H.

Rencana Tindakan Keperawatan

No. 1.

Diagnosa Keperawatan Gangguan jaringan otak

Tujuan/KH

Intervensi Keperawatan

Rasional lebih

perfusi Tujuan : yang Perfusi jaringan otak dapat dengan tercapai secara optimal intra Kriteria Hasil : Klien tidak gelisah Tidak ada keluhan

1.1. Berikan penjelasan kepada 1.1. Keluarga keluarga klien tentang gangguan

berpartisipasi dalam proses penyembuhan

berhubungan perdarahan cerebral

sebab-sebab

perfusi jaringan otak dan akibatnya 1.2. Anjurkan kepada klien 1.2. Untuk perdarahan ulang 1.3. Observasi dan catat tandatanda vital dan kelainan tekanan intrakranial tiap dua jam 1.3. Mengetahui setiap perubahan yang terjadi pada klien secara dini dan untuk penetapan tepat 1.4. Berikan kepala 1.4. Mengurangi tekanan arteri lebih tinggi 15-30 dengan dengan meningkatkan letak jantung (beri bantal draimage vena dan tipis) memperbaiki sirkulasi posisi tindakan yang mencegah

untuk bed rest total

nyeri kepala GCS V=6 M=4 E=5 Tanda-tanda vital

normal (nadi : 60-100 kali permenit, suhu: 3636,7 C, pernafasan 1620 kali permenit)

serebral 1.5. Anjurkan menghindari klien batuk untuk dan 1.5. Batuk dan mengejan dapat meningkatkan tekanan intra kranial dan potensial terjadi 1.6. Ciptakan lingkungan yang tenang pengunjung dan perdarahan ulang

mengejan berlebihan

batasi 1.6. Rangsangan aktivitas yang meningkat meningkatkan TIK. Istirahat dapat kenaikan total dan

ketenangan diperlukan pencegahan perdarahan stroke 1.7. Kolaborasi dengan tim 1.7. Memperbaiki masih viabel

mungkin untuk terhadap dalam hemoragik kasus /

perdarahan lainnya dokter dalam pemberian obat neuroprotektor sel yang

10

2.

Gangguan fisik dengan

mobilitas

Tujuan :

2.1. Ubah posisi klien tiap 2 jam

2.1.Menurunkan

resiko

berhubungan Klien mampu melaksanakan aktivitas fisik sesuai dengan kemampuannya Kriteria hasil 2.2.Ajarkan Tidak terjadi kontraktur sendi Bertambahnya kekuatan otot Klien tindakan menunjukkan untuk 2.4. Berikan papan kaki pada ekstrimitas dalam posisi 2.4. melakukan klien latihan

terjadinnya iskemia jaringan akibat sirkulasi darah yang jelek pada daerah yang

hemiparese/hemiplegia

tertekan untuk 2.2.Gerakan aktif memberikan gerak massa, tonus dan kekuatan otot fungsi pernapasan 2.3.Otot volunter tonus akan dan serta memperbaiki dan

aktif pada ekstrimitas yang tidak sakit 2.3. Lakukan gerak pasif pada ekstrimitas yang sakit

jantung

kehilangan

meningkatkan mobilitas

kekuatannya bila tidak dilatih untuk digerakkan Mencegah cedera atau

fungsionalnya

pergerakan berlebih 2.5. Tinggikan tangan 2.6.Kolaborasi dengan kepala dan 2.5.Homeostatis ahli 2.6.Otot volunter akan

11

fisioterapi fisik klien

untuk

latihan

kehilangan

tonus

dan

kekuatannya bila tidak dilatih untuk digerakkan

3.

Gangguan

persepsi

Tujuan :

3.1.Tentukan kondisi patologis 3.1.Untuk mengetahui tipe dan klien lokasi yang mengalami sebagai

sensori : perabaan yang Meningkatnya persepsi berhubungan dengan sensorik : perabaan secara penekanan pada saraf optimal. sensori Kriteria Hasil : Klien mempertahankan tingakat kesadaran dan fungsi persepsi Klien perubahan kemampuan mengakui dalam untuk dapat

gangguan, 3.2.Kaji seperti kesadaran sensori,

penetapan rencana tindakan membedakan 3.2.Penurunan terhadap panas/dingin, tajam/tumpul, perasaan posisi bagian tubuh/otot, rasa persendian berpengaruh kesadaran sensorik dan kinetik terhadap dan gerakan

