BAB 1 PENDAHULUAN 1.1.Latar belakang Polisitemia vera adalah suatu kelainan darah yang jarang terjadi di Indonesia.

Statistik yang dilakukan di Amerika menunjukkan 0.6-1.6 orang per juta penduduk menderita Polisitemia Vera. Kelainan darah ini lebih cenderung mengenai orang yang berusia 50-70 tahun. Ia tidak mempunyai predileksi kelamin tetapi lebih banyak ditemukan pada laki-laki berbanding wanita. Oleh itu banyak orang yang kurang memahami gejala-gejala yang ditimbulkan. Biasanya pasien mengeluhkan sakit kepala, gatal-gatal di kulit, oyong, gangguan penglihatan, nyeri dada, perdarahan gusi, mimisan atau perdarahan gastrointestinal. Pasien juga mengeluhkan nyeri sendi akibat hiperurisemia dan mengalami pembesaran hati atau limpa. Terapi yang dapat dilakukan berupa phlebotomy yang telah lama diamalkan yang bertujuan untuk mengurangi viskositas darah. Dapat juga diberikan terapi agen miolosupresif tetapi kedua terapi ini mempunyai resiko terjadinya leukemia sekunder. Oleh itu rencana terapi pada pasien dengan PV harus dievaluasi dengan hati-hati untuk mengurangi resiko penyakit lain muncul.

BAB 2 PEMBAHASAN

2.1. Definisi Polisitemia didefinisikan sebagai peningkatan sel darah merah yang bersirkulasi di atas kadar normal. Istilah eritrositosis sering digunakan untuk menggantikan kata polisitemia namun terdapat perbedaan antara keduanya; eritrisitosis berhubungan peningkatan massa sel darah merah manakala polisitemia berhubungan dengan peningkatan jumlah sel darah merah. Biasanya orang dengan polisitemia terditeksi melalui peningkatan kadar hemoglobin atau hematokrit yang ditemukan secara tidak sengaja. Polisitemia vera (PV) adalah gangguan sel induk ditandai sebagai gangguan sumsum panhyperplastic, ganas, dan neoplastik. Gambaran yang paling menonjol dari penyakit ini adalah mutlak massa sel darah merah tinggi karena produksi sel darah merah yang tidak terkendali. Hal ini disertai dengan peningkatan produksi sel darah putih (myeloid) dan platelet (megakaryocytic), yang disebabkan oleh klon abnormal dari sel-sel induk hematopoietik dengan sensitivitas yang meningkat faktor pertumbuhan yang berbeda untuk pematangan. Seperti diketahui pada orang dewasa sehat, eritrosit, granulosit, dan trombosit yang beredar dalam darah tepi diproduksi dalam sumsum tulang. Seorang dewasa yang berbobot 70 kg akan menghasilkan 1 x 1011 neutrofil dan 2 x 1011 eritrosit setiap harinya. Di dalam sirkulasi darah tepi pasien polisitemia vera didapati peninggian nilai hematokrit yang menggambarkan terjadinya peningkatan konsentrasi eritrosit terhadap plasma, dapat mencapai . 49% pada wanita (kadar Hb . 16 mg/dL) dan . 52% pada pria (kadar Hb . 17 mg/dL), serta didapati pula peningkatan jumlah total eritrosit (hitung eritrosit >6 juta/mL). Kelainan ini terjadi pada populasi klonal sel induk darah (sterm cell) sehingga seringkali terjadi juga produksi leukosit dan trombosit yang berlebihan. 2.2. Epidemiologi Awalnya, orang Yahudi dianggap memiliki kecenderungan yang lebih tinggi untuk polisitemia vera (PV) dari orang-orang dari kelompok etnis lain, namun banyak penelitian menunjukkan bahwa kondisi ini terjadi pada orang dari semua kelompok 2

etnis. Polisitemia vera (PV) tidak mempunyai predileksi kepada jenis kelamin, meskipun Kelompok Studi Polisitemia Vera (PVSG) menemukan bahwa laki-laki cenderung lebih banyak dari wanita. Insidensi polisitemia vera (PV) adalah mereka yang berusia 50-70 tahun. Namun, kondisi ini terjadi pada orang dari semua kelompok usia, termasuk yang di awal dewasa dan anak-anak, namun jarang. 2.3. Etiologi Etiologi dari polisitemia vera tidak diketahui. Namun abnormalitas dari kromosom secara nonrandom seperti 20q-, trisomi 8 atau 9 telah didokumentasikan sebagai penyebab pada pasien dengan polisitemia vera yang tidak dirawat, tidak ada abnormalitas sitogenik yang konsisten dan belum ada defek genetic yang spesifik yang ditemukan. Impaired posttranslation processing dari reseptor trombopoietin, Mpl, didapatkan pada pasien polisitemia vera, dan defek ini berhubungan denagn durasi penyakit dan splenomegali. Defek ini spesifik pada polisitemia vera tetapi tidak ditemukan pada eritositosis sekunder dan patofisiologi daripada kelainan masih belum ditemukan. Leukosit pada PV juga overexpress dari mRNA untuk PRV-1. Sebaliknya pada sel progenitor eritroid PV dapat tumbuh in vitro walaupun tanpa kehadiran eritropoietin disebabkan hipersensitivitas pada insulin like growth factor I. Namun abnormalitas dari fenotip ini tidak spesifik unutk PV dan telah dilaporkan pada trombositosis esensial dan eritrositosis sekunder.Sel progenitor eritroid dari PV lebih resisten dengan apotosis yang diransang oleh erythropoietin deprivation, disebabkan oleh upregulation dari bcl-XL suatu protein antiapoptotik. Sel progenitor eritroid tidak membelah lebih cepat dari normal tetapi ia terakumulasi karena ia tidak mati secara normal. Tambahan sel progenitor hematopoietic yang tertransformasi pada PV seperti pada kelainan neoplastik mempunyai dominasi klonal dan menekan proliferasi sel progenitor hematopoietic yang normal tetapi mekanisme masih belum diketahui. 2.4. Penyebab dan Faktor Resiko Polisitemia terbagi dua kategori yaitu : 1. Primer Polisitemia vera 2. Sekunder 2.1 Peningkatan eritropoietin yang appropriate a) tinggal di daerah altitude tinggi 3

