STATUS PASIEN SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSU. DR.

PIRNGADI KOTA MEDAN

I. ANAMNESE PRIBADI OS a. Nama : Abdul Hafiz b. Umur : 1 tahun 4 bulan 4 hari c. Jenis Kelamin : Laki-laki d. Agama : Islam e. Suku : Jawa f. Alamat : Jl. Tj. Sari Pasar Selo no. 11 g. BB masuk : 10,5 kg h. PB masuk : 78 cm i. Tanggal masuk : Jumat / 05 Oktober 2012, pukul 11.37 WIB II. ANAMNESE MENGENAI ORANG TUA OS Keterangan Ayah Nama Ali Ridho Umur 32 tahun Agama Islam Perkawinan I Pendidikan SLTA Pekerjaan Pegawai swasta Riwayat penyakit Alamat Jl. Tj. Sari Pasar Selo no. 11

Ibu Sri Pujiyati 29 tahun Islam I SLTA Ibu rumah tangga Jl. Tj. Sari Pasar Selo no. 11

III.

RIWAYAT KELAHIRAN OS Usia kehamilan : 9 bulan (cukup bulan) Tanggal lahir : 1 Juni 2011 Tempat lahir : Klinik Cara lahir : PSP (persalinan spontan pervaginam) Ditolong oleh : Bidan BB lahir : 2700 gram PB lahir : 50 cm PERKEMBANGAN FISIK Saat lahir : menangis kuat 0-3 bulan : sudah dapat dapat mengikuti objek dengan mata, mengangkat kepala dan telungkup. 4-6 bulan : sudah dapat duduk dengan dibantu 7-9 bulan : susah dapat duduk tanpa dibantu 10-12 bulan : sudah bisa berdiri dengan dibantu
Gastroenteritis + Dehidrasi Berat |

IV.

12 bulan-sekarang : sudah bisa berjalan, beraktifitas dan bersosialisasi dengan baik V. ANAMNESA MAKANAN 0-6 bulan : ASI eksklusif 6-7 bulan : ASI + bubur susu + biskuit 7-8 bulan : ASI + bubur susu + biskuit + nasi tim saring 8-10 bulan : ASI + biskuit + nasi tim tidak saring 10-12 bulan : ASI + biskuit + nasi lembek 12 bulan-sekarang : ASI + biskuit + nasi biasa + lauk pauk VI. IMUNISASI Hepatitis B : 3 x Polio :4x BCG :1x DPT :3x Campak : 1 x Kesan : imunisasi dasar lengkap PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA : Aspirasi pneumonia dan anemia KETERANGAN MENGENAI SAUDARA OS Os adalah anak kedua dari dua bersaudara 1. Perempuan, 2 tahun 3 bulan, sehat ANAMNESE MENGENAI PENYAKIT OS Keluhan utama : Penurunan kesadaran Telaah : - Penurunan kesadaran dialami os dalam 1 hari ini, os terlihat mengantuk dan tidak menangis. - Mencret (+) dialami os dalam 10 hari ini, frekuensi 5x/hari, air > ampas, vulome aqua gelas per kali mencret, lendir (-), darah (-). - Sebelumnya mencret dialami os dengan frekuensi 1-2x/hari, air = ampas, volume aqua gelas per kali mencret, lendir (-), darah (-). - Muntah (+) dialami os sejak 1 minggu ini, frekuensi 3x / hari, volume aqua gelas per kali muntah, muntah berisi apa yang dimakan dan diminum. - Demam (+) sejak 1 minggu ini, bersifat naik turun, panas turun dengan obat penurun panas. - Os mengalami sesak napas sejak 3 jam sebelum masuk rumash sakit. - Pucat (+) disadari ibu os sejak 5 hari yang lalu. - Kejang (+) dialami os di IGD selama 3 menit, dengan mata terbelalak ke atas.

VII. VIII.

IX.

