B. DIAGNOSA 1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan hipovolemi, peningkatan tahanan vaskuler. 2.

Perubahan fungsi jaringan berhubungan dengan hipovolemi, interupsi aliran darah. 3. Resiko cedera ibu berhubungan dengan hipoksia jaringan, kejang, profik darah abnormal. 4. Resiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan masukan tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolic dan penggantian kehilangan. C. INTERVENSI 1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan hipovolemi, peningkatan tahanan vaskuler. Pantau tekanan darah dan nadi Kaji tekanan arteri rata-rata pada gestasi minggu ke-22 Lakukan tirah baring dengan posisi miring ke kiri Pantau parameter hemidinamik invasive Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat antihipertensi 2. Perubahan fungsi jaringan berhubungan dengan hipovolemi, interupsi aliran darah. Beri informasi mengenai pencatatan gerakan janin dirumah setiap hari Identifikasi faktor-faktor yang mempengaruhi aktifitas janin Tinjau ulang adanya aborsi plasenta Evaluasi pertumbuhan janin Pantau DJJ 3. Resiko cedera ibu berhubungan dengan hipoksia jaringan, kejang, profik darah abnormal. Kaji adanya masalah SSP Kaji adanya benda-benda ekslamasi Lakukan tindakan untuk menurunkan resiko kejang

 Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat sedatipe 4. Resiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan masukan tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolic dan penggantian kehilangan. Kaji status nutrisi klien Beri informasi tentang penambahan BB normal pada kehamilan Beri informasi tentang efek tirah baring dan penurunan aktifitas pada kebutuhan protein Beri informasi tentang tindakan dan penggunaan protein

D. EVALUASI 1. 2. 3. 4. 5. 6. Volume cairan adekuat Curah jantung adekuat Perpusi jaringan adekuat Cidera ibu tidak terjadi Perubahan nutrisi tidak terjadi Pengetahuan meningkat

3.2 DIAGNOSA Diagnosa keperawatan ditegakkan melalui analisis cermat terhadap hasil pengkajian. Diagnosa keperawatan yang umum untuk orang tua dengan gangguan hipertensi pada kehamilan meliputi hal-hal berikut. 1. Perubahan perfusi jaringan/organ, menurun, b.d

Hipertensi Vasospasme siklik Edema serebral Perdarahan

1. Risiko tinggi gangguan pertukaran gas b.d

Terapi magnesium sulfat Edema paru

1. Risiko tinggi perubahan curah jantung, menurun b.d

Terapi antihipertensi yang berlebihan Jantung terkena dalam proses penyakit

1. Risiko tinggi mengalami solusio plasenta b.d

Vasospasme sistemik Hipertensi Penurunan perfusi uteroplasenta

1. Risiko tinggi cedera ibu b.d

Iritabilitas SSP akibat edema otak, vasospasme, penurunan perfusi ginjal Terapi magnesium sulfat dan antihipertensi

1. Risiko tinggi cedera pada janin b.d

Insufisiensi uteroplasenta Kelahiran premature Solusio plasenta

1. Ansietas b.d efeknya pada ibu dan janin 3.3 INTERVENSI

3.3.1. Perubahan perfusi jaringan b.d. Hipertensi, Vasospasme siklik, Edema serebral, Perdarahan

Tujuan : tidak terjadi vasospasme dan perfusi jaringan tidak terjadi Kriteria hasil : klien akan mengalami vasodilatasi ditandai dengan penurunan tekanan darah, edema

diuresis,

Implementasi Rasional 1. Memantau asupan oral dan 1. MGSO4 adalah obat anti kejang ifus IV MGSO4 yang bekerja pada sambungan 2. Memantau urin yang kluar mioneural dan merelaksasi 3. Memantau edema yang vasospasme sehingga terlihat menyebabkan peningkatan 4. Mempertahankan tirah perfusi ginjal, mobilisasi cairan baring total dengan posisi ekstra seluler (edema dan miring diuresis 2. Tirah baring menyebabkan aliran darah urtero plasenta, yang sering kali menurunkan tekanan darah dan meningkatkan dieresis

3.3.2 Resiko cedera tinggi pada ibu b.d. iritabilitas SSP Tujuan : gangguan SSP akan menurun mencapai tingkat normal Kriteria hasil : klien tidak Implementasi Rasional mengalami 1. Mendapatkan data-data dasar data-data dasar dugunakan untuk kejang (misal DTRs,klonus) memantau hasil terapi 1. Memantau pemberian IV 3.3.3. Resiko tinggi MgSO4 dan kadar serum MGSO4 adalah obat anti kejang cedera pada janin MgSO4 yang bekerja pada sambungan b.d fetal distress mioneural dan merelaksasi 1. mengkaji adanya kemungkinan vasospasme Tujuan : keracunan MgSO4 Setelah Dosis yang berlebih akan dilakukan 1. mempertahankan lingkungan membuat kerja otot menurun tindakan yang tenang, gelap dan nyaman sehingga dapat menyebabkan perawatan depresi pernapasan berat tidak terjadi fetal Rangsangan kuat, misalnya distress cahaya terang dan suara keras pada janin dapat menimbulkan kejang Kriteria hasil : DJJ ( + ) : 12-12-12

