BAB I PENDAHULUAN

1. Latar Belakang Mata dapat terkena berbagai kondisi, dapat bersifat primer maupun yang sekunder akibat kelainan pada sistem organ tubuh lain. Kebanyakan kondisi tersebut dapat dicegah bila terdeteksi lebih awal, dapat dikontrol dan penglihatan dapat dipertahankan. Infeksi dan peradangan dapat terjadi pada beberapa struktur mata. Tetapi sebagian orang mengira penyakit radang mata dengan gejala mata merah merupakan penyakit bias yang hanya dengan diberi tetes mata biasa sudah cukup. Penyakit radang atau infeksi mata tidak segera ditangani/diobati bisa menyebabkan kerusakan pada mata/gangguan pada mata dan menimbulkan berbagai macam komplikasi. Salah satu infeksi pada mata adalah endoftalmitis.1 Endoftalmitis merupakan peradangan berat dalam bola mata, biasanya akibat trauma pada mata termasuk setelah dilakukannya operasi mata yang merupakan faktor resiko masuknya mikroorganisme kedalam mata.2 Etiologi dari endoftalmitis dapat diketahui berdasarkan hasil kultur. Hasil kultur menentukan jenis penyebab dan penatalaksanaan yang tepat untuk mengatasinya. Pada kasus endoftalmitis ringan pasca operatif dapat dilakukan tanpa tindakan vitrektomi. Toksin yang ditimbulkan organisme penyebab endoftalmitis merusak jaringan dan menimbulkan reaksi radang pada penderita yang berakhir pada hilangnya penglihatan.2,3

2. Tujuan Referat ini dibuat agar mengetahui tentang definisi endoftalmitis, etiologi, tanda dan gejala, jenis-jenis endoftalmitis, patofisiologi, diagnosis banding, pemeriksaan penunjang dan terapi.

BAB II ENDOFTALMITIS

1. Definisi Endoftalmitis adalah peradangan intraokular yang melibatkan kedua kamera posterior dan anterior, yang terjadi akibat infeksi bakteri, jamur atau keduanya.5 Beberapa penulis mendefinisikan bahwa endoftalmitis adalah peradangan sebagai akibat infeksi bakteri atau jamur pada korpus vitreus dan cairan kamera mata. Hal ini tidak pernah disebabkan oleh virus atau parasit, karena agen ini terutama menyebabkan radang pada retina dan uvea.6

2. Klasifikasi a. Endogen Endoftalmitis endogen terjadi akibat penyebaran bakteri, jamur ataupun parasit dari fokus infeksi di dalam tubuh, yang menyebar secara hematogen ataupun akibat penyakit sistemik lainnya, misalnya endocarditis. b. Eksogen Endoftalmitis eksogen dapat terjadi akibat trauma tembus atau infeksi sekunder / komplikasi yang terjadi pada tindakan pembedahan yang membuka
bola mata, reaksi terhadap benda asing dan trauma tembus bola mata. bakteri Gram positif menyebabkan 56-90% dari seluruh kasus endoftalmitis. Beberapa bakteri penyebabnya dalah S. epidermidis, S. aureus, dan spesies Streptococcus. Bakteri Gram negatif seperti Pseudomonas, E. coli dan Enterococcus dapat ditemukan dari trauma tembus bola mata.4

3. Gejala dan Tanda

Peradangan yang disebabkan bakteri akan memberikan gambaran klinik rasa sakit yang sangat, kelopak merah dan bengkak, kelopak sukar dibuka, konjungtiva kemotik dan merah, kornea keruh, bilik mata depan keruh yang kadang-kadang disertai hipopion. Kekeruhan atau abses dalam badan kaca, keadaan ini akan memberikan refleks pupil berwarna putih sehingga gambaran seperti retinoblastoma atau pseudoretinoblastoma. Bila sudah terlihat hipopion keadaan sudah lanjut sehingga prognosis lebih buruk. Karena

itu diagnosis dini dan cepat harus dibuat untuk mencegah berakhirnya kebutaan pada mata. Infeksi jamur dapat tidak terlihat sesudah beberapa hari atau minggu. Endoftalmitis yang disebabkan jamur masa inkubasi lambat kadang-kadang sampai 14 hari setelah infeksi dengan gejala mata merah dan sakit. Di dalam badan kaca ditemukan masa putih abu-abu, hipopion ringan, bentuk abses satelit di dalam badan kaca, dengan proyeksi sinar yang baik. Penyulit endoftalmitis adalah bila proses peradangan mengenai ketiga lapisan mata (retina koroid dan sklera) dan badan kaca maka akan mengakibatkan panoftalmitis.