keseimbangan/posisi kesesuaian dari

yang mengganggu ambulasi, meningkatkan terjadinya trauma 3.3.Berikan stimulasi terhadap rasa sentuhan, klien seperti suatu 3.3.Melatih sensorik mengintegrasikan dan intepretasi kembali jaras untuk persepsi diri. resiko

meraba dan merasa Klien dapat

menunjukkan perilaku untuk mengkompensasi

memberikan benda untuk

12

menyentuh,

terhadap sensori

perubahan

meraba. menyentuh

Biarkan dinding

klien atau

Membantu

klien

untuk bagian

mengorientasikan

batas-batas lainnya. 3.4.Lindungi klien dari suhu yang adanya berlebihan, lindungan

dirinya dan kekuatan dari daerah yang terpengaruh. keamanan menurunkan

kaji 3.4.Meningkatkan yang klien dan

berbahaya. Anjurkan pada klien dan keluarga untuk melakukan pemeriksaan

resiko terjadinya trauma.

terhadap suhu air dengan tangan yang normal 3.5.Anjurkan mengamati klien kaki stimulasi untuk 3.5.Penggunaan penglihatan dan sentuhan dan membantu dalan mengintegrasikan sisi yang sakit.

tangannya bila perlu dan menyadari posisi bagian

tubuh yang sakit. Buatlah klien sadar akan semua bagian tubuh yang

terabaikan seperti stimulasi sensorik pada daerah yang

13

sakit,

latihan

yang

membawa area yang sakit melewati ingatkan garis individu tengah, untuk

merawata sisi yang sakit. 3.6.Hilangkan kebisingan/stimulasi eksternal yang berlebihan. 3.6.Menurunkan respon ansietas emosi dan yang

berlebihan/kebingungan yang berhubungan dengan sensori berlebih. 3.7.Membantu klien untuk

3.7.Lakukan validasi terhadap persepsi klien

mengidentifikasi ketidakkonsistenan persepsi stimulus dan dari integrasi

4.

Gangguan verbal berhubungan penurunan darah otak

komunikasi Tujuan yang Proses dengan dapat sirkulasi optimal komunikasi berfungsi klien secara

4.1.Berikan metode alternatif komunikasi, misal dengan bahasa isarat

4.1.Memenuhi

kebutuhan

komunikasi sesuai dengan kemampuan klien

4.2.Antisipasi setiap kebutuhan 4.2.Mencegah rasa putus asa dan klien saat berkomunikasi ketergantungan pada orang

14

Kriteria Hasil Terciptanya komunikasi kebutuhan dipenuhi Klien mampu merespon setiap secara isarat klien suatu 4.3.Bicaralah dimana dapat dengan

lain klien 4.3.Mengurangi kecemasan dan kebingungan komunikasi pada saat

secara pelan dan gunakan pertanyaan jawabannya tidak ya yang atau

berkomunikasi 4.5.Anjurkan kepada keluarga verbal maupun untuk tetap berkomunikasi dengan klien 4.6.Hargai kemampuan klien dalam berkomunikasi 4.6.Memberi klien semangat lebih pada sering agar 4.5.Mengurangi isolasi sosial dan meningkatkan yang efektif komunikasi

melakukan komunikasi 4.7.Kolaborasi dengan 4.7.Melatih klien belajar bicara fisioterapis untuk latihan secara mandiri dengan baik wicara 5 Gangguan eliminasi alvi Tujuan (konstipasi) berhubngan Klien tidak dengan imobilisasi, kopnstipasi intake cairan yang tidak mengalami 5.1.Berikan penjelasan dan benar pada 5.1.Klien dan keluarga akan mengerti tentang penyebab obstipasi 5.2.Bising usus menandakan sifat
15

klien dan keluarga tentang penyebab konstipasi

adekuat

Kriteria Hasil Klien dapat defekasi secara

5.2.Auskultasi bising usus

aktivitas peristaltic 5.3.Diit seimbang tinggi

dan 5.3.Anjurkan pada klien untuk lancar tanpa makan makanan yang menggunakan obat mengandung serat Konsistensi feses lunak

spontan

kandungan serat merangsang peristaltik regular dan eliminasi

5.4.Berikan intake cairan yang 5.4.Masukan cairan adekuat membantu mempertahankan Tidak teraba masa pada cukup (2 liter perhari) jika konsistensi feses yang sesuai kolon ( scibala ) tidak ada kontraindikasi pada usus dan membantu Bising usus normal ( 7eliminasi regular 12 kali per menit ) 5.5.Aktivitas fisik reguler 5.5.Lakukan mobilisasi sesuai membantu eliminasi dengan dengan keadaan klien memperbaiki tonus oto

abdomen dan merangsang nafsu makan dan peristaltic 5.6.Pelunak feses meningkatkan efisiensi 5.6.Kolaborasi dokter pelunak dengan tim usus, dalam feses pemberian (laxatif, pembasahan yang air

melunakkan

massa feses dan membantu eliminasi

16

suppositoria, enema)

6.

