Asfiksia NeonatoruM

Oleh : Aditya Angga Dharma 030.06.010

STATUS MEDIK

IDENTITAS PASIEN

No. CM Nama Pasien

: 191924 : By. Ny. R

Umur
Jenis Kelamin Alamat

: 3 hari
: laki-laki : Villa Mas no, 38 ,

Bekasi

STATUS MEDIK

IDENTITAS ORANG TUA

Ayah :

Nama Umur Agama Pekerjaan Penghasilan Pendidikan Terakhir Ibu : Nama Umur Agama Pekerjaan Penghasilan Pendidikan terakhir

: : : : : :

Tn. A 32 tahun Islam Nelayan Tak tentu SMP

: Ny. R : 22 tahun : Islam : Ibu rumah tangga : : SMP

ANAMNESA
Dilakukan secara alloanamnesa pada tanggal 22 Februari 2012

KELUHAN UTAMA Sulit bernafas sejak lahir RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Pasien lahir pada tanggal 20 Februari 2012, pukul 12.55 WIB dengan persalinan spontan, ketuban pecah dini 14 jam, ketuban hijau kental, dari ibu dengan G1P0A0 dan kehamilan 36 minggu. Saat lahir pasien memiliki BB 2750 gr, PB: 46cm, LK: 33 cm, LD: 30 cm, LLA: 12 cm. Namun saat lahir pasien sulit bernafas, tidak menangis, dan dypsnoe (+), refleks kurang, tubuh pucat kebiruan. Setelah itu pasien berada dalam pengawasan.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat penyakit DM, hipertensi, gangguan jantung, TBC, asthma pada keluarga disangkal.

RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN

Pasien merupakan anak pertama (G1P0A0). Selama hamil, ibu pasien tidak rutin memeriksakan kandungannya ke bidan. Selama kehamilan, ibu tidak pernah merasakan keluhan dan kandungan dalam keadaan baik. Pada tanggal 19 Februari 2012, ibu pasien merasakan ingin melahirkan dan keluar air ketuban dari pukul 23.00. Lalu ibu dibawa ke dukun beranak dan oleh dukun beranak ibu dipaksa mengedan terus. Karena partus tidak ada kemajuan, lalu ibu dibawa ke bidan terdekat. Oleh bidan ibu dirujuk ke RSUD Bekasi dan melahirkan pada tanggal 20 Februari 2012 pukul 12.55 WIB secara spontan dan didapatkan bayi laki-laki dengan ketuban hijau kental, BB 2750 gr, PB: 46cm, LK: 33cm, LD: 30cm, LLA: 12cm dan Apgar score

RIWAYAT IMUNISASI
Pasien belum mendapat imunisasi.

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum
Kesan Sakit Kesadaran Keaktifan : sakit berat : lethargi : gerakan kurang aktif, ekstremitas dalam keadaan fleksi simetris, refleks kurang. : : 2750 gr : 2750 gr : 46 cm : 33 cm : 30 cm

Tangisan Berat Badan Dtg Berat Badan Lahir Panjang Badan Lingkar Kepala Lingkar Dada

Lingkar Lengan Atas : 12 cm

Heart Rate
Respiratory Rate

: 100 x/menit
: 68x/menit

Suhu axilla

: 36,2 C

Kulit Turgor Kelembaban Warna Tekstur Perfusi Kepala Bentuk Ubun-ubun

: : : : :

Baik Kering Pucat Halus, terdapat pengelupasan kulit >3 detik

: normocephali : agak cekung

Wajah Simetris Pucat (+) , Ikterik (-) , Sianosis (+) Rambut Warna Bentuk Distribusi : hitam : lurus : merata, tidak mudah dicabut

Mulut dan Tenggorokan

Mukosa normal Lidah kotor (-)

Lidah tremor (-)

Deviasi lidah (-) Uvula tidak hiperemis Faring tidak hiperemis KGB submental, submandibular, retroaurikular, cervical, supraclavicular tidak teraba membesar. Kaku kuduk (-)

Leher

Mata

Hidung

Exopthalmus
Simetris

-/-

Tidak Nafas

ada deviasi cuping hidung (-) /hiperemis- /-

Edema palpebra -/-

SekretMukosa

Pupil Bulat Isokor

Normotia Serumen -/Sekret -/Membran timpani sulit dinilai

Telinga

Concha
Bibir Bentuk

oedem- /-

normal, tidak sumbing

Kering

(-)
(+)

Cyanosis Pucat

(-)

Thoraks Paru-paru

Inspeksi

: Bentuk thoraks simetris saat statis dan dinamis. Terdapat retraksi sela iga pada kedua paru Palpasi :Perkusi :Auskultasi : Sn. vesikuler, Rhonki -/- , wheezing -/-

Jantung

Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

: Ictus cordis tidak terlihat : Ictus cordis teraba :: S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

STATUS MEDIK

Abdomen

Ekstremitas Atas :

Inspeksi Palpasi Perkusi

: abdomen membuncit Kulit perut warna pucat (+) : Supel , Tidak teraba massa :

