I. Keterangan Umum Nama Jenis Kelamin Umur Alamat Agama : An. A : Perempuan : 5 tahun 8 bulan : Jl.

Jatayu : Islam

Tanggal masuk RSHS : 30 Januari 2013 Tanggal pemeriksaan : 1 Febuari 2013 Nama ayah Umur Pekerjaan Pendidikan Nama ibu Umur Pekerjaan Pendidikan II Anamnesis Keluhan Utama : Panas badan : Tn. D : 30 tahun : Kuli bangunan : SD : Ny. S : 28 tahun : Ibu rumah tangga : SD

Anamnesis Khusus : Sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit, penderita panas badan yang pada awalnya tidak begitu tinggi dan suhunya naik secara bertahap tiap hari. Tidak ada perubahan suhu badan pada siang dan malam hari. Keluhan disertai dengan mual dan lemah badan yang muncul seiring dengan timbulnya demam. Penderita juga hilang nafsu makan dan hanya makan dan sering tidur sepanjang hari. Keluhan juga disertai dengan BAB cair dan banyak, berwarna kuning, tanpa darah sebanyak satu kali, selama satu hari, muncul beberapa hari setelah timbul demam,. Pada saat ini pasien sulit BAB. BAK warna kuning, jumlah sedikit, tidak disertai nyeri saat membuang, dengan frekuensi hanya satu kali sehari. Keluhan tidak disertai dengan batuk, sesak nafas dan penurunan berat badan. Kejang, penurunan kesadaran dan muntah tidak ada.

Keluhan tidak disertai nyeri sendi, pergerakan tidak disadari, kemerahan dan nodul pada kulit. Keluhan mata atau badan menjadi kuning, pegal otot tidak ada. Penderita sudah pernah berobat ke klinik pada hari kedua demam, dengan keluhan panas badan yang tinggi disertai mual, lemah badan dan perut kembung. Penderita mendapat obat racikan yang mengandungi obat untuk panas badan dan untuk kembung perut. Setelah beberapa hari, keluhan perut kembung hilang, namun keluhan mual dan panas badan masih menetap. Pada hari ketujuh, penderita dibawa oleh orang tuanya ke klinik lain dengan keluhan panas badan yang menetap disertai mual dan lemah badan, diperiksa darah dengan hasil trombosit 117 per l. Penderita kemudian dirujuk ke RSHS. Riwayat batuk lama, penurunan berat badan tidak ada. Riwayat sakit tenggorokan baru-baru ini tidak ada. Riwayat penyakit jantung bawaan, penyakit jantung reumatik, dan pemakaian obat-obatan i.v, disangkal.. Riwayat trauma atau luka baru-baru ini tidak ada. Riwayat keluar cairan dari telinga disangkal. Riwayat berpergian ke daerah endemis malaria dalam sebulan terakhir disangkal. Riwayat kontak dengan orang batuk lama disangkal. Riwayat alergi obat tidak ada. Pasien tinggal di rumah ukuran 5x4 meter bersama orang tuanya dan dua orang kakaknya. Sumber air di rumah dari tangki air, dan pasien menggunakan tandas jongkok di luar rumah. Pasien sering memilih dan susah untuk makan, hanya makan dua kali sehari, sebanyak 3-4 sendok nasi putih bersama satu tempe dan setengah biji telor. Ibu pasien mengatakan pasien sering jajanan di kaki lima dan jarang cuci tangan sebelum makan.Riwayat imunisasi dasar lengkap, vaksinasi tifoid tidak ada. Anamnesa tambahan: Pasien sudah dirawat selama dua hari, nafsu makan membaik dan pasien sudah bisa BAB satu kali. . Anamnesis Makanan : 0-6 bulan 6-9 bulan 9-12 bulan 12 bulan-sekarang : ASI : ASI + bubur susu : ASI + bubur saring : Menu keluarga

Anamnesis pertumbuhan dan perkembangan - Gigi pertama: 8 bulan - Berbalik - Duduk - Berdiri - Berjalan - Berbicara - Membaca - Menulis : 4 bulan : 6 bulan : 9 bulan : 12 bulan : 13 bulan : : -

- Gigi sekarang: lengkap

III Pemeriksaan Fisik Kesan Umum Keadaan Umum : Kesan sakit Kesadaran Tanda vital: Tensi Nadi Respirasi Suhu : 100/60 mmHg : 108x/menit, isi cukup, regular, equal : 34x/menit, pernafasan thorakoabdominal : 37,9 C : Sakit sedang : Compos Mentis

Tinggi badan : 102 cm Berat badan Status gizi BB/Umur BMI/Umur : 13 kg : Kurang : -3 SD (Severely Underweight) : < -2 SD (Wasted)

