LAPORAN KASUS COMUDA BANGSAL NON INFEKSI

Diajukan guna memenuhi tugas Comuda Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Disusun Oleh :

Hilda Fauzia A Ignatius Erik DW Inayati Raisania Indri Maharani Inne Pratiwi Farissa Inneke Elysia L Irwan Nuryadin

G2A008093 G2A008094 G2A008095 G2A008096 G2A008097 G2A008099 G2A008100

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO SEMARANG 2012

NO 1.

MASALAH AKTIF Acute Lymphoblastic Leukemia

TGL 2 Oktober 2012

PROBLEM PASIF Ada 3 balita dalam 1 rumah Sosial ekonomi kurang

TGL 2 Oktober 2012 2 Oktober 2012 2 Oktober 2012

2.

3.

Pendidikan ibu rendah

4. 5.

IDENTITAS : Nama penderita Umur/tgl. Lahir Jenis kelamin Pendidikan Alamat Orang tua Nama ayah Umur Pendidikan Agama Pekerjaan Alamat : Tn. D : 41 tahun : Lulus SD : Islam : buruh : Desa Semut, Pekalongan : An. DA : 4 tahun 6 bulan : Perempuan : TK kecil : Desa Semut, Pekalongan

Nama ibu Umur Pendidikan Pekerjaan Alamat M.R.S. No. CM

: Ny. SR : 32 tahun : Lulus SD : Ibu rumah tangga : Desa Semut, Pekalongan : 28 September 2012 : 7064025

DATA DASAR Anamnesis tanggal : 2 Oktober 2012 / alloanamnesis dengan ibu penderita dan data CM Keluhan utama : Demam ngelemeng dan pucat

Riwayat penyakit sekarang : Pasien rujukan dari RS Keraton Pekalongan dengan suspek ALL. 10 hari yang lalu anak demam nglemeng terus menerus, badan pucat, lemas, nyeri tulang, batuk (-), pilek (-), sakit menelan (-), muntah (-) bintik-bintik di badan (+),

kembung (+), diare (-), BAK seperti biasa, BAB hitam (-). Anak dibawa periksa ke bidan dan diberi obat cacing, karena ibu tidak yakin maka ibu membawa anak periksa ke dokter umum. Dokter menyarankan untuk dibawa ke rumah sakit. Di RS Keraton diperiksa darah dan didapatkan Hb 3 mg/dL disarankan untuk opname dan ditransfusi darah merah hingga 1,5 kantong. Pada pemeriksaan darah selanjutnya, dicurigai adanya keganasan darah dan dirujuk ke RSUP Dr Kariadi untuk penegakan diagnosis.

Riwayat penyakit yang lalu Umur Morbili : pernah (ibu penderita lupa) Pertusis Varisela Difteri Malaria Tetanus Angina Pnemoni Bronkhitis : tidak pernah : tidak pernah : tidak pernah : tidak pernah : tidak pernah : tidak pernah : tidak pernah : tidak pernah Disentri Basiler Disentri Amoeba Tifus Abdominalais Cacingan Operasi Gegar otak Patah tulang Reaksi obat Trauma kepala : tidak pernah : tidak pernah : tidak pernah : tidak pernah : tidak pernah : tidak pernah : tidak pernah : tidak pernah : tidak pernah Diare Umur : 1 tahun

Demam berdarah dengue : tidak pernah

1. Riwayat keluarga : Keluarga yang menderita kelainan darah (+) Anggota keluarga dengan riwayat sering pucat dan nyeri tulang disangkal (-).

Riwayat keluarga dan pohon keluarga:

Riwayat saudara kandung Anak ke 1 Kehamilan dan kelahiran Tanggal lahir Umur 4 tahun 6 bulan

Perempuan, aterm, lahir spontan di RS 9 Maret 2008 oleh dokter, BB lahir 3000gram, PB lupa

Laki-laki, aterm, lahir spontan di RS oleh Februari 2009 dokter, BB lahir 2900gram, PB lupa

3 tahun 7 bulan

Perempuan, aterm, lahir spontan di RS Februari 2011 oleh dokter, BB lahir 3000gram, PB lupa

1 tahun 7 bulan

2. Riwayat sosial ekonomi : Ayah bekerja sebagai buruh, ibu tidak bekerja. Tanggungan anak 3 orang Rumah tidak berdekatan dengan industri/pabrik Biaya rumah sakit menggunakan Jamkesmas Kesan: sosial ekonomi kurang.

DATA KHUSUS 3. Riwayat Perinatal :

Prenatal

: Ibu periksa kehamilan di bidan secara rutin, selama hamil ibu diberi vitamin A dan tablet penambah darah oleh bidan

Natal

: Ibu melahirkan di rumah sakit, usia kehamilan 9 bulan, partus spontan, berat badan lahir 3000 gram

Post Natal : Ibu periksa nifas di bidan, tidak mengalami perdarahan setelah melahirkan.