Implementasi 1. Monitor DJJ sesuai indikasi 2. Kaji tentang pertumbuhan janin

Rasional Peningkatan DJJ sebagai indikasi terjadinya hipoxia, prematur dan solusio plasenta

Penurunan fungsi plasenta mungkin 3. Jelaskan adanya tanda-tanda solutio plasenta ( nyeri perut, perdarahan, rahim diakibatkan karena hipertensi sehingga timbul IUGR tegang, aktifitas janin turun ) 4. Kaji respon janin pada ibu yang diberi Ibu dapat mengetahui tanda dan gejala solutio plasenta dan tahu akibat hipoxia SM bagi janin 5. Kolaborasi dengan medis dalam pemeriksaan USG dan NST Reaksi terapi dapat menurunkan pernafasan janin dan fungsi jantung serta aktifitas janin USG dan NST untuk mengetahui keadaan/kesejahteraan janin 3.3.4. Kecemasan berhubungan dengan ancaman cedera pada bayi sebelum lahir

Tujuan: ansietas dapat teratasi Kriteria hasil:

1. Tampak rileks, dapat istirahat dengan tepat 2. Menuujukkan ketrampilan pemecahan masalah Intervensi Mandiri 1. Kaji tingkat ansietas pasien. Perhatikan tanda depresi dan pengingkaran 2. Dorong dan berikan kesempatan untuk pasien atau orang terdekat mengajukan pertanyaan dan menyatakan masalah 3. Dorong orang terdekat berpartisipasi dalam asuhan, sesuai indikasi Rasional Mandiri 1. Membantu menentukan jenis intervensi yang diperlukan 2. Membuat perasaan terbuka dan bekerja sama untuk memberikan informasi yang akan membantu mengatasi masalah 1. Keterlibatan meningkatka perasaan berbagi, manguatkan perasaan berguna, memberikan kesempatan untuk mengakui kamampuan individu dan memperkecil rasa takut karena ketidaktahuan

2. Diagnosa Keperawatan a. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan protein plasma, penurunan tekanan osmotik koloid plasma menyertai perpindahan cairan dari kompartemen vaskuler. b. Penurunan curang jantung berhubungan dengan hipovolemia/penurunan aliran balik vena, peningkatan tekanan vaskuler sistemik. c. Cedera resiko tinggi terhadap ibu berhubungan dengan edema/hipoksia jaringan kejang tonicklonic, fropil darah abnormal dan faktor-faktor pembekuan. 3. Perencanaan DX. I Tujuan : Agar volume cairan dapat terpenuhi Kriteria Hasil : Mengungkapkan pemahaman tentang kebutuhan akan pemantauan yang ketat dan BB, TD, protein urine dan edema. Intervensi Rasional 1. Pantau masukan dan haluaran urine perhatikan warna urine dan ukur berat jenis sesuai indikasi 2. Kaji perubahan pada kadar HT/HB 3. Kaji bunyi paru/frekuensi usaha pernapasan 1. Haluaran urine adalah indikator sensitive dari sirkulasi volume darah oliguria dan BJ 1,040 menandakan hipolemi bermasalah pada ginjal 2. Mengidentifikasi derajat hemokontriksi yang disebabkan oleh perpindahan cairan 3. Mengidentifikasi adanya edema paru yang membutuhkan tindakan segera DX. II Tujuan : Diharapkan curah jantung kembali Kriteria Hasil : Mengubah tingkat aktivitas sesuai kondisi Intervensi Rasional 1. Pantau TD dan nadi 2. Lakukan tirah pada klien dengan posisi miring kiri 3. Kolaborasi Pantau TD dan efek samping obat antihipertensi, berikan propanol dengan tepat 1. Hipertensi karena terjadi peningkatan kepekaan pada angiotensin II yang menaiklan TD 2. Meningkatkan aliran baik vena, curah jantung, dan perfusi ginjal, placenta 3. Efek-efek samping meliputi takikardia, sakit kepala, mual, muntah dan palpitasi; dapat diatasi dengan proponal DX. III Tujuan : Agar tidak mengalami edema dan kejang. Kriteria Hasil : Berpartisipasi dalam tindakan atau modifikasi lingkungan dengan untuk melindungi diri dan menaikkan keamanan. Intervensi Rasional 1. Kaji adanya masalah SSP (misa, sakit kepala, peka rangsangan, gangguan penglihatan atau

perubahan pada pemeriksaan funduskopi 2. Lakukan tindakan untuk menurunkan kemungkinan kejang. Misal: lakukan lingkungan tenang dan lampu tentram, batasi pengunjung dan atur perawatan dengan tingkatan istirahat 3. Kolaborasi Rawat di rumah sakit bila ada masalah SSP 1. Edema serebral dan vasokontriksi dapat dievaluasi dari masa perubahan gejala, perilaku/retina 2. Menurunkan faktor-faktor lingkungan yang dapat kepekaan srebrum dan menyebabkan kejang 3. Terapi yang segera dilakukan membantu dan menjamin keamanan dan menjamin keamanan dan membatasi komplikasi

2.