Akral dingin Ptechiae -/Edema -/-

Cyanosis +/+

Auskultasi : bising usus (+) normal

Ekstremitas Bawah :

Genitalia Eksterna : Testis turun ke dalam, scrotum menggantung

Akral dingin

Ptechiae -/Edema -/Cyanosis +/+ Perfusi >3 detik

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal 21 Februari 2012 Hasil pemeriksaan darah

Golongan darah : A (+) Hb Ht Leukosit Trombosit VER(MCV) HER(MCH) KHER(MCHC) Hitung jenis
Basofil Eosinofil Batang Segmen Limfosit Monosit

: : : : : : :

15,7 g/dl 44% 14.300/ul 277.000 /ul 96 35 36

(12-14 g/dl) ( 40-48 % ) ( 5000-10.000 /ul ) (150.000-400.000) (82-93) (27-31) (32-36)

:
: : : : : : 2 0 0 72 19 7

Imunoserologi CRP Hasil IT rasio: 0,15 GDS

: 5 (<5) (N : <0,2) : 61 mg/dl

DIAGNOSA KERJA
NCB-SMK Asfiksia sedang-berat

PENATALAKSANAAN Dilakukan resusitasi VTPbayi merintih, nafas spontan, kulit kemerahan

Suhu adekuat (inkubator) O2 1 L/menit O2 headbox 3 L/menit Loading NaCl 25 cc/jam IVFD D 10% 6 cc/jam Tripenem 2x75 mg iv Dexametason 2x0,5 mg iv Ranitidin 2x2,5 mg iv

PROGNOSIS

Ad vitam Ad fungsionam Ad sanationam

: dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

FOLLOW UP

20 Februari 2012 (lahir)

S : bayi laki-laki, lahir pada tangal 20 Februari 2012, pk.12.55, persalinan spontan, G1P0A0, kehamilan aterm, ketuban hijau Lumpur, BB 2750 gr, PB 46 cm, AS , A(+), C(-) :

KU / Kes Heart Rate Respiratory Rate Suhu axilla Kepala Jantung Paru-paru Abdomen Ekstremitas atas Ekstremitas bawah Genitalia

: sakit berat, lethargi, tidak menangis, dypsnea(+) : 100 x/menit : 68 x/menit : 36,2 oC : normocephali : S1S2 reguler, murmur(-), gallop(-) : Retraksi sela iga (+), suara nafas vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/: buncit,supel, BU(+) N : akral hangat : akral dingin : kedua testis turun ke skrotum ,skrotum menggantung

A : - NCB-SMK - Asfiksia sedang-berat P : -Dilakukan resusitasi VTP bayi nafas spontan, kulit kemerahan - puasa - loading NaCl 25cc/ jam - D10% 6cc/jam - 02 nasal 1 L/menit - 02 headbox 3 L/menit - Tripenem 2x75 mg iv - Dexametason 2x0,5 mg iv - Ranitidin 2x2,5 mg iv

Tanggal 21 Februari 2012

S : bayi menangis (+), kurang aktif, muntah(-), BAK(+),BAB(-) O : HR : 130x/menit RR : 45x/menit S : 36,3 oC Kepala : Normocephali Mata : CA-/- , SI-/ Thoraks : C : S1S2 reg, m(-), g(-) P : Sn.vesikuler, Rh-/-, wh -/ Abdomen : supel Ekstremitas : akral hangat Laboratorium : Hasil pemeriksaan darah Golongan darah : A (+) Hb : 15,7 g/dl (12-14 g/dl) Ht : 44% ( 40-48 % ) Leukosit : 14.300/ul (5000-10.000 /ul ) Trombosit : 277.000 /ul (150.000-400.000) VER(MCV) : 96 (82-93) HER(MCH) : 35 (27-31) KHER(MCHC) : 36 (32-36)

Hitung

jenis : Basofil : 2 Eosinofil : 0 Batang : 0 Segmen : 72 Limfosit : 19 Monosit : 7 Imunoserologi CRP :5 (<5) Hasil IT rasio : 0,15 (N :<0,2) GDS : 61 mg/dl

- NCB-SMK - Asfiksia sedang-berat

- Puasa - IVFD 4:1 NaCl:KCl 2 meq/buret6Cc/jam

- Tripenem 2x75 mg
- Ranitidin 2x7,5 mg - Dexametason 2x0,5 mg - O2 nasal 1 L/menit - Headbox aff.