b) penyakit paru-paru c) penyakit kardiovaskular d) perokok berat e) kelainan afinitas hemoglobin terhadap oksigen yang tinggi 2.2 Peningkatan eritropoietin yang tidak appropriate a) congenital : Chuvasch polycythemia b) penyakit ginjal : tumor, kista c) penyakit hati : karsinoma hepatoselular, sirosis d) endokrin : tumor adrenal e) tumor : cerebellar hemangioblastoma, massive uterine fibroma, bronchial carcinoma f) obat : eritropoietin, androgen 2.5. Patofisiologi Terdapat 3 jenis polisitemia yaitu relatif (apparent), primer, dan sekunder. 1. Polisitemia relatif berhubungan dengan hipertensi, obesitas, dan stress. Dikatakan relatif karena terjadi penurunan volume plasma namun massa sel darah merah tidak mengalami perubahan. 2. Polisitemia primer disebabkan oleh proliferasi berlebihan pada sel benih hematopoietik tanpa perlu rangsangan dari eritropoietin atau hanya dengan kadar eritropoietin rendah. Dalam keadaan normal, proses proliferasi terjadi karena rangsangan eritropoietin yang kuat. 3. Polisitemia sekunder, dimana proliferasi eritrosit disertai peningkatan kadar eritropoietin. Peningkatan massa sel darah merah lama kelamaan akan mencapai keadaan hemostasis dan kadar eritropoietin kembali normal. Contoh polisitemia ini adalah hipoksia. Mekanisme terjadinya polisitemia vera (PV) disebabkan oleh kelainan sifat sel tunas (stem cells) pada sumsum tulang. Selain terdapat sel batang normal pada sumsum tulang terdapat pula sel batang abnormal yang dapat mengganggu atau menurunkan pertumbuhan dan pematangan sel normal. Bagaimana perubahan sel tunas normal jadi abnormal masih belum diketahui. Progenitor sel darah penderita menunjukkan respon yang abnormal terhadap faktor pertumbuhan. Hasil produksi eritrosit tidak dipengaruhi oleh jumlah eritropoetin. 4

Kelainan-kelainan tersebut dapat terjadi karena adanya perubahan DNA yang dikenal dengan mutasi. Mutasi ini terjadi di gen JAK2 (Janus kinase-2) yang memproduksi protein penting yang berperan dalam produksi darah. Pada keadan normal, kelangsungan proses eritropoiesis dimulai dengan ikatan antara ligan eritropoietin (Epo) dengan reseptornya (Epo-R). Setelah terjadi ikatan, terjadi fosforilasi pada protein JAK. Protein JAK yang teraktivasi dan terfosforilasi, kemudian memfosforilasi domain reseptor di sitoplasma. Akibatnya, terjadi aktivasi signal transducers and activators of transcription (STAT). Molekul STAT masuk ke inti sel (nucleus), lalu mengikat secara spesifik sekuens regulasi sehingga terjadi aktivasi atau inhibisi proses trasnkripsi dari hematopoietic growth factor. Pada penderita PV, terjadi mutasi pada JAK2 yaitu pada posisi 617 dimana terjadi pergantian valin menjadi fenilalanin (V617F), dikenal dengan nama JAK2V617F. Hal ini menyebabkan aksi autoinhibitor JH2 tertekan sehingga proses aktivasi JAK2 berlangsung tak terkontrol. Oleh karena itu, proses eritropoiesis dapat berlangsung tanpa atau hanya sedikit hematopoetic growth factor. Terjadi peningkatan produksi semua macam sel, termasuk sel darah merah, sel darah putih, dan platelet. Volume dan viskositas darah meningkat. Penderita cenderung mengalami thrombosis dan pendarahan dan menyebabkan gangguan mekanisme homeostatis yang disebabkan oleh peningkatan sel darah merah dan tingginya jumlah platelet. Thrombosis dapat terjadi di pembuluh darah yang dapat menyebabkan stroke, pembuluh vena, arteri retinal atau sindrom Budd-Chiari. Fungsi platelet penderita PV menjadi tidak normal sehingga dapat menyebabkan terjadinya pendarahan. Peningkatan pergantian sel dapat menyebabkan terbentuknya hiperurisemia, peningkatan resiko pirai dan batu ginjal. 2.6. Gejala Klinis Pada PV tanda dan gejala yang predominan terbagi dalam 3 fase yaitu : 1. Gejala awal (early symptoms) Gejala awal dari PV sangat minimal dan tidak selalu ada kelainan walaupun telah diketahui melalui tes laboratorium. Gejala awal yang biasanya terjadi dapat berupa sakit kepala (48%), telinga berdenging (43%), mudah lelah (47%), gangguan daya ingat, susah bernafas (26%), darah tinggi (72%), ganguan penglihatan (31%), rasa panas pada tangan atau kaki (29%), pruritus (43%), juga terdapat perdarahan dari hidung, lambung (stomach ulcers) (24%) atau sakit tulang (26%). 5