DIAGNOSA

Diagnosa keperawatan ditegakkan melalui analisis cermat terhadap hasil pengkajian. Diagnosa keperawatan yang umum untuk orang tua dengan gangguan hipertensi pada kehamilan meliputi hal-hal berikut: 1. Perubahan perfusi jaringan/organ, menurun, b.d hipertensi 2. Resiko cedera tinggi pada ibu b.d. iritabilitas SSP 3. Kecemasan berhubungan dengan ancaman cedera pada bayi sebelum lahir

3.

INTERVENSI Perubahan perfusi jaringan b.d. Hipertensi, Vasospasme siklik, Edema serebral, Perdarahan Tujuan : tidak terjadi vasospasme dan perfusi jaringan tidak terjadi Kriteria hasil : klien akan mengalami vasodilatasi ditandai dengan diuresis, penurunan tekanan darah, edema Memantau asupan oral dan ifus IV MGSO4

1.

R : MGSO4 adalah obat anti kejang yang bekerja pada sambungan mioneural dan merelaksasi vasospasme sehingga menyebabkan peningkatan perfusi ginjal, mobilisasi cairan ekstra seluler (edema dan dieresis) 2. Memantau urin yang kluar

R : mengetahui jumlah urin yang keluar 3. R: 4. Mempertahankan tirah baring total dengan posisi miring Memantau edema yang terlihat

R : Tirah baring menyebabkan aliran darah urtero plasenta, yang sering kali menurunkan tekanan darah dan meningkatkan dieresis

Resiko cedera tinggi pada ibu b.d. iritabilitas SSP Tujuan : gangguan SSP akan menurun mencapai tingkat normal Kriteria hasil : klien tidak mengalami kejang Mendapatkan data-data dasar (misal DTRs,klonus)

1.

R : data-data dasar dugunakan untuk memantau hasil terapi

2.

Memantau pemberian IV MgSO4 dan kadar serum MgSO4

R : MGSO4 adalah obat anti kejang yang bekerja pada sambungan mioneural dan merelaksasi vasospasme 3. mengkaji adanya kemungkinankeracunan MgSO4

R : Dosis yang berlebih akan membuat kerja otot menurun sehingga dapat menyebabkan depresi pernapasan berat 4. mempertahankan lingkungan yang tenang, gelap dan nyaman

R : Rangsangan kuat, misalnya cahaya terang dan suara keras dapat menimbulkan kejang

Kecemasan berhubungan dengan ancaman cedera pada bayi sebelum lahir Tujuan: ansietas dapat teratasi Kriteria hasil: Tampak rileks, dapat istirahat dengan tepat Menuujukkan ketrampilan pemecahan masalah Kaji tingkat ansietas pasien. Perhatikan tanda depresi dan pengingkaran

1.

R : Membantu menentukan jenis intervensi yang diperlukan 2. Dorong dan berikan kesempatan untuk pasien atau orang terdekat mengajukan pertanyaan dan menyatakan masalah R : Membuat perasaan terbuka dan bekerja sama untuk memberikan informasi yang akan membantu mengatasi masalah 3. Dorong orang terdekat berpartisipasi dalam asuhan, sesuai indikasi

R : Keterlibatan meningkatka perasaan berbagi, manguatkan perasaan berguna, memberikan kesempatan untuk mengakui kamampuan individu dan memperkecil rasa takut karena ketidaktahuan.

B. Diagnosa Keperawatan 1. Gangguan perfusi jaringan otak b/d penurunan kardiak out put sekunder terhadap vasopasme pembuluh darah. 2. Resiko terjadi gawat janin intra uteri (hipoksia) b/d penurunan suplay O2 dan nutrisi kejaringan plasenta sekunderterhadap penurunan cardiac out put. 3. Kelebihan volum cairan b/d kerusakan fungsi glumerolus sekunder terhadap penurunan cardiac out put 4. Gangguan pemenuhan ADL b/d immobilisasi; kelemahan 5. Kurang pengetahuan mengenai penatalaksanaan terapi dan perawatan b/d misinterpretasi informasi 6. Pola nafas tidak efektif b/d penurunann ekspansi paru. C. Rencana Keperawatan

