FORMAT PEMERIKSAAN FISIK

( PSYSICAL ASSASSMENT )

BIODATA PASIEN
Nama
Umur
Jenis Kelamin
No. Register
Alamat
Status
Keluarga terdekat
Diagnosa Medis

: ...........................................................................................
: ...........................................................................................
: ...........................................................................................
: ...........................................................................................
: ...........................................................................................
: ...........................................................................................
: ...........................................................................................
: ...........................................................................................

1. ANAMNESE
A. Keluhan Utama ( Alasan MRS ) :
Saat Masuk Rumah Sakit : ........................................................
Saat Pengkajian
: .........................................................
B. Riwayat Penyakit Sekarang :
Kronologis dari penyakit yang diderita saan ini mulai awal hingga di bawa ke RS secara
lengkap meliputi( PQRST ) :
a. P = Provoking atau Paliatif :
b. Q = Quality
: ....................
c. R = Regio
: ................
d. S = Severity
:
e. T = Time
:
C. Riwayat Penyakit Yang Lalu :

D. Riwayat Kesehatan Keluarga :

................................................................................................................
E. Riwayat Sosial Ekonomi :
a. Latar belakang social, budaya dan spiritual klien
Kegiatan kemasyarakatan
: .
Konflik social yang dialami klien
: .........................
Ketaatan klien dalam menjalankan agamanya
: .........................
Teman dekat yang senantiasa siap membantu
: .........................
b. Ekonomi
Siapa yang membiayai perawatan klien selama dirawat :

Apakah ada masalah keuangan dan bagaimana mengatasinya :

.
F. RIWAYAT PSIKOLOGIS
a. Status Nyeri :
1. Menurut Skala Intensitas Numerik

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2. Menurut Agency for Health Care Policy and Research
No Intensitas Nyeri
Diskripsi
1
2

Tidak Nyeri
Nyeri ringan
Nyeri sedang

Pasien mengatakan tidak

merasa nyeri
Pasien mengatakan sedikit nyeri atau
ringan.
Pasien nampak gelisah
Pasien mengatakan nyeri masih bisa
ditahan atau sedang
Pasien nampak gelisah
Pasien mampu sedikit berparsitipasi
dalam perawatan

Nyeri berat

Pasien mangatakan nyeri tidak dapat

ditahan atau berat.
Pasien sangat gelisah
Fungsi mobilitas dan perilaku pasien
berubah
Pasien
mengatan
nyeri
tidak
Nyeri sangat
tertahankan atau sangat berat
berat
Perubahan ADL yang mencolok
( Ketergantungan ), putus asa.

b. Status Emosi
Bagaimana ekspresi hati dan perasaan klien :
Tingkah laku yang menonjol :.
Suasana yang membahagiakan klien : ..
Stressing yang membuat perasaan klien tidak nyaman :
..............................................
c. Gaya Komunikasi
Apakah klien tampak hati-hati dalam berbicara ( ya / tdk ), apakah pola komunikasinya
( spontan / lambat ), apakah klien menolak untuk diajak komunikasi ( ya / tdk ), Apakah
komunikasi klien jelas ( ya / tdk ), apakah klien menggunakan bahasa isyarat ya / tdk ).
d. Pola Interaksi
Kepada siapa klien berspon :..
Siapa orang yang dekat dan dipercaya klien : ..
Bagaimanakah klien dalam berinteraksi ( aktif / pasif ), Apakah tipe kepribadian klien
( terbuka / tertutup ).
e. Pola Pertahanan
Bagaimana mekanisme kopping klien dalam mengatasi masalahnya :

f. Dampak di Rawat di Rumah Sakit

Apakah ada perubahan secara fisik dan psikologis selama klien di rawat di RS :
2. POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN
A. Pola Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi :
No
Pemenuhan
Di Rumah
Makan/Minum
1
Jumlah / Waktu Pagi :
Siang : .
Malam : ..
2
Jenis
Nasi : ..
Lauk : ..
Sayur : .
Minum :
3
Pantangan
4
Kesulitan
Makan/Minum
5
Usaha-usaha
mengatasi
masalah
B. Pola Eliminasi
No
Pemenuhan
Di Rumah
Eliminasi BAB /BAK
1
Jumlah / Waktu
Pagi : .
Siang :
Malam :
2
Warna
3
4

Bau
Konsistensi

Di Rumah Sakit
Pagi : .
Siang : ..
Malam : .
Nasi : ..........................
Lauk : .........................
Sayur : .......................
Minum/ Infus : .........

