Identitas pasien

No rekam medik Tanggal masuk RS Waktu Nama anak Umur Jenis kelamin Nama ayah/ibu Pekerjaan ayah/ibu Alamat Agama Pendidikan ayah/ibu : 111.100.451 : 10 Januari 2013 : 18.00 WIB : An.KR : 2 tahun 4 bulan : Perempuan : Tn. Bambang Santoso : Karyawan : Desa Rimba beringin tapung hulu : Islam : SMP

anamnesis
Keluhan Utama : Demam sejak 1 minggu yang lalu. Riwayat Penyakit Sekarang (RPS) : Sejak 1 minggu SMRS ibu os mengeluh anaknya menderita batuk. Batuk berdahak warna putih. Demam tinggi, terus menerus tidak hilang timbul. Sejak 3 hari SMRS ibu os mengeluh anaknya mengalami sesak nafas yang dirasakan tiba-tiba dan semakin memberat, sehingga anaknya sulit tidur. Sesak napas tidak berhubungan dengan aktivitas dan cuaca. Buang air besar dan buang air kecil tidak ada keluhan.

 Riwayat Penyakit Dahulu (RPD) : Pasien belum pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya. Riwayat batuk berdahak >3 minggu disangkal. Riwayat Penyakit Keluarga (RPK) : Tidak ada anggota keluarga yang lain yang mengalami keluhan yang sama. Riwayat batuk >1 bulan, asma, alergi makanan, disangkal. Riwayat Pribadi dan Sosial Ekonomi (RSE) : Pasien adalah anak kedua dari Tn.B dengan pendidikan terakhir SMP dan bekerja sebagai karyawan sedangkan ibunya sebagai ibu rumah tangga. Ayah pasien adalah seorang perokok aktif. Pasien tinggal di rumah semipermanen, sumber air minum berasal dari PDAM, buang air besar di jamban, pekarangan cukup luas, sampah rumah tangga dibakar.

Pemeriksaan fisik
Keadan umum Kesadaran Vital sign Berat badan Tinggi badan Nadi Pernafasan Suhu : tampak sakit sedang : Compos mentis : 9,5 kg :: 110 x/menit : 30 x/menit : 38,6C

Status generalis
Kepala Mata Hidung Telinga Mulut Tenggorokan Leher : dbn : dbn : nafas cuping hidung : dbn : dbn : dbn : dbn

 Thorax Paru : nafas cepat & dangkal, retraksi suprasternal, fremitus , perkusi redup Jantung : dbn Abdomen: dbn Ekstremitas: akral hangat, edema -/-

Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan lab darah Hemoglobin : 9,5 g/dl Leukosit : 46,5/mm3 Trombosit : 65,3/mm3 Ht : 28,1%

Pemeriksaan radiologis

 Diagnose kerja Susp Bronkopneumonia

Diagnosis banding TB paru Pneumonia

Penatalaksanaan
Medikamentosa: Infuse RL 24 tpm Nebulizer: ventolin + Bisolvon Proris 125 mg supp Cefotaxim 2x500 mg Edukatif

Prognosis
Quo ad vitam : Dubia ad bonam Quo ad functionam : Dubia ad bonam Quo ad sanationam : dubia ad bonam