LAPORAN KASUS SMF ILMU BEDAH RSU HAJI SURABAYA Pembimbing : dr Triarto Budi Santoso Sp.

OT Oleh : Mas Ulil Albab Hendranto Dhanny Prasetya W (07020106) (07020006) (06020029)

A. IDENTITAS PASIEN

NAMA : Umur : Alamat: Pekerjaan : MRS : No REG

Tn. Moch Qomaru Zaman 36 Tahun Jetis kulon gang I/30 Swasta 23-04-2012 617763

B. SUBJECTIVE KELUHAN UTAMA : Nyeri di pergelelangan tangan kanan dan kiri serta paha sebelah kiri RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

Pasien datang ke UGD RS HAJI dengan keluhan Nyeri di pergelelangan tangan kanan dan kiri serta paha sebelah kanan akibat pasien mengalami kecelakaan lalu lintas setelah bertabrakan dengan mobil dari arah berlawanan. Pasien mengendarai motor dari arah barat hendak mendahului mobil di depannya tetapi tidak sampai dan pasien mencoba menghindar dengan belok ke sebelah kanan tetapi dari arah berlawanan ada sebuah mobil dengan kecepatan cukup tinggi tidak bisa menghindar dan akhirnya terjadi tabrakan. Pasien jatuh terlentang dan kaki terasa nyeri, pasien tidak pingsan bahkan masih bisa menghubungi keluarganya dengan Handphone, tidak muntah, pusing (-) RIWAYAT PENYAKIT DAHULU : DM (-) HT (-) RPsosial : (-)

C. STATUS GENERALIS : KU : GCS : Tensi : Nadi : RR : Tampak Sakit Sedang 456 120/80 mmHg 82 x/mnt 20x/mnt
2

Tax : Kepala/Leher : Thorak I P P A

36,6 c A-/I-/C-/D-

: Normochest simetris, Retraksi (-) : Simetris, Krepitasi (-) : Sonor : Vesikuler +/+, Ronkhi -/-, Whizing -/- , S1S2 tunggal, Gallop (-), Murmur (-)

Abdomen I P P A : Cenmung simetris : Supel , nyeri tekan (+) : Tympani : Bising Usus (+) normal

COR I P P A : Ictus tidak terlihat : Ictus tidak kuat angkat, thrill (-) : dbn : S1S2 tunggal, Gallop (-), Murmur (-) : Akral Hangat +,+,+,+ Edema -,-,-,Cyanosis (-)

Ekstremitas

D. STATUS LOKALIS 1) REGIO : FACIALIS

LOOK FEEL ROM 2) REGIO LOOK FEEL ROM 3) REGIO LOOK FEEL ROM 4) REGIO LOOK FEEL ROM 5) REGIO LOOK FEEL

: Swelling (+), Hematome (+) : nyeri tekan (+), Krepitasi sde : Bebas : ANTEBRACHII DEXTRA : Swelling (+), Hematome (-), Deformitas (+) : nyeri tekan (+), hangat (+), Krepitasi sde : Terbatas : ANTEBRACHII SINISTRA : Swelling (+), Hematome (-), Deformitas (+) : nyeri tekan (+), hangat (+), Krepitasi sde : Terbatas : FEMUR SINISTRA : Swelling (+), Hematome (-), Deformitas (+) : nyeri tekan (+), hangat (+), Krepitasi sde : Terbatas : CRURIS Dextra : Swelling (+), Hematome (-), Vulnus (+) : nyeri tekan (+), hangat (+), Krepitasi (-)

ROM 6) REGIO LOOK FEEL ROM E. DIAGNOSIS

: Bebas : MANUS Sinistra : Swelling (+), Hematome (-), Deformitas (+) : nyeri tekan (+), hangat (+), Krepitasi sde : Terbatas

Px Diagnosis : Foto skull AP Foto antebrachii AP/Lat (dextra dan sinistra) Foto Femur sinistra AP/Lat Foto manus sinistra AP/Lat Foto thorax AP F. ASSESMENT Close Fraktur Radius 1/3 distal sinistra + close fraktur Radius 1/3 distal dextra + close fraktur femur 1/3 distal sinistra + close fraktur digiti V phalanx proximal manus sinistra

G. PLANNING THERAPY ORIF SOAP HARIAN

5

TGL 24-04-2012 S O Vital sign Nyeri di pergelanga Tensi : n tangan 120/80 kanan dan mmHg kiri serta Nadi : 82 paha x/mnt sebelah kiri RR : 20 dan jari-jari x/mnt tangan kiri Tax : 36,2 sakit bila digerakkan Mual (-), K/L : A-/I-/C-/Dmuntah (-) BAB & BAK THORAK : normal normochest simetris, Retraksi -, Sonor, Vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-, S1S2 Tunggal, Gallop -, Murmur ABDOMEN : Cembung simetris, Supel, Nyeri Tekan (-), Tympani, BU (+) normal A Close Fraktur Radius 1/3 distal dextra & sinistra + close fraktur femur 1/3 distal sinistra + close fraktur digiti V phalanx proximal manus sinistra P Pro ORIF tgl 25-04-2012