Pemeriksaan Khusus Kepala Mata : Simetris, tidak ada deformitas, rambut rontok (-) : Sklera tidak ikterik Konjungtiva tidak anemis, hiperemis (-)

Telinga Mulut Faring Tonsil Leher Thorax

: Sekret (-) : Lidah: kotor (+) : Tidak hiperemis : T1-T1 tenang : KGB tidak teraba membesar(kolli, axilla, inguinal), Kaku kuduk (-) : Bentuk dan gerak simetris Rose spot (-) Pulmo : VF normal ki=ka, sonor, VBS ki=ka Cor: Batas jantung: - atas: ICS III - kanan: LSD - kiri: LMCS ICS V Bunyi jantung murni reguler, S1, S2 (N), S3 S4 (-), murmur (-)

Abdomen

: Datar, lembut Hepar tidak teraba Lien tidak teraba, Ruang Traube kosong Nyeri tekan (-) Bising usus (+) Normal

Ekstremitas

: Akral hangat, CR <2, clubbing finger (-), splinter hemorrhage (-), petekie (-), edema (-), redness (-)

IV. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan darah (30 Januari 2013) Hemoglobin Leukosit Hematokrit Trombosit Diff count : 9.4 mg/dl : 3200/mm3 : 27% : 113,000/mm3 : 0/0/1/63/32/4 : E: anisokrom (normokrom hipokromik) L: Jumlah menurun Tr: Tersebar

Morfologi Darah Tepi

Tes Widal (30 Januari 2013) Anti S. Typhi H : 1/160 Anti S. Typhi O : 1/80 S. paratyphi A : negatif VI. Diagnosa Banding Demam tifoid + KEP Sedang Tuberkulosis Milier +KEP Sedang VII. Diagnosa Kerja Demam tifoid + KEP Sedang VIII. Usul Pemeriksaan Kultur dari darah untuk S. Typhi Rencana PPD test Foto thorax AP Rencana Tes Widal ulang (setelah 5-7hari) Kultur dari feses IX. Penatalaksaan Umum: - Isolasi - Tirah baring selama panas - Diet makanan lunak yang mudah dicerna - Pasang infus larutan 1:4 untuk obat Khusus: - Kloramfenikol 4x250 mg iv - Paracetamol 3x500 mg p.o (bila suhu >38,5C) X. Prognosis Quo ad vitam Quo ad functionam XI. Pembahasan : ad bonam : ad bonam

Berdasarkan keterangan yang didapatkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan juga pemeriksaan penunjang, diagnosis pasien ini mengarah kepada penyakit demam tifoid. Demam tifoid disebut juga Typhus abdominalis atau typhoid fever. Demam tifoid adalah penyakit infeksi akut yang biasanya terdapat pada saluran pencernaan (usus halus) dengan gejala demam satu minggu atau lebih disertai gangguan pada saluran pencernaan dan dengan atau tanpa gangguan kesedaran. XI.I Data Umum Demam tifoid dapat menginfeksi semua orang dan tidak ada perbedaan yang nyata antara insiden pada laki-laki dan perempuan. Berdasarkan data berbasis rumah sakit, demam tifoid lebih sering ditemukan pada kelompok usia sekolah dan dewasa muda. Prevalensi kasus demam tifoid terjadi pada umur 3-19 tahun sebanyak 91%, dan kejadian meningkat setelah umur 5 tahun. Dari data identitas pasien, pasien merupakan anak kecil yang berumur 5 tahun 8 bulan, dan termasuk dalam golongan yang beresiko tinggi terinfeksi demam tifoid. Demam tifoid tersebar di seluruh dunia. Di Indonesia, demam tifoid bersifat endemik dan merupakan masalah kesehatan masyarakat. Dari telaah kasus di beberapa rumah sakit besar, kasus tersangka demam tifoid menunjukkan kecenderungan yang meningkat dari tahun ke tahun dengan rata-rata kesakitan 500/100 000 penduduk. Di Jawa Barat, prevalensi demam tifoid menurut Riskesdas tahun 2009 adalah 2,14 per 1,000 atau menempati urutan kedua setelah pnemonia. Manusia adalah sebagai reservoir bagi kuman Salmonella typhi. Terjadinya penularan Salmonella typhi sebahagian besar melalui makanan/minuman yang tercemar oleh kuman yang berasal dari penderita atau carrier yang biasanya keluar bersama dengan tinja atau urine. Dapat juga terjadi transmisi transplasental dari seorang ibu hamil yang berada dalam bekterimia kepada bayinya. Penelitian Heru Laksono (2009) mengatakan bahwa kebiasaan jajan di luar mempunyai resiko terkena penyakit demam tifoid pada anak 3,6 kali lebih besar dibandingkan dengan kebiasaan tidak jajan di luar. Anak yang mempunyai kebiasaan tidak mencuci tangan sebelum makan berisiko terkena penyakit demam tifoid 2,7 kali lebih besar dibandingkan dengan kebiasaan mencuci tangan sebelum makan.