2. Gejala akhir (later symptoms) dan komplikasi Sebagai penyakit progresif, pasien dengan PV mengalami perdarahan atau thrombosis. Thrombosis merupakan penyebab kematian terbanyak dari PV. Komplikasi lain berupa peningkatan asam urat dalam darah sekitar 10% berkembang menjadi gout dan peningkatan resiko ulkus peptikum (10%). 3. Fase splenomegali (spent phase) Sekitar 30% gejala akhir berkembang menjadi fase splenomegali. Pada fase ini terjadi kegagalan sumsum tulang dan pasien menjadi anemia berat, kebutuhan transfusi meningkat, liver dan limpa membesar. Beberapa hal yang penting yang berhubungan dengan gejala yaitu: 1. Hiperviskositas Peningkatan jumlah total eritrosit akan meningkatkan viskositas darah yang kemudian akan menyebabkan : o penurunan kecepatan aliran darah (shear rate), lebihjauh lagi akanmenimbulkan eritrostasis sebagai akibat penggumpalan eritrosit. o penurunan laju transpor oksigen. Kedua hal tersebut akan mengakibatkan terganggunya oksigenasi jaringan. Berbagai gejala dapat timbul karena terganggunya oksigenasi organ sasaran (iskemia/infark) seperti di otak, mata, telinga, jantung, paru, dan ekstremitas 2. Penurunan Kecepatan aliran (shear rate) Penurunan shear rate akan menimbulkan gangguan fungsi hemostasis primer yaitu agregasi trombosit pada endotel. Hal tersebut akan mengakibatkan timbulnya perdarahan, walaupun jumlah trombosit >450 ribu/mL. Perdarahan terjadi pada 1030% kasus PV, manifestasinya dapat berupa epistaksis, ekimosis, dan perdarahan gastrointestinal. 3. Trombositosis (hitung trombosit >400.000/mL) Trombositosis dapat menimbulkan trombosis. Pada PV tidak ada korelasi trombositosis dengan trombosis. Trombosis vena atau tromboflebitis dengan emboli terjadi pada 30-50% kasus PV. 4. Basofilia (hitung Basofil >65/mL) 6

Lima puluh persen kasus PV datang dengan gatal (pruritus) di seluruh tubuh terutama setelah mandi air panas, dan 10% kasus polisitemia vera datang dengan urtikaria suatu keadaan yang disebabkan oleh meningkatnya kadar histamin dalam darah sebagai akibat adanya basofilia. Terjadinya gastritis dan perdarahan lambung terjadi karena peningkatan kadar histamine. 5. Splenomegali Splenomegali tercatat pada sekitar 75% pasien polisitemia vera. Splenomegali ini terjadi sebagai akibat sekunder hiperaktivitas hemopoesis ekstramedular. 6. Hepatomegali Hepatomegali dijumpai pada kira-kira 40% polisitemia vera. Sebagaimana halnya splenomegali, hepatomegali juga merupakan akibat sekunder hiperaktivitas hemopoesis ekstramedular. 7. Laju Siklus Sel yang Tinggi Sebagai konsekuensi logis hiperaktivitas hemopoesis dan splenomegali adalah sekuestasi sel darah makin cepat dan banyak dengan demikian produksi asam urat darah akan meningkat. Di sisi lain laju filtrasi gromerular menurun karena penurunan shear rate. Artritis Gout dijumpai pada 5-10% kasus polisitemia vera. 8. Defisiensi Vitamin B12 dan Asam folat Laju silkus sel darah yang tinggi dapat mengakibatkan defisinesi asam folat dan vitamin B12. Hal ini dijumpai pada + 30% kasus PV karena penggunaan/ metabolisme untuk pembuatan sel darah, sedangkan kapasitas protein tidak tersaturasi pengikat vitamin B12 (UB12 protein binding capacity) dijumpai meningkat pada lebih dari 75% kasus. Seperti diketahui defisiensi kedua vitamin ini memegang peranan dalam timbulnya kelainan kulit dan mukosa, neuropati, atrofi N.optikus, serta psikosis. 2.7. Diagnosis Sebagai suatu kelainan mieloproliferatif, PV dapat memberikan kesulitan dengan gambaran klinis yang hampir sama dengan berbagai keadaan polisitemia lainnya (polisitemia sekunder). Karena kompleksnya penyakit ini, International Polycythemia 7