Di Rumah Sakit
Pagi : ..
Siang :
Malam : .

5
6

Masalah Eliminasi
Cara
Mengatasi
Masalah

C. Pola istirahat tidur

No Pemenuhan Istirahat
Tidur
1
Jumlah / Waktu

Gangguan Tidur

Upaya
Mengatasi
Gangguan tidur
Hal Yang Mempermudah Tidur
Hal Yang Mempermudah bangun

4
5

Di Rumah

Pagi : .. Pagi : ..
Siang : Siang : ..
Malam : Malam : .

D. Pola kebersihan diri / Personal Hygiene

No Pemenuhan Personal
Di Rumah
Hygiene
1
Frekuensi
Mencuci
Rambut
2
Frekuensi Mandi
3
Frekuensi Gosok Gigi
4
Keadaan Kuku
E. Aktivitas Lain
No
Aktivitas Yang
Dilakukan

Di Rumah Sakit

Di Rumah

:
Di Rumah Sakit

Di Rumah Sakit

3. PEMERIKSAAN FISIK
A. PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL
a. Tensi :
e. BB : ................................
b. Nadi
:
f. TB : ................................
c. RR
:
g. Setelah dihitung berdasar rumus Borbowith
d. Suhu : ....
Pasien termasuk : ( Kurus / Ideal / Gemuk )
B. KEADAAN UMUM

C. PEMERIKSAAN INTEGUMENT, RAMBUT DAN KUKU

1. Integument
Inspeksi :
Adakah lesi ( + / - ), Jaringan parut ( + / - )
Warna Kulit : .......
Bila ada luka bakar lokasi : ............., dengan luas : ................ %
Palpasi :
Tekstur ( halus/ kasar ), Turgor / Kelenturan ( baik / jelek ),
Struktur ( keriput /tegang ), Lemak subcutan ( tebal / tipis ), Nyeri tekan ( + / - )
pada daerah.........................................
Identifikasi luka / lesi pada kulit
1. Tipe Primer
Makula ( + / - ), Papula ( + / - ) Nodule ( + / - ) Vesikula ( + / - )
2. Tipe Sekunder

