PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS I FORMULIR LAMARAN

Isilah formulir pendaftaran ini sebanyak 3 rangkap Jawablah selengkap-lengkapnya. Setelah ditanda tangani oleh yang berkepentingan, verifikasi ke 3 rangkap formulir ini beserta semua lampiran (juga rangkap 3) yang diperlukan ke : FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO Komplek Zona Pendidikan Jalan Dokter Sutomo 18 Semarang 50231 Telp.(024) 8311523, 8446905 (Fax) Asal Instansi : Kementerian Pemerintah . BUMN FK Swasta .. RS Swasta .. PNS / Swasta / Pra PTT . Dengan surat no. .. tanggal .. Nama pemohon : .. Permohonan Pendidikan Spesialisasi : Program Studi .. Lampiran : Fotocopi Ijasah Dokter (dilegalisir) Fotocopi Transkrip Akademik (dilegalisir) Keterangan telah selesai tugas PTT / Penundaan PTT Rekomendasi IDI Fotocopi Surat Tanda Regristrasi (STR) . . . . . . . . . 4 3 6X 4 X

Tanda tangan Petunjuk Coret yang dianggap tidak perlu (Kiriman / Perorangan) (Kiriman / Perorangan) (Kiriman / Perorangan) (Kiriman / Perorangan) (Perluasan /Perorangan)

Formulir lamaran (3 rangkap) beserta lampirannya diterima dari pelamar diteruskan kepada : 1.Dekan Fakultas Kedokteran Semarang 2.Direktur Utama RS Dr. Kariadi Semarang 3.Ketua Bagian / Ketua Program Studi

Forum Dekan/Format Lamaran PPDS

BAGIAN I : RIWAYAT PRIBADI 1. Nama lengkap :

2. Tempat dan tanggal lahir :

Laki-laki Wanita

3. Agama : 4. Alamat korespondensi : Alamat rumah :

Telepon : HP. : 5. Riwayat keluarga Ayah Nama: Agama : Pekerjaan/jabatan : Alamat :

Telepon : HP. :

Ibu Nama : Agama : Pekerjaan/jabatan : Alamat :

Isteri atau Suami Nama : Tempat/tanggal lahir : Pekerjaan/Jabatan Alamat : :

Tanggal perkawinan : Anak-anak (nama, tempat dan tanggal lahir, pendidikan)

BAGIAN II : RIWAYAT PENDIDIKAN

Forum Dekan/Format Lamaran PPDS

( Nama sekolah, tempat, tahun, pendidikan sampai mendapat ijasah) 1. Sekolah Dasar : 2. Sekolah Menengah Pertama : 3. Sekolah Menengah Atas : 4. Fakultas Kedokteran (Lampiran Fotocopy ijasah dan transkrip akademik selama di FK) :

4. Pendidikan / pelatihan lain (perinci)

BAGIAN III : RIWAYAT PEKERJAAN

Forum Dekan/Format Lamaran PPDS

1.(Sebutkan pekerjaan atau jabatan di pemerintah maupun swasta beserta tempat dan tahun bertugas, serta nama, dan jabatan atasan langsung secara kronoligik)

2. Jabatan sekarang (Sebutkan status kepegawaian dan surat keputusan/beslit terakhir)

3. Nama dan jabatan atasan langsung di instansi pemerintah atau swasta

4. Karya Ilmiah yang dibuat sendiri atau turut membuatnya

5. Kegiatan dalam organisasi profesi atau organisasi masyarakat lainnya : (sebutkan kedudukan Saudara pada organisasi/ormas tersebut)

6. Penghargaan dari pemerintah atau swasta (lampirkan foto kopinya)

Forum Dekan/Format Lamaran PPDS

BAGIAN IV : PROGRAM STUDI YANG DIINGINKAN 1. Program studi yang diinginkan Program Studi Ilmu Bedah Program Studi Ilmu Penyakit Dalam Program Studi Ilmu Kesehatan Anak Program Studi Ilmu Kebidanan & Penyakit Kandungan Program Studi Radiologi Program Studi Anestesiologi Program Studi Psikiatri Program Studi Ilmu Penyakit Mata Program Studi Ilmu Kesehatan Kulit & Kelamin Program Studi Patologi Anatomi Program Studi Ilmu Kesehatan THT KL Program Studi Ilmu Kedokteran Forensik Program Studi Neurologi Program Studi Ilmu Kedokteran Fisik & Rehabilitasi Program Studi Patologi Klinik Program Studi Ilmu Penyakit Jantung & Pembuluh Darah Program Studi Mikrobiologi Klinik Program Studi Gizi Klinik 2. Pusat Pendidikan : Fakultas Kedokteran UNDIP Waktu mulai pendidikan Yang diinginkan 2 Januari 1 Juli

3.

4. Uraikan secara singkat alasan untuk memilih Program studi (1) Pusat Pendidikan(2) dan waktu (3) di atas

5. Referensi (sebutkan 3 nama yang dapat dihubungi lebih lanjut oleh Pusat Pendidikan untuk tambahan informasi dari Saudara Nama 1. 2. 3. Jabatan Alamat Catatan (dari org.profesi) (dari jabatan) ( bebas)

Forum Dekan/Format Lamaran PPDS

BAGIAN V : PERNYATAAN Saya . Yang bertanda tangan dibawah ini dengan disaksikan oleh .. atasan langsung saya, dengan ini menyatakan sebagai berikut : 1. 2. 3. 4. 5. Semua keterangan yang ditulis diatas adalah B E N A R Saya tidak berkeberatan jika Pusat Pendidikan menanyakan langsung mengenai hal ihwal saya kepada mereka yang saya tulis dalam kolom referensi. Saya tidak berkeberatan jika Pusat Pendidikan mengadakan test-test khusus (akademik, kesehatan, psikotest, dll) dalam rangka lamaran ini. Jika saya diterima dalam pendidikan Dokter Spesialis tersebut, maka saya akan mentaati segala ketentuan yang berlaku. Setelah selesai pendidikan tersebut, saya bersedia ditempatkan dimana saja di suluruh Indonesia dengan peraturan yang berlaku.

., . Mengetahui/Menyetujui : Pelamar,

MATERAI RP 6.000,00

(Nama, tanda tangan, cap jabatan atasan langsung)

(Nama pelamar, tanda tangan diatas materai)

Forum Dekan/Format Lamaran PPDS