4. Jenis-Jenis Endoftalmitis

Endoftalmitis Akut Pasca Bedah Katarak Ini adalah bentuk yang paling sering dari endoftalmitis, dan hampir selalu disebabkan oleh infeksi bakteri. Tanda-tanda infeksi dapat muncul dalam waktu satu sampai dengan enam minggu dari operasi. Namun, dalam 75-80% kasus mereka muncul di minggu pertama pasca operasi. Sekitar 56-90% dari bakteri yang menyebabkan akut endoftalmitis adalah gram positif, dimana yang paling sering adalah Staphylococcus epidermis, Staphylococcus aureus dan

Streptococcus. Pada pasien dengan endoftalmitis akut pasca operasi biasa ditemui injeksi silier, hilangnya reflek fundus, hipopion, pembengkakan kelopak mata, fotofobia, penurunan visus dan kekeruhan vitreus.6

Gambar 2. Hypopyon, conjunctival injection and purulent discharge associated with postoperative endophthalmitis7

Endoftalmitis Pseudofaki Kronik Endoftalmitis Pseudofaki Kronik biasanya berkembang empat minggu hingga enam minggu. Biasanya, keluhan pasien ringan atau sedang dengan tandatanda mata merah, penurunan ketajaman visus dan adanya fotofobia. Sedangkan tanda-tanda yang dapat ditemui yaitu adanya eksudat serosa dan fibrinous dari berbagai derajat dapat diamati di segmen anterior adanya hipopion dan tandatanda moderat blur dan opacity dalam tubuh vitreous.8 Salah satu yang khas dari endoftalmitis pseudofaki kronik adalah adanya plak kapsul putih dan tingkat yang lebih rendah secara proporsional kabur di vitreous body dibandingkan dengan endophthalmitis akut. Hal ini dianggap bahwa penyebab endoftalmitis pseudofaki kronik adalah bakteri yang memiliki virulensi rendah, dengan tanda-tanda inflamasi yang muncul lambat.6

Endoftalmitis Pasca Operasi Filtrasi Anti-Glaukoma Diantara semua kasus endoftalmitis pasca operasi, komplikasi ini terjadi pasca operasi filtrasi anti-glukoma yang terjadi sebanyak 10% kasus. Dari total jumlah kasus dengan operasi filtrasi glaukoma, endoftalmitis terjadi dalam persentase yang sama seperti di Katarak (0,1%). Trabeculectomy dan trepano trabeculectomy, sebagai metode yang tersering, pembentukan fistula filtrasi yang mengarahkan cairan ruang bawah konjungtiva. Akumulasicairan ini berdiri untuk mungkin situs peradangan yang dapat disebabkan dengan inokulasi bakteri selama operasi, atau bisa terjadi selama periode pasca operasi. Tanda-tanda endoftalmitis muncul empat minggu setelah operasi di 19% dari pasien, atau bahkan kemudian dalam sebagian besar kasus. Infeksi juga dapat terjadi satu tahun berikutnya setelah operasi. Manfestasi klinis yang terjadi sangat mirip dengan salah satu endoftalmitis akut dengan tanda-tanda akumulasi nanah di area fluida dan kerusakan nekrotik dari sclera sebagai konsekuensi efek beracun. Bakteri

penyebab paling biasa ini adalah jenis Streptococcus dan Staphylococcus aureus disamping itu Haemophilus influenza juga menjadi salah satu penyebabnya.6