Study Group kedua menetapkan 2 kriteria pedoman dalam menegakkan diagnosis polisitemia vera dari 2 kategori diagnostik. Diagnosis polisitemia dapat ditegakkan jika memenuhi kriteria : a. Dari kategori : A1 + A2 + A3, atau b. Dari kategori : A1 + A2 + 2 kategori B Kategori A 1. Meningktanya massa sel darah merah diukur dengan krom-radioaktif Cr51. Pada pria > 36 mL/kg, dan pada wanita > 32 mL/kg. 2. Saturasi oksigen arterial > 92%. Eritrositosis yang terjadi sekunder terhadap penyakit atau keadaan lainnya juga disertai massa sel darah merah yang meningkat. Salah satu pembeda yang digunakan adalah diperiksanya saturasi oksigen arterial. Pada polisitemia vera tidak didapatkan penurunan. Kesulitan ditemui apabila pasien tersebut berada dalam keadaan : o Alkalosis respiratorik, dimana kurva disosiasi pO2 akan bergeser ke kiri, dan o Hemaglobinopati, dimana afiitas oksigen meningkat sehingga kurva pO2 juga akan bergeser ke kiri. 3. Splenomegali Kategori B 1. Trombositosis : Trombosit > 400.00/mL 2. Leukositosis : Leukosit > 12.000/mL (tidak ada infeksi) 3. Neutrophil Alkaline Phosphatase (NAP) score meningkat dari 100 (tanpa adanya panas atau infeksi) 4. Kadar vitamin B12 > 900pg/mL dan atau UB12BC dalam serum > 2200 pg/mL 2.8. Pemeriksaan Laboratorium 1. Eritrosit Untuk menegakkan diagnosis polisitemia vera, peninggian massa eritrosit haruslah didemonstrasikan pada saat perjalanan penyakit ini. Pada hitung sel jumlah eritrosit dijumpai > 6 juta/mL, dan sediaan apus eritrosit biasanya normokrom, normositik kecuali jika terdapat defisiensi besi. Poikilositosis dan anisositosis menunjukkan adanya transisi ke arah metaplasia meiloid di akhir perjalanan penyakit ini. 8

2. Granulosit Granulosit jumlahnya meningkat terjadi pada 2/3 kasus PV, berkisar antara 12-25 ribu/mL tetap dapat sampai 60 ribu/mL. Pada dua pertiga kasus ini juga terdapat basofilia. 3. Trombosit Jumlah trombosit biasanya berkisar antara 450-800 ribu/mL, bahkan dapat > 1 juta/mL. Sering didapatkan dengan morfologi trombosit yang abnormal. 4. B12 Serum B12 serum dapat meningkat, hal ini dijumpai pada 35 % kasus, tetapi dapat pula menurun, yaitu pada + 30% kasus, dan kadar UB12BC meningkat pada > 75% kasus PV. 5. Pemeriksaan sumsum tulang Pemeriksaan ini tidak diperlukan untuk diagnostik, kecuali bila ada kecurigaan terhadap penyakit mieloproliferatif lainnya seperti adanya sel blas dalam hitung jenis leukosit. Sitologi sumsum tulang menunjukkan peningkatan selularitas normoblastik berupa hiperplasi trilinier seri eritrosit, megakariosit, dan mielosit. Sedangkan dari gambaran histopatologi sumsum tulang adanya bentuk morfologi megakariosit yang patologis/abnormal dan sedikit fibrosis merupakan petanda patognomonik PV. 6. Pemeriksaan sitogenetik Pada pasien PV yang belum mendapat pengobatan P53 atau kemoterapi sitostatik dapat dijumpai kariotip deletion 20q, deletion 13q, trisomi 8, trisomi 9, trisomi 1 q, deletion 5q atau monosomi 5, deletion 7q atau monosomi 7. Variasi abnormalitas sitogenetik dapat dijumpai selain bentuk tersebut di atas terutama jika pasien telah mendapatkan pengobatan P53 atau kemoterapi sitostatik sebelumnya 2.9. Penatalaksanaan A. Prinsip pengobatan 1. Menurunkan viskositas darah sampai ke tingkat normal kasus (individual) dan mengendalikan eritropoesis dengan phlebotomi. 2. Menghindari pembedahan elektif pada fase eritrositik/ polisitemia yang belum terkendali. 9

3. Menghindari pengobatan berlebihan (over treatment) 4. Menghindari obat yang mutagenik, teragenik dan berefek sterilisasi pada pasien usia muda. 5. Mengontrol panmielosis dengan fosfor radioaktif dosis tertentu atau kemoterapi sitostatik pada pasien di atas 40 tahun bila didapatkan : Trombositosis persisten di atas 800.00/mL, terutama jika disertai gejala thrombosis Leukositosis progresif Splenomegali yang simtomatik atau menimbulkan sitopenia problematic Gejala sistemis yang tidak terkendali seperti pruritus yang sukar dikendalikan, penurunan berat badan atau hiperurikosuria yang sulit diatasi. B. Media Pengobatan 1. Phlebotomi Phlebotomi dapat merupakan pengobatan yang adekuat bagi seorang apsien polisitemia selama bertahun-tahun dan merupakan pengobatan yang dianjurkan. Indikasi phlebotomi : polisitemia vera fase polisitemia polisitemia sekunder fisiologis hanya dilakukan jika Ht > 55 % (target Ht < 55%) polisitemia sekunder nonfisiologis bergtantung pada derajat beratnya gejala yang ditimbulkan akibat hiperviskositas dan penurunan shear rate, sebagai penatalaksanaas terbatas gawat darurat sindrom paraneoplastik. Pada PV tujuan prosedur phlebotomi tersebut adalah mempertahankan hematokrit < 42% pada wanita, dan < 47% pada pria untuk mencegah timbulnya hiperviskositas dan penurunan shear rate. Indikasi phlebotomi terutama pada semua pasien pada permulaan penyakit, dan pada pasien yang masih dalam usia subur. 2. Kemoterapi Sitostatika Tujuan pengobatan kemoterapi sitostatik adalah sitoreduksi. Saat ini lebih dianjurkan menggunakan Hidroksiurea salah satu sitostatik golongan obat antimetabolik, sedangkan penggunaan golongan obat alkilasi sudah banyak ditinggalkan atau tidak 10