EXTREMITAS ; Akral Hangat +,+, +,+, Edema -,-,-,Cyanosis (-)

Tgl 25-04-2012 O Nyeri di pergelanga n tangan kanan dan kiri serta paha sebelah kiri dan jarijari tangan kiri sakit bila digerakkan Mual (-), muntah (-) BAB & BAK normal Pasien puasa persiapan operasi Vital sign

A Close Fraktur

Tensi : Radius 1/3 distal 110/70 mmHg dextra & sinistra Nadi : 76 x/mnt + close fraktur RR : 18 x/mnt femur 1/3 distal Tax : 36 sinistra + close fraktur digiti V phalanx proximal

K/L : A-/I-/C-/D-

Post orif Post Plating femur sinistra Post Pinning radius dextra & sinitra Post pinning digiti V manus sinitra Ceftriaxone 3x1 Ketorolac 3x1

THORAK : manus sinistra normochest simetris, Retraksi -, Sonor, Vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-, S1S2 Tunggal, Gallop -, Murmur ABDOMEN : Cembung simetris, Supel, Nyeri Tekan (-), Tympani, BU (+) normal

EXTREMITAS ; Akral Hangat +,+, +,+, Edema -,-,-,Cyanosis (-)

Tgl 26-04-2012 O

A Close Fraktur Radius 1/3 distal dextra & sinistra + close fraktur femur 1/3 distal sinistra + close

P Post orif Post Plating femur sinistra Post Pinning radius dextra & sinitra Post pinning digiti V manus sinitra Ceftriaxone 3x1 Ketorolac 3x1

Nyeri di pergelanga n tangan kanan dan kiri serta paha sebelah kiri sudah agak berkurang Mual (-), muntah (-) Pusing (-) BAB & BAK normal Nafsu makan baik

Vital sign

Tensi : 120/80 mmHg Nadi : 90 x/mnt RR : 20 x/mnt Tax : 36,6

K/L : A-/I-/C-/D-

fraktur digiti V phalanx proximal

THORAK : manus sinistra normochest simetris, Retraksi -, Sonor, Vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-, S1S2 Tunggal, Gallop -, Murmur ABDOMEN : Cembung simetris, Supel, Nyeri Tekan (-), Tympani, BU (+) normal

EXTREMITAS ; Akral Hangat +,+, +,+,

Edema -,-,-,Cyanosis (-)

Tgl 27-04-2012 O

A Close Fraktur Radius 1/3 distal dextra & sinistra + close fraktur femur 1/3 distal sinistra + close fraktur digiti V phalanx proximal

P Post orif Post Plating femur sinistra Post Pinning radius dextra & sinitra Post pinning digiti V manus sinitra Ceftriaxone 3x1 Ketorolac 3x1

Luka bekas Vital sign jahitan Tensi : operasi 130/80 terasa mmHg nyeri Nadi : 80 Mual (-), x/mnt muntah (-) RR : 20 Pusing (-) x/mnt BAB & Tax : 36,5 BAK normal Nafsu K/L : A-/I-/C-/Dmakan baik

THORAK : manus sinistra normochest simetris, Retraksi -, Sonor, Vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-, S1S2 Tunggal, Gallop -, Murmur ABDOMEN : Cembung simetris, Supel, Nyeri Tekan (-), Tympani, BU (+) normal

EXTREMITAS ;
9

Akral Hangat +,+, +,+, Edema -,-,-,Cyanosis (-)

Tgl 28-04-2012 O

A Close Fraktur Radius 1/3 distal dextra & sinistra + close fraktur femur 1/3 distal sinistra + close fraktur digiti V

P Post orif Post Plating femur sinistra Post Pinning radius dextra & sinitra Post pinning digiti V manus sinitra Ceftriaxone 3x1 Ketorolac 3x1

Pasien mengeluh mual sejak tadi malam dan muntah 1x BAB & BAK normal Nafsu makan baik

Vital sign Tensi : 110/70 mmHg Nadi : 85 x/mnt RR : 18 x/mnt Tax : 36,57 K/L : A-/I-/C-/D

THORAK : phalanx proximal normochest simetris, Retraksi -, Sonor, Vesikuler manus sinistra +/+, Rh -/-, Wh -/-, S1S2 Tunggal, Gallop -, Murmur ABDOMEN : Cembung simetris, Supel, Nyeri Tekan (-), Tympani, BU (+) normal

10

EXTREMITAS ; Akral Hangat +,+, +,+, Edema -,-,-,Cyanosis (-)

11

12

13