Endoftalmitis Pasca Trauma Setelah terjadinya cedera mata, endoftalmitis dapat terjadi dalam persentase tinggi (20%), terutama jika cedera ini terkait dengan adanya benda asing intraokular. Dengan adanya perforasi, infeksi akan berkembang pesat. Tanda-tanda infeksi biasanya berkembang segera setelah cedera, tapi biasanya diikuti oleh reaksi dari jaringan mata yang rusak.6 Informasi yang sangat penting dalam anamnesis adalah apakah pasien berasal dari pedesaan atau perkotaan lingkungan, seperti cedera dilingkungan pedesaan lebih sering diikuti oleh endoftalmitis (30%) dibandingkan dengan pasien dari perkotaan (11%).6 Klinis endoftalmitis pasca-trauma adalah ditandai dengan rasa sakit, hiperemi ciliary, tampilan hypopyon dan kabur di korpus vitreous. Dalam kasus endoftalmitis pasca-trauma, penyebab paling sering adalah bakteri dari kelompok Bacillus dan Staphylococcus. Dalam endoftalmitis pasca-traumatic, khususnya dengan masuknya benda asing, sangat penting untuk dilakukan vitrektomi sesegera mungkin, dengan membuang benda asing intraokular dan aplikasi terapi antibiotik yang tepat.6

Endoftalmitis Endogen Dalam endoftalmitis endogen ini tidak ada riwayat operasi ataupun trauma pada mata. Biasanya ada beberapa penyakit sistemik yang mempengaruhi, baik melalui penurunan mekanisme pertahanan tubuh atau kehadiran fokus sebagai situs potensial infeksi. Dalam kelompok ini penyebab tersering adalah adanya septikemia, pasien dengan kekebalan lemah kronis, penggunaan kateter dan kanula intravena. Agen bakteri yang biasanya menyebabkan endoftalmitis endogen adalah Staphylococcus aureus, Escherichia coli dan spesies

Streptococcus. Namun, agen yang paling sering menyebabkan endoftalmitis endogen adalah jamur (62%), bakteri gram positive (33%), dan bakteri gram negatif dalam 5% dari kasus.6,8

Endoftalmitis Jamur Endoftalmitis jamur dapat berkembang melalui mekanisme endogen setelah beberapa trauma atau bedah prosedur dengan inokulasi langsung keanterior ruang atau badan vitreous, atau dengan hematogenous transmisi dalam bentuk candidemia chorioretinitis. Tidak seperti jamur yang disebabkan oleh kandidiasis, yang disertai dengan minimal tanda-tanda peradangan korpus vitreous, endoftalmitis jamur merupakan penyakit serius dengan karakteristik tanda-tanda endoftalmitis akut.5,6

5. Diagnosis Diagnosis endoftalmitis dapat diketahui dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Berikut ini penjelasannya : a. Anamnesis Secara umum, gejala subjektif dari endoftalmitis adalah fotofobia, nyeri pada bola mata, penurunan tajam penglihatan, nyeri kepala, mata dan kelopak mata bengkak, merah dan kadang sulit untuk dibuka. Adanya riwayat tindakan bedah mata, trauma tembus bola mata disertai dengan atau tanpa adanya penetrasi benda asing perlu diperhatikan karena adanya kemungkinan penyebab eksogen. Mengenai penyebab endogen maka penderita perlu di anamnesis mengenai ada atau tidaknya riwayat penyakit sistemik yang dideritanya. Penyakit yang merupakan predisposisi adalah diabetes melitus, AIDS dan SLE yang dapat dihubungkan dengan imunitas yang rendah. Sedangkan beberapa penyakit infeksi yang dapat menyebabkan endoftalmitis endogen akibat penyebarannya secara hematogen adalah meningitis, endokorditis, infeksi saluran kemih, infeksi paruparu dan pielonefritis. Untuk endoftalmitis fakoanafilaktik, dapat ditanyakan tentang adanya riwayat segala subjektif katarak yang diderita pasien sebelumnya.1,2,3

b.