dianjurkan lagi karena afek leukemogenik, dan mielosupresi yang serius. Walaupun demikian, FDA masih membenarkan klorambusil dan Busulfan digunakan pada PV. indikasi penggunaan kemoterapi sitostatik : hanya untuk polisitemia rubra primer (PV) phlebotomi sebagai pemeliharaan dibutuhkan . 2 kali sebulan trombositosis yang terbukti menimbulkan thrombosis urtikaria berat yang tidak dapat diatasi dengan antihistamin splenomegali simtomatik/mengancam ruptur limpa

Cara pemberian kemoterapi sitostatik : Hidroksiurea (Hydrea 500 mg/tablet) dengan dosis 800-1200 mg/m2/hari atau diberikan sehari 2 kali dengan dosis 10-15 mg/kgBB/kali, jika telah tercapai target dapat dilanjutkan dengan pemberian intermiten untuk pemeliharaan. Klorambusil (Leukeran 2 mg/tablet) dengan dosis induksi 0,1-0,2 mg/kgBB/hari Busulfan (Myleran 2 mg/tablet) 0,06 mg/kgBB/hari atau 1,8mg/m2/hari, jika selama 3-6 minggu, dan dosis pemeliharaan 0,4 mg/kgBB tiap 2-4 minggu. telah tercapai target dapat dilanjutkan dengan pemberian intermiten untuk pemeliharaan. Pasien dengan pengobatan cara ini harus diperiksa lebih sering (sekitar 2 sampai 3 minggu sekali). Kebanyakan klinisi menghentikan pemberian obat jika hematokrit : o Pada pria < 47% dan memberikannya lagi jika > 52% o Pada wanita < 42% dan memberikannya lagi jika > 49% 3. Fosfor Radiokatif (P32) Pengobatan ini efektif, mudah dan relatif murah untuk pasien yang tidak kooperatif atau dengan keadaan sosiekonomi yang tidak memungkinkan untuk berobat secara teratur. P32 pertama kali diberikan dengan dosis sekitar 2-3mCi/m2 secar intravena, apabila diberikan per oral maka dosis dinaikkan 25%. Selanjutnya jika setelah 3-4 minggu pemberian P32 pertama : mendapatkan hasil, reevaluasi setelah 10-12 minggu. Jika diperlukan dapat diulang akan tetapi hal ini jarang dibutuhkan, tidak mendapatkan hasil, selanjutnya dosis kedua dinaikkan 25% dari dosis pertama, dan diberikan sekitar 10-12 minggu setelah dosis pertama. 11

Panmeiosis dapat dikontrol dengan cara ini pada sekutar 80% pasien untuk jangka waktu 1-2 bulan dan mungkin berakhir 2 tahun atau lebih lama lagi. Sitopenia yang serius setelah pengobatan ini jarang terjadi. Pasien diperiksa sekitar 2-3 bulan sekali setelah keadaan stabil. Trombositosis dan trombositemia yang mengancam (hiperagregasi) atau terbukti menimbulkan trombosis masih dapat terjadi meskipun eritrositosis dan leukositosis dapat terkendali. 4. Kemoterapi Biologi (Sitokin) Tujuan pengobatan dengan produk biologi pada polisitemia vera terutama untuk mengontrol trombositemia (hitung trombosit >800.000/mm3), produk biologi yang digunakan adalah Interferon (Intron-A 3&5 juta IU, Roveron-A 3 & 9 juta IU) digunakan terutama pada keadaan trombositema yang tidak dapat dikendalikan. Dosis yang dianjurkan 2 juta IU/m2/subkutan atau intramuskular 3 kali seminggu. Kebanyakan klinisi mengkombinasikannya dengan sitostatik Siklofosfamid (Cytoxan 25 mg & 50 mg/tablet) dengan dosis 100mg/m2/hari, selama 10-14 ahri atau target telah tercapai (hitung trombosit < 800.000/mm3) kemudian dapat dilanjutkan dengan dosis pemeliharaan 100mg/m3 1-2 kali seminggu. 5. Pengobatan Suportif a) Hiperurisemia diobati dengan alopurinol 100-600 mg/hari oral pada pasien dengan penyakit yang aktif dengan memperhatikan fungsi ginjal. b) Pruritus dan urtikaria dapat diberikan anti histamin, ika diperlukan dapat diberikan Psoralen dengan penyinaran Ultraviolet range A (PUVA) c) Gastritis/ulkus peptikum dapat diberikan penghambat reseptor H2 d) Antiagregasi trombosit Analgrelide turunan dari Quinazolin disebutkan juga dapat menekan trombopoesis.