Demam tifoid merupakan penyakit infeksi yang dijumpai secara luas di daerah tropis terutama dengan kualitas sumber air yang tidak memadai dengan standar hygiene dan sanitasi yang rendah. Beberapa hal yang mempercepat terjadinya penyebaran demam tifoid adalah kepadatan penduduk, sumber air minum dan standard hygiene yang rendah. Hygiene perorangan yang kurang, mempunyai resiko terkena penyakit demam tifoid 20.8 kali lebih besar dibandingkan dengan hygiene perorangan yang baik. Sumber air minum yang tercemar memberi resiko 6,4 kali lebih besar terkena penyakit demam tifoid dibandingkan dengan kualitas air minum yang bersih. Dari data identitas pasien, pasien merupakan anak kecil yang berumur 5 tahun 8 bulan, dan termasuk dalam golongan yang beresiko tinggi terinfeksi demam tifoid. Pasien mempunyai riwayat suka jajan di kaki lima dan jarang mencuci tangan sebelum makan.

XI.II Anamnesis 1. Keluhan Utama Pasien mengeluhkan panas badan, yang merupakan gejala yang selalu didapatkan pada kasus demam tifoid. 2. Anamnesis Khusus Diagnosa banding untuk demam lebih dari tujuh hari : i. Tifoid ii. TB Milier Demam tinggi Berat badan turun Anoreksia Batuk Riwayat TB dalam keluarga Pembesaran hati/limpa Tes tuberkulin positif Pola milier yang halus pada foto polos dada

iii. Endokarditis Infektif Pucat Berat badan turun Petekia Jari tabuh, Janeway lesion, nodus Osler, Roths spot Splinter hemorrhages in nail beds Murmur Pembesaran limpa Riwayat penyakit jantung bawaan/penyakit jantung reumatik Hematuri mikroskopis Riwayat sakit tengggorokan (baru terinfeksi) Artritis, atralgia Korea Bising jantung yang dapat berubah sewaktu-waktu Gagal jantung Denyut nadi cepat Pericardial friction rub Demam tinggi bersifat intermiten Demam terus-menerus Menggigil, nyeri kepala, berkeringat, dan nyeri otot Berkunjung/berasal ke daerah endemis malaria Anemia Hepatomeali, splenomegali Hasil apus darah positif (plasmodium) Demam, nyeri kepala, mialgia, nyeri perut, mual, muntah Konjungtiva hiperemis, uveitis, hepatosplenomegali Ruam kulit Ikterus, gagal ginjal, perdarahan Demam, kejang, mual, muntah, anoreksia, sakit kepala

iv. Demam Rematik Akut

v. Malaria

vi. Leptospirosis

vii. Meningitis

Nyeri punggung, fotofobi Penurunan kesadaran Kaku kuduk Inflamasi Malaise Demam Nyeri pada ekstremitas yang terkena Riwayat trauma/luka

viii.

Gejala-gejala yang didapatkan pada pasien ini: Demam 1 minggu, semakin lama semakin tinggi, iaitu bertahap, dengan pola seperti anak tangga (stepwise fashion). Keluhan perut kembung pada awal demam( perasaaan tidak enak perut). Beberapa hari setelah demam, mencret selama 1 hari, dengan frekuensi 1x sehari, berwarna kuning dengan kuantiti banyak. Pasien sulit BAB setelah tidak lagi mencret Mual, tidak nafsu makan dan lemah badan.

Gejala-gejala tersebut termasuk gambaran klinis tifoid pada minggu pertama, yaitu : Onset insidious, malaise, anoreksia, mialgia, sakit kepala, sakit daerah abdomen. Demam bersifat remiten, dengan pola seperti anak tangga(stepwise fashion), akhir minggu pertama demam berbentuk continuous. Diare dapat ditemukan pada hari-hari pertama sakit, selanjutnya terjadi konstipasi. Mual dan muntah dapat ditemukan pada awal sakit. Pada minggu ke 2 atau lebih, sering timbul komplikasi demam tifoid yang ringan sampai berat bahkan kematian. Beberapa komplikasi yang sering terjadi diantaranya: a. Tifoid toksik(Tifoid Ensefalopati) Tifoid toksik adalah diagnosis klinis, penderita dengan sindrom demam tifoid dengan panas tinggi yang disertai dengan kekacauan mental hebat, kesadaran menurun, mulai delirium sampai koma. b. Syok Septik