1. Gangguan perfusi jaringan otak b/d penurunan kardiak out put sekunder terhadap vasopasme pembuluh darah: Tujuan

: Perfusi jaringan otak adekuat danTercapai secara optimal. Intervensi:

Monitor perubahan tiba-tiba atau gangguan mental kontinu ( cemas bingung, letargi, pingsan ) Obsevasi adanya pucat, sianosis, belang, kulit dingin/ lembab, cacat kekuatan nadi perifer. Kaji tanda Homan ( nyeri pada betis dengan posisi dorsofleksi ) eritema, edema Dorong latihan kaki aktif / pasif Pantau pernafasan Kaji fungsi GI, catat anoreksia, penurunan bising usus, muntah/ mual, distaensi abdomen, kontipasi

Pantau masukan dan perubahan keluaran 2. Resiko terjadi gawat janin intra uteri (hipoksia) b/d penurunan suplay O2 dan nutrisi kejaringan plasenta sekunderterhadap penurunan cardiac out put.

Tujuan: Gawat janin tidak terjadi, bayi Dapat dipertahankan sampai Umur 37 minggu dan atau BBL 2500 g. Intervensi:

Anjurkan penderita untuk tidur miring ke kiri Anjurkan pasien untuk melakukan ANC secara teratur sesuai dengan masa kehamilan: - 1 x/bln pada trisemester I -2 x/bln pada trisemester II - 1 x/minggu pada trisemester III

Pantau DJJ, kontraksi uterus/his gerakan janin setiap hari Motivasi pasien untuk meningkatkan fase istirahat

3. Kelebihan volum cairan b/d kerusakan fungsi glumerolus sekunder terhadap penurunan cardiac out put. Tujuan

: Kelebihan volume cairan teratasi.

Intervensi: Auskultasi bunyi nafas akan adanya krekels. Catat adanya DVJ, adanya edema dependen Ukur masukan atau keluaran, catat penurunan pengeluaran, sifat konsentrasi, hitung

keseimbangan cairan.

Pertahankan pemasukan total cairan 2000 cc/24 jam dalam toleransi kardiovaskuler. Berikan diet rendah natrium atau garam. Delegatif pemberian di

4. Gangguan pemenuhan ADL b/d immobilisasi; kelemahan Tujuan

: ADL dan kebutuhan beraktifitas pasien terpenuhi secara adekuat.

Intervensi: Kaji toleransi pasien terhadap aktifitas menggunakn termometer berikut : nadi 20/m diatas frekuensi nadi istirahat, catat peningkatan tekanan darah, Dispenia, nyeri dada, kelelahan berat, kelemahan, berkeringat, pusing atau pingsang.

Tingakat istirahat, batasi aktifitas pada dasar nyeri atau respon hemodinamik, berikan aktifitas senggang yang taidak berat.

Kaji kesiapan untuk meningkatkan aktifitas contao ; penurunan kelemahan dan kelelahan, tekanan darah stabil, peningkatan perhatian pada aktifitas dan perawatan diri.

Dorong memjukan aktifitas atau toleransi perawatan diri.

Anjurkan keluarga untuk membantu pemenuhan kebutuhan ADL pasienn.

Anjurakan pasiien menghindari peningkatan tekanan abdomen, mengejan saat defekasi. Jelasakn pola peningkatan bertahap dari aktifitas, contoh : posisi duduk diatas tempat tidur bila tidak ada pusing dan nyeri, bangun dari tempat tidur, belajar berdiri dst.

5. Kurang pengetahuan mengenai penatalaksanaan terapi dan perawatan b/d misinterpretasi informasi Tujuan : Kebutuhan pengetahuan terpenuhi secara adekuat.

Intervensi:

Identifikasi dan ketahui persepsi pasien terhadap ancaman atau situasi. Dorong mengekspresikan dan jangan menolak perasaan marah, takut dll.

Mempertahankan kepercayaan pasien ( tanpa adanya keyakinan yang salah ) Terima tapi jangan beri penguatan terhadap penolakan Orientasikan klien atau keluarga terhadap prosedur rutin dan aktifitas, tingkatkan partisipasi bila mungkin.

Jawab pertanyaan dengan nyata dan jujur, berikan informasi yang konsisten, ulangi bila perlu. Dorong kemandirian, perawatan diri, libatkan keluarga secara aktif dalam perawatan.

6. Pola nafas tidak efektif b/d penurunann ekspansi paru. Tujuan

Pantau

: Pola nafas yang efektif.

Intervensi: tingkat pernafasan dan suara nafas. fowler atau semi fowler.

Atur posisi

Sediakan Berikan

perlengkapan penghisapan atau penambahan aliran udara.

obat sesuai petunjuk. oksigen tambahan.

Sediakan