Tanggal 22 Februari 2012

S : Bayi menangis(+), kurang aktif, muntah(-),BAK(+),BAB(+) O : HR : 104 x/menit RR : 35 x/menit S : 36,2 C Mata : CA -/-, SI -/ Thoraks : C : S1-S2 reg, m(-), g(-) P : Sn.vesikuler, Rh. -/-, Wh. -/ Abdomen : Supel Ekstremitas : Akral hangat A : - NCB-SMK - Asfiksia sedang-berat P : IVFD 4:1 NaCl:KCL 2 meq/buret 6 cc/jam Tripenem 2x75 mg Ranitidin 2x2,5 mg Dexametason 2x0,5 mg O2 inkubator 3 L/menit Coba minum 4x20cc

Tanggal 23 Februari 2012

S : Bayi aktif(+), menangis (+), muntah(-), BAB(+) warna kuning, ampas+,BAK(+) O : HR : 112 x/menit RR : 52 x/menit S : 37 OC Kepala : Normocephali Mata : CA-/-, SI-/ Thoraks : C : S1S2reg, m(-), g(-) P : Sn.vesikuler, Rh-/-, wh-/ Abdomen : Supel Ekstremitas : Akral hangat

A:

- NCB-SMK - Asfiksia (perbaikan)

infus aff adsyte Winning Tripenem 2 x 75 mg Ranitidin 2 x 2,5 mg Dexametason 2 x 0,5 mg Minum 8 x 40cc

P:

Tanggal 24 Februari 2012

S : Bayi aktif, muntah(-), minum(+), BAB(+), BAK(+) O : HR : 106 x/menit RR : 46 x/menit S : 36,2 C

Mata : CA-/-, SI -/Thoraks : C : S1-S2 reg, m(-),g(-)

P : Sn.vesikuler, Rh-/-, wh -/-

Abdomen : supel Ekstremitas : akral hangat

A : - NCB-SMK - Asfiksia (perbaikan)

P:-

Tripenem 2 x 70 mg Ranitidin 2 x 2,5 mg Dexametason 2 x 0,5 mg Minum 8 x 40cc

Tanggal 25 Februari 2012

S : BAyi menangis kuat(+), aktif(+), muntah(-), BAB(+), BAK(+) O : HR : 101x/menit RR : 37x/menit S : 35,8 oC Kepala : Normocephali Mata : CA-/-, SI -/ Thoraks : C : S1S2 reg, m(-), g(-) P : Sn.vesikuler , Rh. -/-, Wh. -/ Abdomen : supel Ekstremitas : akral hangat A : - NCB-SMK - Asfiksia (perbaikan) Tripenem 2x70 mg Ranitidin 2x2, 5 mg Dexametason 2x0,5 mg (Pasien pulang)

ANALISA KASUS

Pada kasus ini pasien didiagnosis NCB-SMK dan asfiksia sedangberat sesuai dengan anamnesis, pemeriksaan fisik dan masa gestasi, sehingga dapat disimpulkan : Diagnosis sebagai NCB-SMK sesuai dengan kurva Lubchenko, dimana pada pasien ini didapatkan berat badan lahir yaitu 2750 gram, dengan masa gestasi 36 minggu. Diagnosis asfiksia sesuai dengan literatur bahwa resiko peningkatan terjadinya asfiksia dapat dari komplikasi kehamilan ibu yaitu ketuban pecah dini yakni 14 jam sebelum melahirkan dan proses kelahiran yang lama (partus tak maju). Literatur juga menyebutkan bahwa tanda asfiksia sedang-berat antara lain terdapatnya HR yang kurang, gangguan nafas, gerakan yang kurang aktif, serta adanya sianosis.

ANALISA KASUS

Pada pasien ini terdapat riwayat persalinan dari ibu dengan ketuban pecah dini 14 jam sebelum kelahiran.Pada awal kelahiran juga didapatkan adanya gangguan nafas (dyspnoe), tidak langsung menangis saat lahir dan dirangsang taktil, frekuensi nafas >60x/menit, dan pergerakan yang kurang aktif. Pasien juga terlihat lethargi. Dari pemeriksaan fisik didapatkan adanya sianosis yang merupakan tanda distress jalan nafas. Penilaian Apgar Score didapat dari : 3: HR <100 (nilai=1)
Ekstremitas fleksi sedikit refleks kurang (nilai=1) (nilai=1)

4:

HR >100 (nilai=2) tubuh dan ekstremitas kemerahan (nilai=2)

Menurut literatur penatalaksanaan pada pasien ini sudah cukup sesuai dengan penatalaksaan dalam literatur. Untuk pasien ini dilakukan resusitasi terlebih dahulu sampai bayi terlihat bernafas spontan dan kulit kemerahan. Lalu dijaga suhu aksila antara 36,5 37,2, perawatan incubator dengan O2 nasal ataupun headbox, dan pemberian nutrisi disesuaikan dengan keadaan umum bayi.

Pada pasien ini penatalaksanaan suportif adalah dengan dilakukan pengawasan secara cermat dengan mengobservasi akan tejadinya gangguan sirkulasi dan pernafasan. Bayi ditempatkan dalam incubator dengan headbox 3L/menit, O2 nasal 1L/menit, serta bayi dipuasakan untuk sementara. Dengan ditempatkannya bayi pada inkubator, maka akan terjaga kelembaban serta suhu yang optimum pada pasien ini. Untuk pemberian cairan parenteral diberikan IVFD D10% 6cc/jam sesuai dengan kebutuhan cairan.

Selain itu diberikan juga dexametason 2x0,5 mg iv untuk mencegah atau menekan timbulnya inflamasi ranitidine 2x25 mg ivAH2,supaya tidak kembung karena pasien dipuasakan Tripenem 2x75 mg ivAntibiotik, untuk mencegah infeksi nosokomial.