Pemeriksaan fisik Pemeriksaan yang dilakukan adalah pemeriksaan luar, slit lamp dan

funduskopi. Kelainan fisik yang dapat ditemukan dapat berupa edema palpebra superior, reaksi konjungtiva berupa hiperemis dan kemosis, injeksi siliar dan injeksi konjungtiva, edema kornea, kornea keruh, bilik mata depan keruh, hipopion, kekeruhan vitreus, penurunan refleks fundus dengan gambaran warna yang agak pucat ataupun hilang sama sekali.2,4 Pada endoftalmitis yang disebabkan jamur, di dalam badan kaca ditemukan masa putih abu-abu, hipopion ringan, bentuk abses satelit di dalam badan kaca,dengan proyeksi sinar yang baik.1
c. Pemeriksaan Penunjang

Metode kultur merupakan langkah yang sangat diperlukan karena bersifat spesifik untuk mendeteksi mikroorganisme penyebab. Pada endoftalmitis, biasanya terjadi kekeruhan pada corpus vitreous. Oleh sebab itu, bila dengan pemeriksaan oftalmoskop, fundus tidak terlihat, maka dapat dilakukan pemeriksaan USG mata. Dengan pemeriksaan ini dapat ditentukan apakah ada benda asing dalam bola mata, menilai densitas dari vitreitis yang terjadi dan mengetahui apakah infeksi telah mencapai retina. Pemeriksaan penunjang lainnya dilakukan untuk mengetahui dengan pasti penyebab endoftalmitis, terutama bila ada penyakit sistemik yang dapat menimbulkan endoftalmitis, melalui penyebaran secara hematogen.1,2, otamologi umum

6. Diagnosa Banding Endophthalmitis yang disebabkan oleh bakteri dan jamur seringkali sulit untuk dibedakan dengan peradangan intraocular lainnya. Peradangan berlebihan tanpa endopthalmitis sering ditemui pasca operasi yang rumit, uveitis yang sudah ada sebelumnya dan keratitis, diabetes, terapi glaukoma,dan bedah sebelumnya. Toxic anterior segment syndrome (TASS) juga termasuk dalam diagnosis diferensial endoftalmitis. TASS disebabkan oleh pengenalan substansi zat beracun selama operasi yang bias disebabkan oleh instrumen, cairan, atau lensa intraokular. Keratitis dan infeksi pasca operasi sering disertai dengan hypopyon tanpa infeksi intraokular. Ini penting untuk menghindari memperkenalkan infeksi eksternal (seperti dalam kasus keratitis bakteri) ke mata dengan melakukan paracentesis yang tidak perlu. Sel tumor dari limfoma mungkin menumpuk di vitreous, atau sel retinoblastoma dapat terakumulasi di ruang depan, simulasi

peradangan intraocular. Pada retinoblastoma intraokular biopsi merupakan kontraindikasi. Karakteristik yang paling membantu untuk membedakan endophthalmitis yang benar adalah bahwa vitritis ini progresif dan keluar dari proporsi lain temuan segmen anterior. Jika ragu, dokter harus menangani kondisi ini sebagai suatu proses infeksi.5

7. Terapi Pengobatan tergantung pada penyebab yang mendasari endoftalmitis.

Hasil akhir ini sangat tergantung pada penegakan diagnosis dan pengobatan tepat waktu. Tujuan dari terapi endoftalmitis adalah untuk mensterilkan mata, mengurangi kerusakan jaringan dari produk bakteri dan peradangan, serta mempertahankan penglihatan. Dalam kebanyakan kasus terapi yang diberikan adalah antimikroba intravitreal, periokular, dan topikal. Sedangkan dalam kasus yang parah, dilakukan vitrectomy.8

Antibiotik yang digunakan dalam endophthalmitis Antibiotik Terapi antimikroba empiris harus komprehensif dan harus mencakup semua kemungkinan patogen dalam konteks pengaturan klinis. Intravitreal antibiotik8 Pilihan pertama: Vancomicin 1 mg dalam 0.1 ml + ceftazidine 2.25mg dalam 0.1ml Pilihan kedua : Vancomicin 1 mg dalam 0.1ml + amikacin 0.4 mg dalam 0.1 ml Pilihan ketiga : Vancomicin 1 mg dalam 0.1ml + gentamicin 0.2mg dalam 0.1 ml

Antibiotik topikal Vancomicin (50 mg/ml) atau cefazolin (50 mg/ml), dan Amikacin (20 mg/ml) atau tobramycin (15mg%) Antibiotik sistemik (jarang). Ciprofloxacin intravena 200mg BD selama 2-3hari, diikuti 500mg oral BD selama 6-7 hari, atau Vancomicin 1gm IV BD dan ceftazidim 2g IV setiap 8 jam