Resiko gangguan nutrisi Tujuan kurang dari kebutuhan Tidak tubuh berhubungan nutrisi dengan kelemahan otot mengunyah menelan dan Kriteria Hasil Berat badan dapat terjadi gangguan

6.1.Tentukan kemampuan klien 6.1.Untuk dalam mengunyah,

menetapkan yang

jenis akan

makanan

menelan dan reflek batuk

diberikan pada klien

6.2.Letakkan posisi kepala lebih 6.2.Untuk klien lebih mudah tinggi pada waktu, selama dan sesudah makan 6.3.Stimulasi menutup bibir untuk menelan karena gaya gravitasi untuk 6.3.Membantu kembali dalam sensori melatih dan kontrol

dipertahankan/ditingka tkan Hb dan albumin dalam batas normal dan membuka secara manual

mulut

meningkatkan muskuler

dengan menekan ringan diatas bibir/dibawah dagu jika dibutuhkan 6.4.Letakkan makanan pada

daerah mulut yang tidak terganggu

6.4.Memberikan

stimulasi

sensori (termasuk rasa kecap) yang dapat mencetuskan

usaha untuk menelan dan meningkatkan masukan

17

6.5.Berikan

makan

dengan 6.5.Klien dapat berkonsentrasi pada tanpa mekanisme makan adanya

berlahan pada lingkungan yang tenang 6.6.Mulailah untuk memberikan

distraksi/gangguan dari luar

makan peroral setengah 6.6.Makan lunak/cairan kental cair, makan lunak ketika klien dapat menelan air mudah untuk

mengendalikannya didalam mulut, menurunkan

terjadinya aspirasi 6.7.Anjurkan menggunakan meminum cairan klien sedotan 6.7.Menguatkan otot fasial dan dan otot menelan dan menurunkan terjadinya tersedak 6.8.Anjurkan klien untuk 6.8.Dapat meningkatkan berpartisipasidalam program latihan/kegiatan 6.8.Kolaborasi dengan tim resiko

pelepasan endorfin dalam otak yang meningkatkan

nafsu makan 6.8.Mungkin diperlukan untuk memberikan cairan

dokter untuk memberikan ciran melalui iv atau

makanan melalui selang

pengganti dan juga makanan

18

jika

klien

tidak

mampu

untuk memasukkan segala sesuatu melalui mulut 7 Kurangnya diri dengan hemiparese/hemiplegi Kriteria Hasil 7.2.Meningkatkan harga diri dan Klien dapat melakukan 7.2.Beri motivasi kepada klien semangat untuk berusaha untuk tetap melakukan aktivitas perawatan diri terus-menerus aktivitas dan beri bantuan sesuai dengan dengan sikap sungguh kemampuan klien dapat 7.3.Hindari melakukan sesuatu 7.3.Klien mungkin menjadi sangat untuk klien yang dapat ketakutan dan sangat mengidentifikasi sumber dilakukan klien sendiri, tergantung dan meskipun pribadi/komunitas untuk Klien memberikan bantuan tetapi berikan bantuan sesuai kebutuhan bantuan yang diberikan bermanfaat dalam mencegah frustasi, adalah penting bagi klien untuk melakukan untuk untuk perawatan Tujuan berhubungan Kebutuhan perawatan diri klien terpenuhi 7.1.Tentukan kemampuan dan 7.1.Membantu tingkat kekurangan dalam melakukan perawatan diri dalam

mengantisipasi/merencanakn pemenuhan kebutuhan secara individual

sesuai kebutuhan

sebanyak diri-sendiri

mungkin

19

mempertahankan harga diri dan meningkatkan pemulihan perasaan 7.4.Berikan umpan balik yang 7.4.Meningkatkan makna diri dan kemandirian positif untuk setiap usaha yang dilakukannya atau serta mendorong klien untuk berusaha secara kontinyu ahli 7.5.Memberikan mantap bantuan yang untuk rencana

keberhasilannya 7.5.Kolaborasi dengan

fisioterapi/okupasi

mengembangkan

terapi dan mengidentifikasi kebutuhan alat penyokong khusus 8. Resiko integritas berhubungan tirah baring lama gangguan Tujuan kulit Klien mampu dengan mempertahankan keutuhan kulit Kriteria hasil 8.1.Anjurkan untuk melakukan 8.1.Meningkatkan aliran darah latihan ROM (range of motion) dan mobilisasi jika mungkin 8.2.Menghindari 8.2.Rubah posisi tiap 2 jam tekanan dan meningkatkan aliran darah kesemua daerah