12

Diagnosis PV

Phlebotomy untuk mempertahanka n HT <0,45

Ya Umur >70 tahun Tidak

Terapi mielosupresi dengan 32P (atau busulfan atau gen alkilating lain) aspirin dosis rendah jika ada riwayat trombosis

Adanya riwayat atau ada trombosit atau phlebotomy yang sering kali atau jumlah trpombosit >400.000 atau splenomegali yang progresif Tidak

Ya

Terapi mielosupresi dengan hydroxiurea (pertimbangkan interferon atau anagrelid pada pasien muda) dan aspirin sebagai profilaksis

Tanpa mielosupresi -pertimbangkan kembali jika ada komplikasi -aspirin sebagai profilaksis

Pembedahan Darurat Sedapat-dapatnya ditunda atau dihindari. Dalam keadaan darurat, dilakukan phlebotomi agresif dengan pronsip isovolemik dengan mengganti plasma yang terbuang dengan plasmafusin 4% atau cairan plasma ekspander lainnya, bukan cairan isotonis/ garam fisiologis, suatu prosedur yang merupakan tindakan penyelamatan hidup (life-saving). Splenektomi sangat berbahaya untuk dilakukan pada semua fase polisitemia, dan harus dihindari karena dalam perjalanan penyakitnya jika terjadi fibrosis sumsum tulang organ inilah yang diharapkan sebagai pengganti hemopoesisnya. 13

Pembedahan Berencana Pembedahan berencana dapat dilakukan setelah pasien terkendali dengan baik. Lebih dari 75% pasien dengan polisitemia vera tidak terkendali atau belum diobati akan mengalami perdarahan atau komplikasi trombosis pada pembedahan. Kira-kira sepertiga dari jumlah pasien tersebut akan meninggal. Angka komplikasi akan menurun jauh jika eristrositosis sudah dikendalikan dengan adekuat sebelum pembedahan. Makin lama telah terkendali, makin kecil kemungkinan terjadinya komplikasi pada pembedahan. Darah yang didapat dari phlebotomi dapat disimpan untuk transfusi autologus pada saat pembedahan. 2.10. Prognosis Polisitemia adalah penyakit kronis dan keseriusan penyakit polisitemia vera ditegakkan bahwa faktanya survival median pasien sesudah terdiagnosa tanpa diobati 1,5-3 tahun sedang yang dengan pengobatan >10tahun. Penyebab utama morbidity dan mortality adalah : Trombositosis dilaporkan pada 15-60% kasus , tergantung pada pengendalian penyakit tersebut dan 10-40% penyebab utama kematian Komplikasi perdarahan timbul 15-35% pada pasien polisitemia vera dan 6-30% menyebabkan kematian Terdapat 3-10% pasien polisitemia vera berkembang menjadi pansitopenia dan mielofibrosis Polisitemia vera dapat berkembang menjadi leukemia akut dan sindrom mielodisplasia pada 1,5% pasien dengan pengobatan hanya phlebotomy. Peningkatan resiko transformasi 13,5% dalam 5 tahun dengan pengobatan klorambusil dan 10,2% dalam 6-10 tahun pada pasien dengan pengobatan 32P. terdapat juga 5,9% dalam 15 tahun resiko terjadinya transformasi pada pasien dengan pengobatan hydroxyurea.

14

BAB 3 LAPORAN KASUS

KOLEGIUM PENYAKIT DALAM (KPD) CATATAN MEDIK PASIEN No. Reg. RS : 43.92.38 Nama Lengkap : NURMASIAH Tanggal Lahir : Barit Bindu, 08-09-1958 Umur : 71 Thn Jenis Kelamin : Alamat : Jl.Jenderal Sudiran Kota Tanjung No. Telepon : Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Status: Kawin Pendidikan : SLTP Jenis Suku :Agama : Islam Dokter Muda : Andy, S.Ked Dokter : dr. Ida Tanggal Masuk : 21 July 2010 ANAMNESIS
Automentesis Heternomentesis

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Keluhan Utama Deskripsi : Bengkak pada perut kiri atas : RPT Hal ini dialami Os sejak 1 tahun ini. Nyeri tekan tidak dijumpai Demam dijumpai 1 minggu ini, demam bersifat naik turun dan turun dengan obat penurun panas, menggigil (-), Kejang (-). Sekarang OS tidak demam lagi. OS juga mengalami gatal-gatal pada seluruh tubuh yang dialami sejak 1 tahun ini, gatal bersifat hilang timbul. Kebas-kebas juga dialami OS 1 tahun ini, kebas-kebas dirasakan pada seluruh sendi. Mual (-), Muntah (-). Nafsu makan berkurang 1 minggu ini Batuk (+) dialami OS 3 hari, dahak (-), sesak nafas (-) BAB (+) N, BAK (+) N Riwayat opname di Banda Aceh 8 bulan yang lalu Riwayat perdarahan gusi dialami OS sejak 8 bulan yang lalu Riwayat stroke (+) pada 8 bulan yang lalu, sekarang tangan kanan OS terasa lemah. Sejak 8 bulan ini pada OS dilakukan Plebotomi, dimana 1 bulan 500cc