Steroid Dexamethasone intravitreal 0.4 mg dalam 0.1 ml Dexamethasone 4 mg (1 ml) OD selama 5 7 hari Steroid sistemik : Terapi harian dengan prednisolone 60 mg diikuti dengan 50 mg, 40 mg, 30 mg, 20 mg, dan 10 mg selama 2 hari.9 Terapi suportif Siklopegik, disarankan tetes mata atropin 1% atau bisa juga hematropine 2% 2 3 hari sekali. Obat obat anti glaucoma disarankan untuk pasien dengan peningkatan tekanan intraokular. Acetazolamide (3 x 250 mg)atau Timolol (0.5 %) 2 kali sehari.

Operatif Vitrektomy Vitrectomy adalah tindakan bedah dalam terapi endophthalmitis. Bedahdebridemen rongga vitreous terinfeksi menghilangkan bakteri, sel-sel inflamasi, dan zat beracun lainnya untuk memfasilitasi difusi vitreal, untuk menghapus membran vitreous yang dapat menyebabkan ablasio retina, dan membantu pemulihan penglihatan. Endophthalmitis vitrectomy Study (EVS) menunjukkan bahwa di mata dengan akut endophthalmitis operasi post cataract dan lebih baik dari visi persepsi cahaya. Vitrectomy juga memainkan peran penting dalam pengelolaan endoftalmitis yang tidak responsif terhadap terapi medikamentosa.7

Pencegahan 1. Identifikasi keadaan pasien yang punya faktor resiko sebelum operasi (blepharitis, kelainan drainase lakrimal, adanya infeksi yg aktif) 2. Persiapan operasi, termasuk : Pov. Iodine 5-10% Sarung tangan steril

Profilaksis topikal / perikoular antibiotik Profilaksis intravitreal (pada kasus kasus trauma)

Prognosis Prognosis dari endoftalmitis sendiri bergantung durasi dari endoftalmitis, jangka waktu infeksi sampai penatalaksanaan, virulensi bakteri dan keparahan dari trauma. Diagnosa yang tepat dalam waktu cepat dengan tatalaksana yang tepat mampu meningkatkan angka kesembuhan endoftalmitis.9

DAFTAR PUSTAKA

1. Scheidler V, Scott IU, Flun HW. Culture-proven endogenous endophtalmitis: Clinical features and visual acuity outcomes. Am J Ophtalmol 2004;137:4: 2. Kalamalarajah S, Silvestri G, Sharma N. Surveillance of endophthalmitis following cataract surgery in the UK. Eye 2004; 18:6: 580-7. 3. Hanscom TA. Postoperative edophthalmitis. Clin Infect Dis 2004; 38:4:542-6. 4. Ilyas S. Ilmu Penyakit Mata: Anatomi dan Fisiologi Mata. Edisi Ketiga. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta: 2009; h: 9. 5. Intraocular Inflammation and Uveitis: Endophthalmitis. American Academy of Ophthalmology. Ed 2009-2010. BSSC Section 9; p: 293-310. 6. Vaselinovic D. Endoftalmitis. Ophthalmology Clin. Acta Medica Medianae 2009,Vol.48 [cited on Jan 8 2013] http://publisher.medfak.ni.ac.rs/2009html/1-broj/ENDOFTALMITIS-en.pdf 7. Maguire JI. Postoperative endophthalmitis: optimal management and therole and timing of vitrectomy surgery. Eye 2008;22(10):1290-300 [cited on Jan 8 2013] http://www.nature.com/eye/journal/v22/n10/full/eye200851a.html 8. Callegan MC, Elenbert M, Parke DW. Bacterial endophthalmitis:

Epidemiology, therapeutics, and bacterial host interactions. Clin Microbiol Rev 2002;15:1:111-24 [cited on Jan 8 2013] http://cmr.asm.org/content/15/1/111. full 9. Gan IM, Ugahary LC, van Dissel JT, Feron E, PeperkampE, Veckeneer M etal. Intravitreal dexamethasone as adjuvant in the treatment of postoperative endophthalmitis: a prospective randomized trial. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2005;243(12):1200-5.