DATA SISWA

MADRASAH DARUSALAM
Jalan Mahar Martanegara Gang. H. Kosim Kampung Hujung Kulon RT. 09/ RW. 05 Kelurahan Utama Kecamatan
Cimahi Selatan Kota Cimahi Contack Person : 081220442265

A. Nomor Pendaftaran :
B. Tingkatan
:
C. Data Siswa
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16

Siswa
panggilan
Tempat Lahir
Tangal lahir
Asal Sekolah
Agama
Anak ke
Saudara kandung
Saudara sebapak
Saudara seibu
Penyakit berat yang pernah di derita
Tinggi badan
Warna kulit
warna mata
Rambut
Alamat rumah
Alamat Tinggal
Nama

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

:
:
:
:
:

.
.
.
.
.
Cimahi :
Nama Santri

Data Wali
1
2
3
4
5
6
7
8

1
2
3
4
5

Ayah
Ibu
Ayah
Pendidikan
Ibu
Ayah
Agama
Ibu
Ayah
Perekerjaan
Ibu
Penghasilan Ayah
Perbulan
Ibu
Alamat
Jalan
RT / RW No
Kampung
Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten
Propinsi
Lain Lain
Tgl Mendaftar
Uang Pendaftaran
Kesanggupan Infak
Keterangan lain
Foto
Nama

Nama Orang Tua

DATA SISWA

MADRASAH DARUSALAM
Jalan Mahar Martanegara Gang. H. Kosim Kampung Hujung Kulon RT. 09/ RW. 05 Kelurahan Utama Kecamatan
Cimahi Selatan Kota Cimahi Contack Person : 081220442265

A. Nomor Pendaftaran

B. Tingkatan

:.

FORMULIR PENDAFTARAN

C. Data Siswa
1. Nama Asli Siswa

2. Nama Panggilan

3. Tempat Lahir

4. Tangal lahir

5. Asal Sekolah

6. Agama

7. Anak ke dariorang saudara

8. Saudara kandung

:.. Orang .

9. Saudara sebapak

:.. Orang

10. Saudara seibu

:.. Orang

11. Penyakit berat yang pernah diderita :.

12. Tinggi badan

13. Warna kulit

:..

14. warna mata

15. Rambut

16. Alamat rumah

:
.
....
:
.
....

17. Alamat tingal

B. Data Orang Tua
Ayah
1 Nama
2 Pendidikan
3 Agama
4 Pekerjaan
Penghasilan tetap
5
perbulan
6 Pendidikan
7 Alamat
Jalan
Kampung
RT/ RW
Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten / Kota
Propinsi

Ibu
:
:
:
:

1
2
3
4

:
:
:
:
:
:
:

6
7

Nama Orang tua

Nama
:

Pendidikan
:

Agama
:

Pekerjaan
:

Penghasilan tetap
:

perbulan
Pendidikan
:

Alamat
:

Jalan
:

Kampung
:

RT/ RW
:

Kelurahan
:

Kecamatan
:

Kabupaten / Kota

Propinsi

Cimahi ,..
Nama Siswa

()

()