Pustula ( + / - ), Ulkus ( + / - ), Crusta ( + / - ), Exsoriasi ( + / - ),

Sear ( + / - ), Lichenifikasi ( + / - )
Kelainan- kelainan pada kulit :
Naevus Pigmentosus ( + / - ), Hiperpigmentasi ( + / - ),
Vitiligo/Hipopigmentasi ( + / - ), Tatto ( + / - ), Haemangioma ( + / - ),
Angioma/toh ( + / - ), Spider Naevi ( + / - ), Strie ( + / - )
2. Pemeriksaan Rambut
Inspeksi dan Palpasi :
Penyebaran (merata / tidak), Bau ........... rontok ( + / - ), warna .............
Alopesia ( + / - ), Hirsutisme ( + / - ),
3. Pemeriksaan Kuku
Inspeksi dan palpasi :
warna ... , bentuk...., kebersihan
Keluhan yang dirasakan oleh klien yang berhubungan dengan Px. Kulit :
......................................................................................................
D. PEMERIKSAAN KEPALA, WAJAH DAN LEHER
1. Pemeriksaan Kepala
Inspeksi : bentuk kepala ( dolicephalus / lonjong, brakhiocephalus / bulat ),
kesimetrisan ( + / - ). Hidrochepalus ( + / - ), Luka ( + / - ), darah ( + / - ),
Trepanasi ( + / - ).
Palpasi : Nyeri tekan ( + / - ), fontanella / pada bayi ( cekung / tidak)
2. Pemeriksaan Mata
Inspeksi :
a. Kelengkapan dan kesimetrisan mata ( + / - )
b. Ekssoftalmus ( + / - ), Endofthalmus ( + / - )
c. Kelopak mata / palpebra : oedem ( + / - ), ptosis ( + / - ), peradangan ( + / - )
luka ( + / - ), benjolan ( + / - )
d. Bulu mata : rontok atau tidak
e. Konjunctiva dan sclera : perubahan warna
f. Warna iris ......................., reaksi pupil terhadap cahaya
g. (miosis / midriasis) isokor ( + / - )
Kornea : warna ..............
Nigtasmus ( + / - )
Strabismus ( + / - )
h. Pemeriksaan Visus
Dengan Snelen Card : OD ....................... OS .........................
Tanpa Snelen Card : Ketajaman Penglihatan ( Baik / Kurang )
i. Pemeriksaan lapang pandang
Normal / Haemi anoxia / Haemoxia
j. Pemeriksaan tekanan bola mata
Dengan tonometri , dengan palpasi taraba
3. Pemeriksaan Telinga
Inspeksi dan palpasi
Amati bagian telinga luar: bentuk ..
Ukuran . Warna lesi ( + / - ), nyeri tekan
( + / - ), peradangan ( + / - ), penumpukan serumen ( + / - ).
Dengan otoskop periksa membran tympany amati, warna..................,
transparansi.............................., perdarahan ( + / - ), perforasi ( + / - ).
Uji kemampuan kepekaan telinga :
Tes bisik ........................................
Dengan arloji ..................................
Uji weber
: seimbang / lateralisasi kanan / lateralisasi kiri
Uji rinne
: hantaran tulang lebih keras / lemah / sama dibanding dengan
hantaran udara
Uji swabach : memanjang / memendek / sama
4. Pemeriksaan Hidung
Inspeksi dan palpasi
Amati bentuk tulang hidung dan posis septum nasi

( adakah pembengkokan Atau tidak )

Amati meatus : perdarahan ( + / - ), Kotoran ( + / - ),
Pembengkakan ( + / - ), pembesaran / polip ( + / - )
5. Pemeriksaan Mulut dan Faring
Inspeksi dan Palpasi
Amati bibir : Kelainan konginetal (labioseisis, palatoseisis,atau labiopalatoseisis)
warna bibir ., lesi ( + / - ), Bibir pecah (+ / - ),
Amati gigi, gusi, dan lidah : Caries ( + / - ),
Kotoran ( + / - ), Gigi palsu ( + / - ), Gingivitis ( + / - ),
Warna lidah : . Perdarahan ( + / - ) dan abses ( + / - ).
Amati orofaring atau rongga mulut : Bau mulut :
uvula ( simetris / tidak ),
Benda asing : ( ada / tidak )
Adakah pembesaran tonsil, T 0 / T 1 / T 2 / T 3 / T 4
Perhatikan suara klien : ( Berubah atau tidak )
6. Pemeriksaan Wajah
Inspeksi : Perhatikan ekspresi wajah klien : tegang / rileks,
Warna dan kondisi wajah klien : ..,
Struktur wajah klien : .
Kelumpuhan otot-otot fasialis ( + / - )
7. Pemeriksaan Leher
Dengan inspeksi dan palpasi amati dan rasakan :
a. Bentuk leher (simetris atau asimetris), peradangan ( + / - ),
jaringan parut ( + / - ), perubahan warna ( + / - ), massa ( + / - )
b. Kelenjar tiroid, pembesaran ( + / - )
c. Vena jugularis, pembesaran ( + / - )
Palpasi : pembesaran kelenjar limfe ( + / - ), kelenjar tiroid ( + / - ), posisi trakea
(simetris/tidak simetris)
Keluhan yang dirasakan klien terkait dengan Px. Kepala, wajah, leher
..............................................................................................................
E. PEMERIKSAAN PAYUDARA DAN KETIAK
Inspeksi :
Ukuran payudara ., bentuk (simetris / asimetris), pembengkakan ( + /- ).
Kulit payudara : warna ..................., lesi ( + / - ), Areola : perubahan warna ( + / - )
Putting : cairan yang keluar ( + / - ), ulkus ( + / - ), pembengkakan ( + / - )
Palpasi :
Nyri tekan ( + / - ), dan kekenyalan (keras/kenyal/lunak), benjolan massa ( + / - )
Keluhan lain yang terkait dengan Px. Payudara dan ketiak :
.
F. PEMERIKSAAN TORAK DAN PARU
Inspeksi :
Bentuk torak (Normal chest / Pigeon chest / Funnel chest / Barrel chest), susunan ruas
tulang belakang (Kyposis / Scoliosis / Lordosis), bentuk dada (simetris / asimetris),
keadaan kulit ..........................
Retrasksi otot bantu pernafasan : Retraksi intercosta ( + / - ), retraksi suprasternal (+/-),
Sternomastoid ( + / - ), pernafasan cuping hidung ( + / - ).
Pola nafas : (Eupnea / Takipneu / Bradipnea / Apnea / Chene Stokes / Biots / Kusmaul)
Amati : cianosis ( + / - ), batuk ( produktif / kering / darah ).
Palpasi :
Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri teraba (sama / tidak
sama). Lebih bergetar sisi ..............................................
Perkusi :
Area paru : ( sonor / Hipersonor / dullnes )
Auskultasi :
1. Suara nafas
Area Vesikuler : ( bersih / halus / kasar ) , Area Bronchial : ( bersih / halus /
kasar ) Area Bronkovesikuler ( bersih / halus / kasar )

