kkAnalisis Data No. 1. DS: Klien mengatakan sakit kepala DO: 2.

DS: Klien mengatakan sulit untuk batuk DO: Klien bernafas dengan bantaun ventilator. 3. DS: Klien tidak mampu menelan Klien mengatakan tidak nafsu makan Produksi sekret meningkat Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh. Perubahan kemampuan mencerna makanan. Muntah Papiledema Bersihan jalan nafas tidak efektif Peningkatan sekret/seputum Data Masalah Perubahan perfusi jaringan serebral. Etiologi Peningkatan tekanan intrakranial.

DO: BB menurun Klien tampak tidak mnehabiskan makananya. 4. DS: Klien mengatakan punggung dan tungkainya lecet dan menjadi kemerahan. DO: Kulit punggung klien kemerahan/lecet Tungkai kemerahan Turgor buruk. Resiko kerusakan integritas kulit. Kurangnya suplai oksigen

Diagnosa keperawatan cidera kepala 1. 2. 3. 4. 5. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d Peningkatan sekret Gangguan perfusi jaringan serebral b/d peningkatan tekanan intrakranial Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d Perubahan kemampuan mencerna makanan Resiko kerusakan integritas kulit b/d Kurangnya suplai oksigen Nyeri

6. 7. 8.

Hipotermi/ hipertermi Gangguan persepsi snsori Gangguan komunikasi verbal

Intervensi Keperawatan cidera kepala. Diagnosa Keperawatan Perubahan perfusi jaringan serebral b/d peningkatan tekanan intrakranial Tujuan dan Kiteria Hasil Tujuan : setelah di lakukan tindakan perawatan selama 24 jam pasien dapat memperlihatkan perfusi jaringan serebral secara adekuat. Kriteria hasil : Tekanan intrakranial 0-15 mmHg Tekanan perfusi serebral >50 mmHg Pertahankan status neurologi. Manajemen asam basa 4. 3. Intervensi Monitor asam basa 2. 1. Aktivitas Monitor TTV setiap 15 menit. Monitor gas darah arteri untuk ketidak normalan asam basa dan menurunnya satu rasi oksigen. Pertahankan aliran darah balik dari otak dengan meninggikan bagian atas tempat tidur dan mempertahankan sikap kepala dan leher. Monitor pemasukan dan pengeluaran, elekrolit, berat jenis urin sebagaimana instruksi untuk menetapkan kemungkinan adanya ketidak seimbangan cairan yang mana dapat menyebabkan edema serabral. 5. Batasi pemberian caiaran (biasanya 1400cc/24 jam) untuk mencegah edema. 6. Berikan seroid sebagaimana instruksi untuk mencegah edema serebral. 7. Kaloborasi dengan dokter untuk pemberian obat. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d Tujuan: Setelah di lakukan tindakan Manajemen jalan nafas 1. Buka jalan nafas,gunakan teknik chin lift atau

Peningkatan sekret

perawatan selama 24 jam klien menunjukkan peningkatan pernapasan yang adekuat. Kiteria Hasil: Pasien dapat dipertahanakan pola nafas efektif. Bebas sianosis. Dengan GDA dan tanda-tanda vital dalam batas normal. Bunyi nafas jelas saat dilakukan auskultasi. Tidak terdapat tanda distress pernafasan. 5. 4. 3. 2.

thrust(dagu diangkat atau rahang ditinggikan), sesuai dengan kebutuhan. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi. Identifikasi kebutuhan pasien akan insersi jalan nafas aktual/potensial. Masukan jalan nafas melalui mulut,sesuai dengan kebutuhan. Lakukan fisioterapi dada,sesuai dengan kebutuhan. 6. Bersikan sekret dengan menganjurkan batuk/ dengan menggunakan penghisapan. 7. Dukung untuk bernafas pelan,dalam,berbalik dan batuk. 8. Instruksikan bagaiman batuk efektif. 9. Auskultasi bunyi nafas,tandai area penurunan/hilangnya ventilasi daan adanya bunyi tambahan. 10. Berikan udara yang dilembabkan atau oksigen,sesuai dengan kebutuhan. Terapi oksigen 11. Bersihkan sekresi mulut,hidung dan trakea 12. Batasi merokok 13. Jaga kepatenan jalan nafas 14. Sediakan peralatan oksigen, system humidifikasi. 15. Pantau aliran oksigen. 16. Monitor aliran oksigen dalam liter.

Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d Perubahan kemampuan mencerna makanan

Tujuan : setelah melakukan tindakan , klien dapat makan sesuai aturan sehingga nutrisi tubuh terpenuhi

Manajemen nutrisi

1.

Anjurkan pasien makan sedikt tapi sering.

2.

Sajikan makanan dalam keadaan hangat.

Monitor nutrisi KH : mengontol berat badan , intake nutrisi , asupan makanan dan cairan. Monitor TTV Penambahan berat badan Monitor nutrisi Terapi menelan

3.

Pantau kulit kering, mengelupas dengan depigmentasi.

4. 5.

Pantau mual dan muntah. Pantau pilihan makanan dan aneka pilihan.

6.

Pantau pucat, kemerahan, konjungtiva kering.

7. Manajemen barat badan

Bantu dalam peningkatan rencana penyeimbangan yang baik antara makanan dengan tingkat pengeluaran energi.

8.

Tingkatkan bersama pasien metode untuk menjaga catatan harian pemasukan/intake.

Terapi nutrisi

9.

Kolaborasi dalam pemberian suplemen nutrisi.

Resiko kerusakan integritas kulit b/d Kurangnya suplai oksigen

Tujuan: Setelah melakukan tindakan,Klien akn terbebas dari infeksi,

Manajemen

1.

Timbang BB tiap hari Monitor ketidak abnormalan elekrolit serum,yang terpakai

cairan/elektrolit 2.

kerusakan sekunder. KH: a. Integritas jaringan: membran kulit dan mukosa. b. Penyembuhan luka :tujuan primer c. Penyembuhan luka : tujuan s 5. 6. . 7. 4. 3.

Monitor manifestasi dari ketidakseimbangan elektrolit. Pertahankan akses IV secara paten. Berikan cairan secara tepat. Pertahankan catatan intake dan output yang akurat. Pertahankan jalan keluar intravena yang berisi elekrolit dalam aliran rata yang konstan,secara tepat.