: Stroke 15

RPO

: Tidak jelas RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Tanggal Penyakit Sroke Tempat Perawatan Banda aceh Pengobatan dan Operasi Tidak Jelas

RIWAYAT KELUARGA
Laki-laki Perempuan

X Meninggal (sebutkan sebab meninggal dan umur saat meninggal

Kakek-Nenek Ayah-Ibu Pasien

Anak

RIWAYAT PRIBADI Tahun Riwayat Alergi Bahan / obat Gejala Tahun Riwayat imunisasi Jenis imunisasi -

Hobi Olah Raga Kebiasaan Makanan Merokok Minum Alkohol Hubungan Seks

: Tidak ada yang khusus : Tidak ada yang khusus : Tidak ada yang khusus :::-

16

ANAMNESIS UMUM (Review of System) Berilah Tanda Bila Abnormal Dan Berikan Deskripsi Umum : Tidak dijumpai kelainan Kulit: Tidak dijumpai kelainan Kepala: Muka pucat (-) Leher: Tidak dijumpai kelainan Mata: Tidak dijumpai kelainan Telinga: Tidak dijumpai kelainan Hidung: Tidak dijumpai kelainan Mulut: bekas perdarahan Tenggorokan: Tidak dijumpai kelainan Pernafasan : Tidak dijumpai kelainan Jantung: Tidak dijumpai kelainan DISKRIPSI UMUM Kesan Sakit Ringan vV Sedang Berat Abdomen : pembengkakan pada perut kiri atas Alat kelamin wanita : Tidak dijumpai kelainan Ginjal dan Saluran Kencing: Tidak dijumpai kelainan Hematologi: anemia (-), ikterik (-) Endokrin / Metabolik: tidak dijumpai kelainan Musculoskeletal: Tidak dijumpai kelainan Sistem saraf: Tangan kanan os lemas Emosi : Terkontrol Vaskuler : Tidak dijumpai kelainan

Gizi BB : 45 Kg, TB :156 Cm IMT = 18,5 kg/m2, kesan: normal TANDA VITAL Kesadaran Nadi HR Tekanan darah

Compos Mentis

92 x/i 92x/i Berbaring: Duduk: Lengan kanan: 150/70 mmHg Lengan kanan: 150/70 mmHg Lengan kiri : 150/70 mmHg Lengan kiri : 150/70 mmHg Aksila: 37C Frekuensi: 24 x/menit Rektal : tdp Deskripsi: regular

Deskripsi: Komunikasi baik Reguler, t/v: cukup

Temperatur Pernafasan

17

KU/KP/KG : sedang/sedang/normal KULIT : Tidak dijumpai kelainan. KEPALA : Kepala simetris, rambut putih, tidak mudah rontok LEHER: TVJ R-2 cmH20, trakea medial, pembesaran kelenjar getah bening (-), struma (-) TELINGA DAN HIDUNG: Dalam batas normal RONGGA MULUT DAN TENGGORAKAN : Dijumpai bekas perdarahan pada mulut MATA : Conjunctiva palpebra inferior pucat (-), Sclera ikterik (-), RC +/+, Pupil isokor, ki=ka, 3mm THORAK Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Depan Simetris Fusiformis SF Ka = Ki, Kesan : Normal Sonor pada kedua lapangan paru SP: Vesikuler ST: Belakang Simetris SF Ka = Ki, Kesan : Normal Sonor pada kedua lapangan paru SP: Vesikuler ST: -

JANTUNG Batas Jantung Relatif: Atas : ICR III Sinistra Kanan : LSD Kiri : 1 cm Medial LMCS, ICR V Jantung : HR : 92 x/i, reguler, M1>M2 , A2>A1, P2>P1, A2>P2, desah (-) ABDOMEN Inspeksi : Palpasi : Perkusi : Auskultasi:

Simetris soepel, H/L/R= ttb/ S III-IV, H III/ttb tympani, pekak beralih (-) Peristaltik (+), double sound (-)

PINGGANG Simetris, tapping pain (-) EKSTREMITAS: Superior: Oedem -/Inferior : Oedem -/Alat Kelamin: perempuan

18

REKTUM: Tidak dilakukan pemeriksaan NEUROLOGI: Refleks Fisiologis (+/+) Normal Refleks Patologis (-/-) BICARA Komunikasi baik PEMERIKSAAN LAB IGD (21/07/2010) Darah rutin: Hb:16,40 g/dl; Eritrosit : 10,24x106/l;Leukosit: 23700/mm3; Ht: 59,5%; Trombosit: 843000/mm3; MCV: 58,10 fL; MCH: 16,00 g; MCHC: 27,6g/dl. Test Fungsi Ginjal: Ureum : 27,00 mg/ dl, Creatinin : 0,58 mg/dl, Test Fungsi Hati : SGOT :31 U/L, SGPT: 17 U/L Urinalisa Ruangan: Warna: kuning jernih, protein (-), Reduksi (-), Bilirubin (-), Urobilinogen (+), Sedimen: Eritrosit (0-1)/lpb, Leucosit (0-1)/lpb, Epitel (0-1)/lpb, Kristal (-) Feces Rutin: Tidak dilakukan pemeriksaan