Penderita dengan sindrom tifoid, panas tinggi serta gejala-gejala toksemia yang berat. Didapatkan gangguan hemodinamik seperti tensi turun, nadi halus dan cepat, keringatan dan akral yang dingin. c. Perdarahan dan perforasi intestinal

Komplikasi perdarahan ditandai dengan hematochezia. Perforasi intestinal ditandai dengan nyeri abdomen akut, tegang dan nyeri tekan yang paling nyata di kuadran kanan bawah abdomen. Pada pemeriksaan perut didapatkan tandatanda ileus, bising usus melemah dan pekak hati menghilang. Tapi dapat juga diketahui dengan pemeriksaan laboratorium terhadap feces (occult blood test). Komplikasi penyerta perforasi ini ditandai dengan gejala-gejala akut abdomen dan peritonitis(nyeri perut hebat, kembug serta nyeri tekan dan nyeri lepas). Didapatkan gas bebas dalam rongga perut yang dibantu dengan pemeriksaan klinis bedah dan foto polos abdomen 3 posisi. d. Hepatitis tifosa

Adalah diagnosis klinis, dimana didapatkan kelainan yakni ikterus, hepatomegali dan kelainan test fungsi hati, dimana didapatkan peningkatan SGPT, SGOT dan bilirubin darah. Pada histopatologi hati didapatkan nodul tifoid dan hiperplasi sel-sel kuffer. e. Pankreatitis tifosa

Adalah

diagnosis

klinis,

dimana

didapatkan

petanda

pankreatitis

akut(penderita nyeri perut hebat disertai mual muntah warna kehijauan, meteorismus dan bising usus menurun) dengan peningkatan enzim lipase dan amilase. Dapat dibantu dengan USG. f. Pneumonia Diagnosis klinis dimana didapatkan petanda pneumonia.

Pada pasien ini, tidak ditemukan gejala penyulit dari hasil anamnesis. Tidak ditemukan gangguan kesadaran, gangguan hemodinamik, tanda-tanda dehidrasi, hematochezia, nyeri perut, ikterus, dll.

Gambaran typhoid tongue diakibatkan oleh reaksi inflamasi yang memicu pertumbuhan dan kematian papila filiformis, mengakibatkan gambaran plak-plak putih yang tidak merata (kotor) pada lidah. 4. Pemeriksaan Laboratorium Gambaran trombositopenia dapat disebabkan oleh gangguan produksi sel-sel darah pada sumsum tulang, oleh karena S. typhi. Titer antigen O dan H pada pasien ini positif, jadi diusulkan untuk dilakukan pemeriksaan kultur yang lebih spesifik untuk menegakkan diagnosis. 5. Diagnosa Banding Diagnosa banding dari pasien ini adalah demam tifoid dan demam dengue, yang keduanya dapat dibedakan dengan melakukan pemeriksaan kultur darah. 6. Diagnosa Kerja Diagnosa klinis yang ditetapkan adalah demam tifoid, melihat gambaran klinis pada suhu badan yang meningkat, keluhan tidak enak di perut pada awal sakit, diare,anoreksia, kelemahan, typhoid tongue, serta didukung oleh gambaran laboratorium yang menunjukkan tifoid. Hasil batas titer dari Test serologi Widal dari kasus ini iaitu sudah kuat untuk menyokong diagnosis demam tifoid. (titer O 1/320 sudah menyokong kuat diagnosis demam tifoid). Diagnosis demam tifoid dianggap diagnosis pasti adalah apabila didapatkan kenaikan titer 4 kali lipat pada pemeriksaan ulang dengan interval 5-7 hari), maka diusulkan untuk rencana ulang tes widal pada pasien ini. Diagnosis etiologik adalah kegiatan untuk mendeteksi basil Salmonella dari dalam darah atau sumsum tulang. Bila basil ditemukan maka pasien sudah pasti menderita demam tifoid. (Confirmed case). Antara cara untuk diagnosis etiologik, adalah sengan biakan Salmonella typhi dan pemeriksaan pelacak DNA Salmonella typhi dengan PCR. Pada kasus ini, diusulkan untuk melakukan kultur darah untuk Salmonella typhi. 7. Tatalaksana Tatalaksana umum pada dema tifoid adalah adalah tirah baring. Sedangkan farmakoterapi yang biasa diberikan adalah Kloramfenikol 50 mg/kgBB/hari dibagi

dalam 3-4 dosis dosis maksimal 2 g, dan untuk gejala simptomatik dapat diberikan Paracetamol 3x500 mg (bila suhu >38,5C). 8. Prognosis Paseien ini dapat sembuh sempurna dan tidak ditemukan penyulit. 9. Lain-lain Pasien dan keluarganya perlu diberikan edukasi mengenai higiene, sanitasi dan bahaya jajanan.