4. Riwayat makan dan minum: ASI eksklusif diberikan sejak lahir sampai umur 2 tahun. Usia 6-9 bulan bubur nasi 2x mangkok kecil, susu 4-5 x 60 cc. Susu sapi/buatan Buah/sayur Makanan padat : susu formula diberikan mulai usia 2 tahun : diberikan mulai usia 1tahun : diberikan mulai usia 6 bulan diberikan bubur nasi Mulai 1 tahun sampai sekarang diberikan nasi sebanyak 3x sehari, 1 piring kecil habis Kesan : kualitas dan kuantitas asupan makanan dan minuman cukup

5. Riwayat Imunisasi Dasar dan ulangan : Berapa kali 1. BCG 2. Difteri 3. Tetanus 4. Pertusis 5. Polio 6. Campak 7. Parotitis 8. Rubella 9. Hepatitis B 10. Tifus abdominalis 1 kali 3 kali 3 kali 3 kali 4 kali 1 kali tidak pernah tidak pernah 4 kali tidak pernah Umur 1 bulan 2,3,4 bulan 2,3,4 bulan 2,3,4 bulan 0,2,3,4 bulan 9 bulan 0,2,3,4 bulan -

11. Himofilus influenza type B 12. Cacar air

tidak pernah tidak pernah

Kesan : imunisasi dasar lengkap sesuai umur

6. Riwayat perkembangan dan pertumbuhan anak Senyum, miring, tengkurap, duduk, gigi keluar, merangkak, berdiri, 2 bln , 3 bln , 4 bln , 6 bln , 6 bln , 8 bulan , 9 bln, berjalan 12 bulan

Pertumbuhan : BB bulan lalu 12 kg, BB sekarang 12 kg Kesan : perkembangan sesuai umur, pertumbuhan flat growth

7. Riwayat Keluarga Berencana orang tua Ibu memakai kontrasepsi suntik 3 bulan

PEMERIKSAAN FISIK Tanggal Kesan Umum : 2 Oktober 2012 : sadar (kompos mentis), ill appearance, pucat (-), perdarahan spontan

(-), lebam tanpa sebab yang jelas (-)

TANDA VITAL Umur = 4,5 tahun Suhu = 40,1 C Jenis kelamin = P Frek. nadi BB = 12 kg PB= 99 cm

= 104 x/menit

Frek. Pernapasan = 24 x/menit

KEADAAN TUBUH Anemi Sianotik Ikterik Turgor Tonus Rambut Kulit Edema : (+) : (-) : (-) : kembali cepat : normotonus : hitam : ikterik (-), sianotik (-), eritema (-) : (-)

Serebral Dispnu

: kejang (-) : (-)

KEPALA Ubun-ubun besar : menutup Mata : konjungtiva palpebra anemis (+) ikterik(-), perdarahan subkonjungtiva (-) Telinga Hidung Leher Bibir Mukosa Mulut Lidah Tenggorok Gigi-geligi : discharge (-) : nafas cuping (-), epistaksis (-) : pembesaran nnll. (-) : sianosis (-) : sianosis (-) : gusi berdarah (-) : kotor (-), tremor (-) : faring hiperemis (-) : karies (-)

TORAKS Paru-paru Inspeksi : simetris, statis,dinamis, retraksi (-) Palpasi : stem fremitus kanan = kiri Perkusi : sonor seluruh lapangan paru Auskultasi : Depan : suara dasar vesikuler, suara tambahan (-)

Belakang : Jantung Batas kiri : Spatium intercostal IV 2 cm dari linea mid clavicula V sinistra Batas kanan : Spatium intercostal IV linea parasternal dextra Batas atas : Spatium intercostal II Bunyi jantung : Bunyi jantung I-II normal, bising (-), gallop (-) Frekuensi jantung : 120x/menit

Irama : reguler Aktivitas : normal Thrill ( sistolik/diastolik ) : (-)

ABDOMEN Datar, supel, bising usus (+) normal Hati : tidak teraba Limpa : tidak teraba

KELENJAR GETAH BENING pembesaran nnll (-)

ALAT KELAMIN Perempuan, tidak diperiksa

ANGGOTA GERAK Superior Pucat Sianosis Akral dingin Capillary refill -/-/-/<2/ <2 Inferior -/-/-/<2/<2

REFLEKS Fisiologis : normal Patologis : (-)

LAIN-LAIN Pemerikasaan Laboratorium DARAH (1 Oktober 2012) Hb Eritrosit : 9,71 gr% : 3,71 juta juta/mmk

Hematokrit Lekosit Trombosit MCV MCH MCHC Kesan

: 29,5 % : 11,38 ribu/mmk : 36,3 ribu/mmk : 79,41 fL : 26,16 pg : 32,94 gr/dl : Anemi normokrom normositik, trombositopeni

Pemeriksaan Antropometri Perempuan, 4 tahun 6 bulan, BB = 12 Kg, TB : 99 cm Z score : WAZ : -2,69 SD HAZ : -1,81 SD WHZ : -2,38 SD Kesan : gizi kurang, perawakan normal

INITIAL PLAN Assessment : (Diagnosis Kerja) Acute Lymphoblastic Leukemia ( ALL ) Dx : Evaluasi keadaan umum dan tanda vital Gambaran darah tepi, diff count Preparat darah tepi Bone marrow puncture Rx : Infus 2A N Mtx 12mg Prednison 3-2-2 Paracetamol 1cth (t > 38,5 C) Vitamin C 3x1 tab Vitamin B kompleks 3x1 tab Transfusi PRC 120cc Diet : 3x nasi, 3x 200 cc susu

Mx : keadaan umum, tanda vital, komplikasi pengobatan dan penyakit

Ex : - memberitahu ibu penderita agar menjaga asupan nutrisi anak tetap cukup kualitas dan kuantitasnya memotivasi ibu penderita untuk terus melanjutkan kontrol memberitahu ibu tentang prognosis penyakit anaknya memberitahu ibu untuk menjaga anaknya agar tidak terjadi infeksi sekunder