RESUME DATA DASAR (Diisi dengan Temuan Positif) Oleh dokter : dr. Ida Nama Pasien : NURMASIAH 1. KELUHAN UTAMA : Bengkak pada perut kiri atas No. RM : 43.92.38

2. ANAMNESIS : (Riwayat Penyakit Sekarang, Riwayat Penyakit Dahulu, Riwayat Pengobatan, Riwayat Penyakit Keluarga, Dll.) - Hal ini dialami Os sejak 1 tahun ini. Demam dijumpai 1 minggu, demam bersifat naik turun dengan obat penurun panas. - Os juga mengalami gatal-gatal dan panas pada seluruh tubuh, hal ini telah dialami Os 1 tahun ini. - Os juga mengalami kebas-kebas pada seluruh sendi - 1 minggu ini nafsu makan Os berkurang - Sejak 3 hari ini Os batuk-batuk, batuk tidak berdahak - Riwayat stroke pada 8 bulan yang lalu, tangan kanan Os lemah - Riwayat Plebotomi dijumpai 8 bulan ini, 1 bulan 500cc

19

RENCANA AWAL Nama Penderita : NURMASIAH No. RM. : 4 3 9 2 3 8 Tb. Rencana yang akan dilakukan masing-masing masalah (meliputi rencana untuk diagnosa, penatalaksanaan dan edukasi) No. Masalah Rencana Diagnosa Rencana Terapi Rencana Rencana Edukasi Monitoring 1 Polisitemia vera -U/D rutin - tirah baring - Klinis DD:/ -LFT lengkap - diet MB - Laboratoris -CML -RFT lengkap - IVFD NaCl 0,9% 10gtt/i -Trombositosis -Morfologi darah - Interhistin 3x1 esensial tepi AML -SI/TIBC -Serum Ferritin -Rerticulosit Count -D-dimer -AGDA -Foto Thorax -Konsul HOM -Konsul Geriatri

20

Follow Up Tgl 22-72010 S Gatalgatal (+) O Sens : C M TD : 150/70 mmHg Pols :100x /min F. Nafas : 24 x/min Temp: 36.8oC Pemeriksaan Fisik: Abdomen : lien teraba, Schuffner II-IV, Hacket III Inguinal : pembesaran KGB +/+ Laboratorium: Darah rutin : Hb 15,3 g/dl , Eritrosit : 10,32x106/l , Leukosit 19990/mm3, trombosit 644.000/mm3 , MCV 49,2 fl, MCH 15,5 pg, MCHC 31,5g% Faal hemostasis -D dimer : 1200 ng/ml (<200) -Ferritin : 32,42 ng/ml (15-300) - Fe : 16mg/dl (61-157) - TIBC : 150 g/dl (112-346) AGDA pH 7,344, PCO2 42,3mmHg, PO2 96,5mmHg, total CO2 23,8mmol/L, Bikarbonat 22,5mmol/L, BE -3,1 mmol/L, sat O2 96,8% A Polisitemia Vera + HHD Dd/ - CML -Trombositosis esensial -AML P Therapy tirah baring diet MB IVFD NaCl 0,9% 10gtt/i Interhistin 3x1 Captopril 3x12,5mg Diagnostic -FNAB -Morfologi Darah Tepi

21

Tgl 23-72010

S Gatalgatal (+)

O Sens : C M TD : 150/70 mmHg Pols :100x /min F. Nafas : 24 x/min Temp: 36.4oC Pemeriksaan Fisik: Abdomen : lien teraba, Schuffner II-IV, Hacket III Inguinal : pembesaran KGB +/+

A Polisitemia Vera + HHD Dd/ - CML -Trombositosis esensial -AML -

P Therapy tirah baring diet MB IVFD NaCl 0,9% 10gtt/i Interhistin 3x1 Captopril 3x12,5mg Ceftriaxone 1g/12 jam

Diagnostic -FNAB -Morfologi Darah Tepi -CT scan Thorax -USG abdomen

22

DAFTAR MASALAH Nama Penderita : NURMASIAH Tanggal Ditemukan 21/07/10 No. RM. : 4 3 9 2 3 8 Masalah MASALAH DD: -Polisitemia - CML -Trombositosis esensial -AML Selesai/ Tanggal Terkontrol/ Tanggal Tetap

No. 1.

23

Kesimpulan Dan Prognosis Kesimpulan : Perempuan usia 71 tahun dengan diagnosa : Polisitemia Vera Prognosa : -Ad Vitam : Dubia ad malam -Ad Functionam : Dubia ad malam -Ad Sanactionam : Dubia ad malam

24

25

DAFTAR PUSTAKA 1. Prenggono, M.D. Polisitemia Vera. In : Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam ed 4 Jilid II. Jakarta : Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 692-695. 2. Besa, E.C. , Woermann, U. Polycythemia Vera, 2009. http://emedicine.medscape.com/article/205114-overview [diakses pada 23 Juli 2010] 3. Kasper, D.L., Fauci, A.S. Polycythemia Vera. In : Harrisons Principles Of Internal Medicine 16th ed. USA : McGraw-Hill. 2005;626-628. 4. Kumar & Clarck. Polycythemia. In : Kumar & Clarck Clinical Medicine 6th ed. Elsevier Saunders.

26