2. Suara Ucapan
Terdengar : Bronkophoni ( + / - ), Egophoni ( + / - ), Pectoriloqy ( + / - )
3. Suara tambahan
Terdengar : Rales ( + / - ), Ronchi ( + / - ), Wheezing ( + / - ), Pleural fricion rub ( + / - )
Keluhan lain yang dirasakan terkait Px. Torak dan Paru :
..................................................................................................
G. PEMERIKSAAN JANTUNG
Inspeksi
Ictus cordis ( + / - ), pelebaran ........cm
Palpasi
Pulsasi pada dinding torak teraba : ( Lemah / Kuat / Tidak teraba )
Perkusi
Batas-batas jantung normal adalah :
Batas atas
: .. ( N = ICS II )
Batas bawah : .......................... ( N = ICS V)
Batas Kiri
: ... ( N = ICS V Mid Clavikula Sinistra)
Batas Kanan : ..... ( N = ICS IV Mid Sternalis Dextra)
Auskultasi
BJ I terdengar (tunggal / ganda, ( keras / lemah ), ( reguler / irreguler )
BJ II terdengar (tunggal / ganda ), (keras / lemah), ( reguler / irreguler )
Bunyi jantung tambahan : BJ III ( + / - ), Gallop Rhythm (+ / -), Murmur (+ / - )
Keluhan lain terkait dengan jantung :
....................................................................................................
H. PEMERIKSAAN ABDOMEN
Inspeksi
Bentuk abdomen : ( cembung / cekung / datar )
Massa/Benjolan ( + / - ), Kesimetrisan ( + / - ),
Bayangan pembuluh darah vena (+ /-)
Auskultasi
Frekuensi peristaltic usus ........... x/menit ( N = 5 35 x/menit, Borborygmi ( + / - )
Palpasi
Palpasi Hepar :
Didiskripsikan :
Nyeri tekan ( + / - ), pembesaran ( + / - ), perabaan (keras / lunak), permukaan (halus /
berbenjol-benjol), tepi hepar (tumpul / tajam) . ( N = hepar tidak teraba).
Palpasi Lien :
Gambarkan garis bayangan Schuffner dan pembesarannya.......
Dengan Bimanual lakukan palpasi dan diskrisikan nyeri tekan terletak pada garis
Scuffner ke berapa ? .............( menunjukan pembesaran lien )
Palpasi Appendik :
Buatlah garis bayangan untuk menentukan titik Mc. Burney . nyeri tekan ( + / - ), nyeri
lepas ( + / - ), nyeri menjalar kontralateral ( + / - ).
Palpasi dan Perkusi Untuk Mengetahui ada Acites atau tidak :
Shiffing Dullnes ( + / - ), Undulasi ( + / - )
Normalnya hasil perkusi pada abdomen adalah tympani.
Palpasi Ginjal :
Bimanual diskripsikan : nyeri tekan( + / - ), pembesaran ( + / - ).
(N = ginjal tidak teraba).
Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Px. Abdomen :
..........................................................................................................
I. PEMERIKSAAN GENETALIA
a. Genetalia Pria
Inspeksi :
Rambut pubis (bersih / tidak bersih ), lesi ( + / - ), benjolan ( + / - )
Lubang uretra : penyumbatan ( + / - ), Hipospadia ( + / - ), Epispadia ( + / - )

