BAB 2 LAPORAN KASUS

2.1 IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis kelamin Pekerjaan Alamat Suku bangsa Agama Status perkawinan Tanggal MRS : Sdr. E : 18 thn : Laki-laki : Pelajar : Sekaran, Lamongan : Jawa : Islam : Belum menikah : 24 Januari 2013

Tanggal pemeriksaan : 24 Januari 2013 Tanggal KRS Bangsal / ruang : 26 Januari 2013 : Marwah 5.1

2.2 ANAMNESIS Keluhan utama RPS : Sesak napas : Pasien bernama Sdr. E, usia 18 tahun, datang ke UGD

RSML pada hari Jumat tanggal 24 Januari 2013 dengan keluhan sesak. Sesak sejak 1 hari SMRS. Pasien mengaku sesak setelah berenang. Sesak terus menerus dan tidak membaik dalam kondisi apapun. 3 bulan SMRS, pasien MRS dengan

keluhan yang sama, dan di diagnosis sebagai penyakit jantung. Saat lahir, orang tua pasien mengaku anaknya berwarna biru, dan pada usia 3 bulan, pasien dibawa ke dokter karena biru nya dan sesak. Dan dokter mengatakan, pasien mengalami penyakit jantung bawaan. RPD Trauma (-) RPK Trauma (-) : HT (-), DM (-), Penyakit jantung bawaan (-), Batuk lama (-), : HT (-), DM (-), Penyakit jantung bawaan (+), Batuk lama (-),

2.3 PEMERIKSAAN FISIK Kesadaran Keadaan umum Tinggi badan Berat badan Tanda vital : 456 CM : Tampak sesak : 170 cm : 59 kg :

Tekanan darah : 144/68 mmHg Nadi Suhu Pernapasan Kepala / leher : 84 x/mnt : 36,5 : 40 x/mnt

Trakea lurus di tengah, tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid maupun kelenjar getah bening submandibula & servical dextra et sinistra, tekanan vena jugularis tidak meningkat Mata Palpebra superior et inferior, dextra et sinistra tidak tampak oedem, konjungtiva anemis (-/-), sklera tidak ikterik, pupil bulat isokor 3 mm. Reflex cahaya langsung (+/+), reflex cahaya tidak langsung (+/+) Telinga Normotia, tidak ada nyeri tekan tragus, tidak ada nyeri tarik aurikel, liang telinga dextra et sinistra lapang, tidak ada serumen, tidak ada sekret Hidung Bentuk normal, tidak ada sekret, tidak ada deviasi septum Mulut Perioral tidak sianosis, bibir warna merah muda & tidak kering, gigi geligi berwarna putih kekuningan, lidah bersih, tepi tidak hiperemis, uvula di tengah, tonsil T1-T1 tidak hiperemis, mukosa dinding faring tidak hiperemis Thorax Paru-paru Depan Inspeksi Kiri Kanan Palpasi Kiri Kanan Perkusi Kiri Kanan Auskultasi Kiri Simetris Simetris Fremitus sama Fremitus sama Sonor Sonor Suara napas ves, Ronki -/Wheezing -/Belakang Simetris Simetris Fremitus sama Fremitus sama Sonor Sonor Suara napas ves Ronki -/Wheezing -/-

Kanan

Suara napas ves Ronki -/Wheezing -/-

Suara napas ves Ronki -/Wheezing -/-

Jantung Inspeksi : Tampak pulsasi ictus cordis pada ICS V midclavicula sinistra, tidak ada pulsus epigastrium Palpasi : Ictus cordis teraba dan kuat angkat pada medial linea midclavicularis, thrill + Perkusi : Batas atas : Sela iga II linea parasternalis kiri

Batas pinggang jantung: ICS III line parasternalis kiri Batas kiri : ICS Vlinea parasternalis kanan

Batas kanan : Sela iga V medial linea midclavicularis kanan Auskultasi : BJ I dab BJ II tertutupi oleh bising kontinyu dengan derajat 3/6, di ICS II-III LPS sinistra menjalar ke punggung. Thrill +, Gallop -

Abdomen Inspeksi (-) Palpasi Dinding perut Hati Limpa Ginjal Lain-lain Perkusi Auskultasi

: distended, cembung, spider nevi (-), kaput medusa : Supel, nyeri tekan (+) nyeri lepas (-) : Tidak teraba membesar : Tidak teraba membesar : Tidak teraba, ballotment (-) : Tidak ada : Timpani, undulasi (-), shifting dullness (-) : Bising usus (+) meningkat

Lengan Kanan Otot : Tonus : Massa : Normal baik tidak ada Kiri Normal baik tidak ada

Sendi Gerakan Kekuatan Lain-lain

: : : :

Ke segala arah Ke segala arah +5 -

Ke segala arah Ke segala arah +5 -

Tungkai dan kaki Kanan Luka Varises Otot (tonus dan massa) Sendi Gerakan Kekuatan Edema Lain-lain : : : : : : : : ada Tidak ada Normal Ke segala arah Ke segala arah +5 Gatal Kiri Tidak ada Tidak ada Normal Ke segala arah Ke segala arah +5 Gatal

Pemeriksaan Laboratorium Diffcount Hct Hb LED Leukosit Trombosit : 0/0/50/42/8 : 43,0 : 14,5 : 10/25 : 8.100 : 175.000

SGOT/SGPT : 42/25 Clorida serum : 106 Kalium serum : 3,9 Natrium serum: 136 GDA : 87

CK CK-MB

: 451 : 40

Assesment : Acyanotic heart disease ec PDA Timeline SOAP SOAP Kamis,24 Januari 2013 Assessment Acyanotic heart disease ec PDA dd ASD Keluhan Subjektif & Objektif KU: sesak, lemas, nyeri dada Terapi yang diberikan O2 nasal 3 lpm

GCS 456; TD 106/67mmHg; N Ivfd Asering 1000cc/day 113x/mnt; RR 30x/mnt; T 35,5

Spironolacton 3x50 mg Inj. Antrain 3x1 Inj. Rantin 2x1 Triatex 1x2,5 mg Jumat, 25 Januari 2013 Acyanotic heart disease ec PDA dd ASD KU: cukup, badan lemas, sesak O2 nasal 3 lpm menurun, nyeri dada menurun Ivfd Asering 1000cc/day TD 112/72mmHg; N 90x/mnt; Inj. Antrain 3x1 RR 22x/mnt; T 35,8 Inj. Rantin 2x1 Sabtu, 26 Januari 2013 Acyanotic heart disease ec PDA dd ASD KU: sesak menurun, nyeri dada O2 nasal 3 lpm menurun Ivfd Asering 1000cc/day TD 120/70 mmHg; N 83x/mnt ; Inj. Antrain 3x1 RR 24x/mnt; T 36,3 Inj. Rantin 2x1