Gastroenteritis + Dehidrasi Berat |

X.

RPT : Sebelumnya os pernah dirawat di RS Sundari namun mencret tidak berhenti. RPO : Paracetamol, vomedon

PEMERIKSAAN FISIK 1. Status praesens KU/KP/KG : Jelek/Sedang/baik Sensorium : Somnolen S.K.G : 7 (M4V1E2) Frekuensi nadi : 150 x/i Frekuensi napas : 66x/i Temperatur : 37,8C BB : 10,5 kg Anemia : (+) Cianosis : (-) Dispnoe : (-) Oedema : (-) Ikterus : (-) 2. Status lokalis a. Kepala : UUB tertutup rata dan teraba cekung (+) Mata : Reflek cahaya +/+, pupil isokor ka=ki, konjunctiva palpebra inferior pucat +/+ : O2 nasal kanul terpasang : Dalam batas normal : Mukosa bibir kering (+) : Pembesaran KGB (-), kaku kuduk (-)

Hidung Telinga Mulut b. Leher c. Thorax

Inspeksi : Simetris fusiformis, retraksi suprasternal (+), retraksi epigastrial (+) Palpasi Perkusi : Stem fremitus kanan = kiri : sonor pada kedua lapangan paru : SP : vesikuler HR : 150 x/i, reguler, desah (-) RR : 66 x/i, reguler ST : -

Auskultasi

Gastroenteritis + Dehidrasi Berat |

d. Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : Simetris : Soepel, hepar dan lien tidak teraba, turgor kembali sangat lambat : Timpani : Peristaltik usus (+) meningkat

e. Ekstremitas atas dan bawah : Pols : 150 x/i, t/v kurang, akral dingin, CRT > 3 f. Genetalia : Laki-laki, tidak ada kelainan g. Anus : (+), tidak ada kelainan XI. PEMERIKSAAN LABORATORIUM Urine : tidak dilakukan pemeriksaan Feces : Tanggal 6 Oktober 2012 Makro Warna : kuning Konsistensi : lembek Lendir (-) Darah (-)

Mikro Amuba (-) Kista (-) Telur ascaris (-) Hookv (-) Oxyrus (-) Trichuris (-)

Darah rutin (5 Oktober 2012): WBC : 11.500 /mm3 RBC : 3,62x106/l HGB : 7,3/dl HCT : 24,2% MCV : 66,9/fl MCH : 20,2/pg MCHC : 32,0/dl PLT : 212.000/l Kimia darah : Natrium Kalium Chlorida KGD Adrandom

: 136 mmol/dl : 5,1 mmol/dl : 104 mmol/dl : 112 mg/dl

AGDA pH = 7,260 PCO2 = 13,4 PO2 = 72,6 TCO2 = 6,5

Gastroenteritis + Dehidrasi Berat |

HCO3 = 6,1 BE = -21,2 O2 sat = 91,7

Dipstick urin Leu/Nit/Uro/Pro/Ph/Blo/ Sg /Ket/Bil/Glu - / - /0,2/ ++ / 6 / - /1,015/ + / - / UOP : 750 cc/6 jam

XII.

DIFFERENTIAL DIAGNOSA GE dengan dehidrasi berat + Anemia DIAGNOSIS KERJA GE dengan dehidrasi berat + Anemia

XIII.

XIV. THERAPY - Bed rest - O2 - 1 liter/i - IVFD RL 294 gtt/i mikro selama 2,5 jam (14.00-16.30), lalu dilanjutkan maintenance RL 43 gtt/i mikro - Zinc 1x20 mg/hari - Paracetamol 3 x 125 mg pulv XV. Diet M II bubur saring 1025 kkal dengan 21 gr protein

USUL - Koreksi cairan - Cek ulang elektrolit post rehidrasi - Cek AGDA ulang

XVI. PROGNOSA : Baik

Gastroenteritis + Dehidrasi Berat |