per hari, (2) diet untuk mengurangi kadar zat- zat komponen pembentuk batu, (3) aktivitas harian yang cukup, dan (4) pemberian medikamentosa. Beberapa diet yang dianjurkan untuk mengurangi kekambuhan adalah : (1) rendah protein, karena protein akan memacu ekskresi kalsium urine dan menyebabkan suasana urine menjadi lebih asam, (2) rendah oksalat, (3) rendah garam karena natriuresis akan memacu timbulnya hiperkalsiuria, dan (4) rendah purin. Diet rendah kalsium tidak dianjurkan kecuali pada pasien yang menderita hiperkalsiuria absorbtif tipe II.2

29

DAFTAR PUSTAKA
1.)

Soebadi DM. Ibstruksi saluran kemih atas in: Basic Science

on Urology. Pertemuan Ilmiah Berkala Proyek Trigonum Plus XIII. FK Unibraw.RSUD dr. Syaiful Anwar Malang; 2002.p.1-6
2.)

Soetojo, Hariyono dan Doddy M Soebadi. Hubungan pada Oryctalagus cuniculus. In:

obstruksi Ureter Total Unilateral Buatan dengan Kadar Cystatin-C Serum http://juri.urologi.or.id/index.php? option=com_content&task=view&id=115&Itemid=5. 2007
3.)

Wein, Alan J. Et al. Campbell - Walsh Urology. Philadelphia : Purnomo.BB. Dasar dasar Urologi. Edisi Kedua, Penerbit CV Tanagho, Emil A. dan Jack W. McAninch. Smiths General

Saunders Elsevier.2007 Chap,12 p. 1,5,8

4.)

Sagung Seto; Jakarta 2009. Hal. 57,62,64,65,66.

5.)

Urology. San Francisco : Mc Graw Hills. 2003. p. 181, 182, 189, 259
6.)

Guyton, Arthur C, John E.Hall. Buku Ajar: Fisiologi

Kedokteran. Editor: Irawati S Ed 9 Jakarta: EGC. 1997 Hal.397 -399

7.)

Shergill (2007). Kidney anatomy and physiology. June 5, Tersedia dalam :

2007, physiology/.com
8.)

http://www.healthmad.com/healthcare.../kidney-anatomy-andSjamsuhidajat R, de Jong W. Buku Ilmu Bedah. Edisi 2.

Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC. 2005. Hal. 756-764, 1024-1034

9.)

Shergill (2007). Kidney anatomy and physiology. June 5, Tersedia dalam :

2007,

30

http://www.healthmad.com/healthcare.../kidney-anatomy-andphysiology/.com
10.)

Robbins, Cotran, Kumar. Buku Ajar Patologi. Edisi 7.Vol.2. Sudoyo, Aru w, dkk. Buku Ajar Ilmu Penyaki Dalam. Ed. 4. Silbernagl, Stefan. Teks dan atlas Patofisiologi. Jakarta: Reksoprojo S.ed.(1995).Kumpulan Kuliah Ilmu

Jakarta: EGC. 2004. Hal. 6- 10

11.)

Vol.1.Jakarta; EGC. Juni 2006. Hal 574 - 374

12.)

EGC. 2007. Hal 4.

13.)

Bedah.Jakarta:Bagian Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo.159-160.
14.)

Smith,

Donald

R.

General

Urology.

Lange

Medical

Publications. Drawer L,Los Altos,California.1981. 237- 240.