LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. A DENGAN CKR DIRUANG A1 BEDAH SYARAF RS.

Dr KARIADI SEMARANG

Disusun oleh : Kunnika Mujhana NIM 1.1.20277

POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG PROGRAM STUDI KEPERAWATAN SEMARANG 2004

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. A DENGAN CKR DI RUANG A1 BEDAH SYARAF RS Dr. KARIADI SEMARANG

PENGKAJIAN Tanggal masuk Jam Ruang No. Reg. : 15 September 2004 : 01. 49 WIB : B1 Syaraf : 744998 Praktikan NIM : Kunnika Mujhana : 1.1.20277

Identitas Nama pasien Umur Jenis kelamin Suku/ bangsa Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat MRS Tgl pengkajian : Tn. A : 22 tahun : Laki- laki : Jawa/ Indonesia : Islam : SLTA :: Krajan Mangun Jiwan RT 2 RW 9 Demak : 15 September 2004, Jam 01.49 WIB, diantar keluarga. : 16 September 2004, Jam 05.00 WIB

Penanggung jawab : Nama Umur Suku/ bangsa Agama Pendidikan Pekerjaan : Tn. S : 55 tahun : Jawa/ Indonesia : Islam : SD : Wiraswasta

Hubungan dg pasien : Ayah

1.1 Riwayat keperawatan

1.1.1

Riwayat Perawatan sekarang 30 menit yang lalu sebelum masuk rumah sakit penderita mengendarai sepeda motor dengan kecepatan sedang 60 Km/ Jam, tiba- tiba dari arah samping kanan, penderita di tabrak sepeda motor lain. Penderita terjatuh, dagu terkena setang sepeda motor. Penderita tidak mual, tidak muntah, yang dirasakan nyeri kepala namun tidak pingsan. Saat kecelakaan penderita memakai helm standart dan tidak terlepas saat jatuh.

1.1.2

Riwayat keperawatan yang lalu Pasien tidak pernah terjatuh dari sepeda motor dan tidak pernah merasakan sakit seperti yang dialami saat ini.

1.1.3

Riwayat kesehatan keluarga Keluarga tidak ada yang pernah menderita sakit yang dialami pasien saat ini dan keluarga serta pasien tidak mempunyai riwayat penyakit jantung, DM maupun hipertensi GENOGRAM

Keterangan : Laki- laki Perempuan

Pasien Tinggal serumah

Meninggal

POLA FUNGSIONAL GORDON 1. Pola manajemen kesehatan

Pasien mengatakan jika ada keluarga yang sakit maka segera dibawa tempat pelayanan kesehatan terdekat baik itu poliklinik maupun dokter. Saat pasien sakit, keluaraga meminta kepada pihak RS daerah demak untuk dirujuk ke RS. Dr. Kariadi Semarang. 2. Pola nutrisi Sebelum sakit pasien makan dengan porsi sedang 3 x sehari ditambah makanan ringan serta minum 4 gelas/ hari. Namun saat sakit pasien sering muntah saat setelah makan dan minum, yang diiringi dengan serangan vertigo. Tapi bila vertigo tidak muncul pasien tidak muntah. 3. Pola eliminasi Sebelum sakit pasien BAB 1x / hari dan BAK 4 x / hari tanpa dibantu orang lain, saat sakit pasien mengalami kesulitan dalam BAB dan BAK karena saat berjalan pasien merasakan pusing berputar- putar sehingga BAB dan BAK pasien dibantu oleh keluarga dengan frekuensi BAB 1x / hari dan BAK 4 x / hari. 4. Pola aktivitas Saat sebelum sakit pasien beraktivitas seperti biasa yaitu bekerja, memasak dan melakukan kegiatan yang lain sesuai dengan rutinitasnya. Diwaktu sakit seperti saat ini pasien tidak mampu melakukan kegiatan yang biasa ia kerjakan sebelum sakit. 5. Pola motorik dan kognitif Pasien setiap harinya bekerja di kantor kecamatan dan mempunyai tanggung jawab untuk merawat ke dua anaknya yang baru duduk di bangku SLTP. Saat sakit pasien semua kegiatan tersebut tidak dapat dilakukan karena kondisinya saat ini tidak memungkinkan sehingga pasien merasa ingin sekali cepat sembuh agar dapat melakukan semua yang penah ia lakukan. 6. Pola tidur dan istirahat Sebelum sakit pasien tidak ada keluhan dengan kebiasaan tidurnya yaitu 6- 8 jam/ hari. Ketika sakit pasien mengeluh kesulitan untuk tidur karena merasakan lehernya kaku dan sakit serta sering terbangun. 7. Pola persepsi diri dan konsep diri