Klien mau berpartisipasi 8.3.Gunakan bantal air atau 8.3.Menghindari tekanan yang pengganjal yang lunak di terhadap pencegahan berlebih pada daerah yang bawah daerah-daerah yang
20

luka Klien penyebab

menonjol mengetahui 8.4.Lakukan dan cara masase pada

menonjol

pencegahan luka Tidak ada tanda-tanda kemerahan atau luka

daerah yang menonjol yang 8.4.Menghindari kerusakanbaru mengalami tekanan kerusakan kapiler-kapiler pada waktu berubah posisi 8.5.Observasi terhadap eritema dan kepucatan dan palpasi area sekitar terhadap 8.5.Hangat dan pelunakan adalah tanda kerusakan jaringan

kehangatan dan pelunakan jaringan posisi 8.6.Jaga kebersihan kulit dan seminimal mungkin hindari trauma, kulit 9. Resiko terjadinya Tujuan : Jalan nafas tetap efektif. nafas Kriteria hasil : Klien tidak sesak nafas 9.1.Berikan penjelasan kepada 9.1.Klien klien dan keluarga tentang sebab dan akibat dan keluarga mau dalam terjadinya bersihan panas terhadap 8.6.Mempertahankan kulit keutuhan tiap merubah

ketidakefektifan bersihan yang dengan jalan

berpartisipasi mencegah ketidakefektifan jalan nafas

berhubungan menurunnya

ketidakefektifan jalan nafas

21

refleks

batuk

dan

Tidak terdapat ronchi, wheezing ataupun suara nafas 9.2.Rubah posisi tiap 2 jam sekali

9.2.Perubahan melepaskan

posisi sekret

dapat dari

menelan, imobilisasi

saluran pernafasan dapat

tambahanTidak retraksi 9.3.Berikan intake yang 9.3.Air yang cukup otot bantu pernafasan mengencerkan secret adekuat (2000 cc per hari) Pernafasan teratur, RR 16-20 x per menit 9.4.Observasi pola dan frekuensi nafas 9.5.Untuk 9.5.Auskultasi suara nafas 9.6.Lakukan fisioterapi sesuai dengan nafas mengetahui 9.4.Untuk tidaknya jalan nafas mengetahui

ada

ketidakefektifan

adanya

kelainan suara nafas\ 9.6.Agar dapat melepaskan sekret dan mengembangkan paruparu

keadaan

umum klien 10 Gangguan eliminasi uri Tujuan : (incontinensia uri) yang Klien mampu mengontrol berhubungan dengan eliminasi urinya penurunan disfungsi sensasi, kognitif, Kriteria hasil : cairan pada 10.1.Identifikasi pola berkemih 10.1.Berkemih yang sering dapat dan kembangkan jadwal mengurangi dorongan dari distensi kandung kemih

berkemih sering

yang berlebih

10.2.Ajarkan untuk membatasi 10.2.Pembatasan ketidakmampuan untuk Klien akan melaporkan

22

berkomunikasi

penurunan atau hilangnya inkontinensia Tidak bladder ada

masukan malam hari

cairan

selama

malam membantu

hari

dapat mencegah

distensi 10.3.Ajarkan

teknik

untuk

enuresis melatih dan

mencetuskan berkemih kutaneus penepukan

refleks 10.3.Untuk (rangsangan dengan suprapubik, membantu

pengosongan

kandung kemih

manuver regangan anal) 10.4.Bila masih terjadi kurangi berkemih 10.4.Kapasitas kandung kemih mungkin tidak cukup untuk menampung volume urine sehingga memerlukan

inkontinensia, waktu antara

pada jadwal yang telah direncanakan 10.5.Berikan penjelasan tentang pentingnya hidrasi optimal (sedikitnya 2000 cc per hari bila tidak ada

untuk lebih sering berkemih 10.5.Hidrasi optimal diperlukan untuk saluran mencegah infeksi dan

perkemihan

kontraindikasi)

batu ginjal

23