Palpasi
Penis : nyeri tekan ( + / - ), benjolan ( + / - ), cairan ...............................
Scrotum dan testis : beniolan ( + / - ), nyeri tekan ( + / - ),
Kelainan-kelainan yang tampak pada scrotum :
Hidrochele ( + / - ), Scrotal Hernia ( + / - ), Spermatochele ( + / - ) Epididimal
Mass/Nodularyti ( + / - ) Epididimitis ( + / - ), Torsi pada saluran sperma ( + / - ), Tumor
testiscular ( + / - )
Inspeksi dan palpasi Hernia :
Inguinal hernia ( + / - ), femoral hernia ( + / - ), pembengkakan ( + / - )
b. Pada Wanita
Inspeksi
Kebersihan rambut pubis (bersih / kotor), lesi ( + / - ), eritema ( + / - ), keputihan (+ /-),
peradangan ( + / - ). Lubang uretra : stenosis / sumbatan ( + / - )
J. PEMERIKSAAN ANUS
Inspeksi
Atresia ani ( + / - ), tumor ( + / - ), haemorroid ( + / - ), perdarahan ( + / - )
Perineum : jahitan ( + / - ), benjolan ( + / - )
Palpasi
Nyeri tekan pada daerah anus ( + / - ) pemeriksaan Rectal Toucher
Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Px. Anus :
...........................................................................................................
K. PEMERIKSAAN MUSKULOSKELETAL ( EKSTREMITAS )
Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris / asimetris), deformitas (+/-), fraktur (+ /-) lokasi
fraktur..,
jenis
fraktur.,
kebersihan
luka.., terpasang Gib ( + / - ), Traksi ( + / - )
Palpasi
Oedem :
Lingkar lengan

: .

Lakukan uji kekuatan otat :

L. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
a. Menguji tingkat kesadaran dengan GCS ( Glasgow Coma Scale )
1. Menilai respon membuka mata ..
2. Menilai respon Verbal .
3. Menilai respon motorik ..
Setelah dilakukan scoring maka dapat diambil kesimpulan :
(Compos Mentis / Apatis / Somnolen / Delirium / Sporo coma / Coma)
b. Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak
Penigkatan suhu tubuh ( + / - ), nyeri kepala ( + / - ), kaku kuduk ( + / - ), mual-muntah
( + / - ), kejang ( + / - ) penurunan tingkat kesadaran ( + / - )
c. Memeriksa nervus cranialis
Nervus I , Olfaktorius (pembau ) ..
Nervus II, Opticus ( penglihatan )...............
Nervus III, Ocumulatorius .....................
Nervus IV, Throclearis
Nervus V, Thrigeminus : - Cabang optalmicus : ...................
- Cabang maxilaris : .............................
- Cabang Mandibularis : ..........................
Nervus VI, Abdusen ..
Nervus VII, Facialis .............................
Nervus VIII, Auditorius ..........................
Nervus IX, Glosopharingeal .................................
Nervus X, Vagus ..
Nervus XI, Accessorius .................................
Nervus XII, Hypoglosal ..................................