Pasien bingung dengan keadaannya saat ini namun setelah tahu tentang penyakitnya ia merasa bahwa dirinya akan sembuh setelah menjalani perawatan di rumah sakit. 8. Pola hubungan sosial Hubungan pasien di rumah tangga baik terbukti selama sakit ia selalu ditunggui oleh suaminya. Dengan tetangga serta kierabat keluarga yang lainpun baik. 9. Pola seksualitas dan reproduksi Sebelum sakit pasien masih melakukan hubungan seksual tanpa hambatan dan pasien mengikuti program KB suntik tiap 3 bulan. Namun setelah sakit pasien merasakan ada hambatan dalam berhubungan karena penyakitnya. 10. Pola mengatasi permasalahan hidup Pasien selalu memusyawarahkan dengan keluarga bila ada masalah, termasuk dengan penyakit yang dialami saat ini. 11. Pola nilai dan kepercayaan/ agama Sebelum sakit pasien masih menjalankan ibadah rutin sebagai seorang muslim namun selama sakit pasien tidak menjalankan sholat tetapi terus berdoa untuk kesembuhannya. 1.2 Pemeriksaan fisik Kesadaran Nadi Pernafasan Suhu tubuh Kulit : Turgor elastis, warna kulit kuning langsat, tidak ada hiperpigmentasi dan bersih. Kepala : Bentuk kepala mesosephal, bersih, tidak berbau, tidak ada lesi, rambut hitam lurus. Mata : : GCS = 4 5 6 : 68x/ menit : 20x/ menit : 370 C

Isokor, reflek pupil simetris, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikteric, tidak ptosis, koordinasi gerak mata simetris dan mampu mengikuti pergerakan benda secara terbatas. Hidung : Simetris, bersih, tidak ada polip hidung, cuping hidung tidak ada. Telinga : Simetris, bersih, tidak ada tanda peradangan ditelinga/ mastoid. Cerumen tidak ada, reflek suara baik dan tidak berdengung. Mulut : Bibir tidak cyanosis, mukosa mulut lembab, tremor tidak ditemukan, tonsil tidak membesar, tidak ada stomatitis dan gigi masih genap. Leher : Tidak terdapat pembesaran kelenjar thiroid, tidak ditemukan distensi vena jugularis. Otot leher tegang. Dada :

Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

Perut :

: Bentuk simetris, pergerakan dada sewaktu bernafas simetris. : tactil fremitus normal, ictus cordis ada di IC IV-V sinistra.. : terdengar suara tympani. : terdengar bunyi jantung I- II.

Bentuk perut simetris, tidak ditemukan adanya massa, tidak ditemukan distensi abdominal dan tidak ada pembesaran hepar dan bising usus normal.

Ekstrimitas : Tidak ditemukan lesi pada ektrimitas atas maupun bawah dan tidak ada oedem. 1.3 Pemeriksaan diagnostik Tanggal 19 Agustus 2004 EEG Tanggal 1 Agustus 2004 Dopler Tanggal 26 Agustus 2004 Pemeriksaan laboratorium Kimia klinik

Gula darah puasa : 77,0 mg/ dl

Hematologi

Hemoglobin Hematokrit Erytrosit Lekosit

1 jam 2 jam Elektrolit

: 12,00 gr/ % : 36,1 gr/ % : 3, 92 juta/ mmk : 7,06 ribu/ mmk

LED (laju endap darah)

: 35,0 mmol : 71 mmol

Natrium kalium Magnesium

Program terapi : Neurocet Metyl cobalt Mefenamic acid Merislon

: 139 mmol/ l : 2,32 mmol/ l : 0,77 mmol/ l

4 x 3 gr 2 x 500 gr 3 x 500 gr 3 x 1 tab

LEMBAR PENGESAHAN Laporan kasus tentang vertigo pada Ny. S telah disyahkan oleh pembimbing klinik / CI ruang B1 Syaraf RSUP Dr. Kariadi Semarang pada : Hari, tanggal :

Mengetahui, Pembimbing klinik/ CI Mahasiswa

Susmiati Bsc NIP.

Kunnika Mujhana NIM. 1.1.20277

DAFTAR MASALAH NO 1. TGL/ JAM 30-8-2004 15.00 WIB DATA FOKUS DS : pasien mengatakan masih terasa berputar bila bangun tidur. DO : pasien selalu berpegangan pada tempat tidur dan tampak bergoyang tubuhnya. Resiko cidera Keseimbangan terganggu ETIOLOGI MASALAH Terjadi gangguan Resiko terjadi cidera pada vestibularis b/ d keseimbangan terganggu TTD

2.

30-8-2004 17.00 WIB

DS : pasien mengatakan pegal dan kaku pada daerah leher sehingga sulit tidur. Saat menoleh pada salah satu sisi masih terasa pusing. DO : pasien tampak kesulitan untuk menggerakkan lehernya, pasien sering terbangun.

Terbatasnya pergerakan leher Otot leher tertekan dan kaku Tidak nyaman dalam istirahat

Gangguan pola tidur dan istirahat b/d tertekannya otot leher

3.

31-8-2004 10.00 WIB

DS : pasien sering bertanya tentang bagaimana perkembangan penyakitnya. DO : pasien terus menyakan hal yang sama, wajah gelisah.

Kurang informasi Cemas b/ d tentang kurangnya informasi penyakitnya tentang penyakit yang derita. Cemas