Anda di halaman 1dari 2

KUESIONER

I. IDENTITAS BALITA

Nama Balita : Jenis Kelamin : Tanggal Lahir : Anak ke : BB saat lahir : BB saat ini : g. TB saat ini : II. IDENTITAS ORANG TUA Nama Orang Tua Ayah : Ibu : Umur Ayah : Ibu : Pekerjaan Ayah : Ibu : Pendidikan Terakhir Ayah : Ibu : Alamat : Penghasilan per bulan

a. b. c. d. e. f.

1.

Apakah ibu mengetahui tentang balita BGM ? a. Ya b. Tidak Apakah anda memiliki KMS ? a. Ya b. Tidak 3. Menurut anda, apakah penyebab balita BGM? a. Asupan gizi lebih sedikit dari yang dibutuhkan b. Asupan gizi sesuai dengan yang dibutuhkan? c. Tidak tahu 4. Berapa lama anda memberikan ASI kepada anak tanpa tambahan makanan lain ? a. 6 bulan b. < 6 bulan c. Tidak sama sekali 5.

2.

Apa yang dimaksud dengan gizi seimbang? a. Makanan yang terdiri dari 4 sehat 5 sempurna b. Makanan yang beraneka ragam dan terdiri dari karbohidrat, protein, lemak, vitamin, dan mineral c. Makan dengan frekuensi 3 kali sehari

d. Selalu makan siang tanpa perlu makan pagi


6. Berapa kali dalam sehari balita anda diberi makan? a. < 3 x sehari b. 3 x sehari c. > 3 x sehari

7.

Apakah ibu menyiapkan menu makanan beraneka ragam, yang terdiri dari nasi, lauk-pauk, sayuran dan buah-buahan ? a. Selalu b. Kadang-kadang c. Tidak pernah Apakah ibu memberikan sayuran untuk menu makan harian anak ? a. Selalu b. Kadang-kadang c. Tidak pernah Apakah ibu memberikan buah-buahan untuk menu makan harian anak ? a. Selalu b. Kadang-kadang c. Tidak pernah

8.

9.

10. Apakah ibu sering membelikan jajanan di luar kepada anak? a. Selalu b. Kadang-kadang c. Tidak pernah
11. Apakah ibu membawa anak ibu ke posyandu atau sarana kesehatan lain setiap

bulan untuk di ukur tinggi badan dan berat badan ? a. Selalu b. Kadang-kadang c. Tidak pernah 12. Menurut anda, apakah penting untuk selalu menimbang berat badan balita setiap bulan a. Ya b. Tidak
13. Apakah balita anda mendapat imunisasi lengkap sesuai jadwal? b. Ya b.Tidak 14. Menurut anda, apakah penting balita anda mendapat imunisasi ? b. Ya b.Tidak

15. Apakah balita anda pernah/sedang mengalami penyakit infeksi ?


a. Ya a. Ya b.Tidak b.Tidak

16. Apakah balita anda pernah/sedang mengalami penyakit kronis ?