d. Memeriksa fungsi motorik

Ukuran otot (simetris / asimetris), atropi ( + / -) gerakan-gerakan yang tidak disadari
oleh klien ( + / -)
e. Memeriksa fungsi sensorik
Kepekaan saraf perifer : benda tumpul .., benda tajam .
Menguji sensai panas / dingin .kapas halus .. minyak wangi
..
f. Memeriksa reflek kedalaman tendon
1. Reflek fisiologis
a. Reflek bisep ( + / -)
b. Reflek trisep ( + / -)
c. Reflek brachiradialis ( + / -)
d. Reflek patella ( + / -)
e. Reflek achiles ( + / -)
2. Reflek Pathologis
Bila dijumpai adanya kelumpuhan ekstremitas pada kasus-kasus tertentu.
a. Reflek babinski ( + / -)
b. Reflek chaddok ( + / -)
c. Reflek schaeffer ( + / -)
d. Reflek oppenheim ( + / -)
b. Reflek Gordon ( + / -)
f. Reflek bing ( + / -)
g. Reflek gonda ( + / -)
Keluhan lain yang terkait dengan Px. Neurologis :
........................................................................................................

No
1

M. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL DAN SPIRITUAL

1. Kondisi emosi / perasaan klien
- Apa suasana hati yang menonjol pada klien ( sedih / gembira )
- Apakah emosinya sesuai dengan ekspresi wajahnya ( ya / tdk )
2. Kebutuhan Spiritual Klien :
- Kebutuhan untuk beribadah ( terpenuhi / tidak terpenuhi )
- Masalah- masalah dalam pemenuhan kebutuhan spiritual :
..............................................................................................
- Upaya untuk mengatasi masalah pemenuhan kebutuhan spiritual :
.......................................................................................................
3. Tingkat Kecemasan Klien :
Komponen Yang
Cemas
Cemas
Cemas
Panik
dikaji
Ringan
Sedang
Berat
Orintasi terhadap
Baik
Menurun
Salah
Tdk
Orang,
ada reaksi
tempat,waktu

Lapang persepsi

Baik

Menurun

Menyempit Kacau

Kemampuan
menyelesaikan
masalah
Proses Berfikir

Mampu

Mampu

Tidak

dengan bantuan

Mampu
berkonsen
trasi dan
mengingat
dengan
baik

Motivasi

Baik

Kurang
mampu
mengingat dan
berkonsentrasi

Menurun

mampu

Tidak
mampu
mengingat
dan
berkonsentr
asi

Kurang

Tdk
ada tanggapan

Alur

fikiran

kacau

Putus asa

4. Konsep diri klien:

a. Identitas diri
b. Ideal diri
c. Gambaran diri
d. Harga diri
e. Peran

: ............................................................................
: ............................................................................
: ............................................................................
: ............................................................................
: ............................................................................

N. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
A. DARAH LENGKAP
:
Leukosit
: ..............................
Eritrosit
: ..............................
Trombosit
: ..............................
Haemoglobin
: ...............................
Haematokrit
: ...............................
B. KIMIA DARAH
:
Ureum
: .............................
Creatinin
: .............................
SGOT
: .............................
SGPT
: .............................
BUN
: .............................
Bilirubin
: .............................
Total Protein
: .............................
C. ANALISA ELEKTROLIT
:
Natrium
: .............................
Kalium
: .............................
Clorida
: .............................
Calsium
: .............................
Phospor
: .............................

( N : 3.500 10.000 / L )
( N : 1.2 juta 1.5 juta L )
( N : 150.000 350.000 / L )
( N : 11.0 16.3 gr/dl )
( N : 35.0 50 gr / dl )
( N : 10 50 mg / dl )
( N : 07 1.5 mg / dl )
( N : 2 17 )
( N : 3 19 )
( N : 20 40 / 10 20 mg / dl )
( N : 1,0 mg / dl )
( N : 6.7 8.7 mg /dl )
( N : 136 145 mmol / l )
( N ; 3,5 5,0 mmol / l )
( N : 98 106 mmol / l )
( N : 7.6 11.0 mg / dl )
( N : 2.5 7.07 mg / dl )

O. PEMERIKSAAN PENUNJANG
:
Jika ada jelaskan gambaran hasil foto Rongent, USG, EEG, EKG, CT-Scan, MRI,
Endoscopy dll.
P. TERAPI YANG TELAH DIBERIKAN :
...............................................................................................................................................